Planificación y abordaje quirúrgico

Se planifica el abordaje quirúrgico y la posición del paciente durante la cirugía utilizando los datos de imagen disponibles (TC, RM, o angiografia).

Como se ha citado previamente, para el registro se deben medir las coordenadas del espacio físico en las cuales está inmerso el objeto. Para ello se requieren unas marcas, bien referencias anatómicas del paciente, o bien marcas externas, como los fiduciales. Clásicamente se han utilizado de tres a cinco fiduciales pegados a la cabeza del paciente [31,51,60,115,191].

Figura 24: Visión a través del microscopio. Las

estructuras dibujadas en la programación se

superponen al campo operatorio

Parece ser que más de cinco fiduciales no incrementa la precisión, pero generalmente se colocan varios adicionales de modo que, en caso que caiga alguno, poder utilizar siempre cinco, o como mínimo cuatro [51,60,166]. Se dibuja el contorno del fiducial con un rotulador indeleble, porque si alguno se desprende se podrá colocar en su localización previa. Actualmente están disponibles en el mercado sistemas de escáner facial, que realizan un reconocimiento facial en relación a las imágenes radiológicas adquiridas (Z- Touch®, BrainLab) (figura 25). El Z-touch® es un láser especial de clase 1, que no requiere medidas especiales de seguridad, como la protección ocular [29]. Consiste en un haz láser visible para una adquisición selectiva de las zonas anatómicas óptimas sobre la piel del paciente [29]. Adquiere puntos láser tridimensionales proyectados directamente en un sistema de coordenadas del paciente y efectúa la correlación de la información de los puntos con la información anatómica [29]. Este registro sin marcas elimina la distorsión provocada por el desplazamiento cutáneo [29].

Figura 25: A la izquierda colocación de un fiducial adhesivo. A la derecha sistema de escáner facial Z- touch® (BrainLab)

Para evitar movimientos de los fiduciales pegados al cráneo, la exploración radiológica se realiza lo más próxima en el tiempo al procedimiento quirúrgico. Lo ideal es realizarla justo antes de la operación. Se realiza un TC con cortes de 2 a 3mm [1,51,166]. Si es necesario se realiza la exploración radiológica postinyección de contraste. Los datos se archivan en un disco óptico, o vía ethernet, se envían directamente a la estación de trabajo. Es necesario seguir siempre un protocolo de compatibilización de las imágenes radiológicas con el sistema de neuronavegación y con el sistema de registro que se utilice [43].

Es importante optimizar las exploraciones radiológicas realizadas al paciente, y no olvidar, en el caso del TC, que lo exponemos a una dosis de radiación no desdeñable [4]. La opacificación del cristalino puede ocurrir con dosis de 0,5 a 2 Gy, y un TC de rutina tiene una dosis de 5 mGy comparado con los 64 mGy de un TC coronal de cortes finos [121]. Por ello, siempre que sea posible, hay que mantener la línea órbito meatal para reducir al máximo la irradiación del cristalino [191].

Tras la exploración radiológica, el paciente es transportado al quirófano. Durante la inducción anestésica, los datos se transfieren a la estación de planificación. Este procedimiento, cuando la transmisión de imágenes es vía ethernet, es inmediato. La imágenes de TC o RM, visualizadas en la pantalla del ordenador, nos permiten dibujar y colorear la

lesión y estructuras elocuentes o vasculares de importancia. Después, se pueden realizar reconstrucciones en formato triplanar (coronal, axial y sagital), así como en tres dimensiones (3D), y de este modo optimizar la planificación del abordaje quirúrgico (figura 26). Así mismo, podemos definir el punto de entrada, el punto diana, y la trayectoria entre ambos, visualizando de manera inmediata si se interpone alguna de las estructuras de importancia que hemos dibujado previamente. Este procedimiento toma una media de 10-20 minutos [51,126,191]. Si es necesario, los exámenes radiológicos realizados previamente, pueden ser transferidos a la estación de planificación y de este modo, superponer o combinar las imágenes.

Figura 26: Reconstrucción tridimensional.

A la izquierda se muestra el reconocimiento de los fiduciales sobre la imagen tridimensional de la superficie craneal. En la otras dos imágenes se ha dibujado el tumor, el cual lo identificamos por transparencia o bien al realizar un corte sobre la imagen volumétrica

La función de definición del punto de entrada deriva de la cirugía estereotáxica clásica, en la cual dos puntos definen un abordaje. Esta función se puede utilizar con otros propósitos como el permitir que nos proporcione de manera contínua la dirección y distancia a estructuras de riesgo. Sin embargo, a diferencia de la cirugía estereotáxica, el punto de entrada se debe colocar dentro del cráneo de manera que nos pueda indicar el “pasillo” quirúrgico [12].

Una vez en el quirófano, se realiza la calibración de puntero, tocando con la punta el centro del cono de la estrella adaptada al Mayfield, y la calibración de las cámaras moviendo enfrente de ellas el puntero (figura 27). Se coloca al paciente en posición quirúrgica, con la cabeza fijada cuidadosamente al cabezal de Mayfield para evitar desplazamientos del cuero cabelludo. Los marcadores esféricos se retiran con sumo cuidado, permaneciendo pegados a cuero cabelludo los soportes plásticos, y son reemplazados por los marcadores cónicos. Se fija al cabezal de Mayfield el adaptador en forma de estrella, generalmente a la izquierda del paciente [50]. Las cámaras de infrarrojos se suelen colocar también a la izquierda del cirujano para no obstruir la visión, incluso cuando se coloque el microscopio [50]. El registro de los marcadores se puede realizar tanto en condiciones estériles, como no estériles.