El plazo dentro del cual se tomará una decisión sobre una apelación depende del tipo de reclamación por el cual se presentó una apelación.
Apelaciones aceleradas para reclamaciones de atención urgente
Si su reclamación incluye atención urgente para servicios de salud (beneficios médicos, hospitalarios, de salud mental y de abuso de sustancias) o beneficios de servicios de salud auxiliares (beneficios de farmacia o dentales), puede presentar una apelación acelerada si su proveedor cree que se necesita una apelación inmediata debido a que un retraso en el tratamiento representaría una amenaza grave o inminente a su salud o capacidad para recuperar su función máxima, o bien, lo sometería a un dolor agudo que no podría controlarse de manera adecuada sin la atención o tratamiento al que se refiere la reclamación. Esta apelación puede presentarse por escrito o verbalmente. Puede tratar la determinación del revisor e intercambiar cualquier información necesaria por teléfono, por fax o por medio de cualquier otra forma rápida de intercambio. Recibirá una respuesta en un plazo de 72 horas.
Apelación de reclamaciones anteriores o simultáneas al servicio para servicios de atención médica (servicios médicos, hospitalarios, de salud mental y de abuso de sustancias) o servicios de salud auxiliares (beneficios de farmacia, dentales o de la vista)
Si presenta una apelación por una reclamación anterior al servicio (cuando todavía este no se recibe) o una atención simultánea al servicio (mientras se recibe el servicio) que no incluye atención urgente, se tomará una decisión y se le notificará en un plazo de 30 días. Se decidirá una apelación por el cese o reducción de un beneficio aprobado anteriormente lo antes posible, pero en todo caso antes del cese o reducción del beneficio.
Apelación de reclamaciones posteriores al servicio para servicios de atención médica (servicios médicos, hospitalarios, de salud mental y de abuso de sustancias) o servicios de salud auxiliares (beneficios de farmacia, dentales o de la vista)
Si presenta una apelación por una reclamación posterior al servicio, se tomará una decisión y se le notificará en un plazo de 60 días luego de recibida su apelación.
Solicitud de apelación acelerada
Puede solicitar que el proceso de apelación sea acelerado si (1) los plazos de este proceso ponen en grave riesgo su vida, salud o capacidad de recuperar su función máxima o si, según la opinión de su médico, ocasionarían que sufra un dolor agudo que no podría controlarse sin los servicios o medicamentos solicitados, o (2) su apelación implica la no autorización de una admisión o la continuación de la hospitalización de un paciente internado. El revisor médico de Empire o el especialista médico independiente de CVS Caremark, en colaboración con el médico que lo trata, decidirán si es necesaria una apelación acelerada. Cuando una apelación clínica es acelerada, Empire o CVS Caremark responderán con una decisión en forma oral dentro de las 72 horas y también le enviarán un aviso por escrito de la decisión.
Apelación de segunda instancia para reclamaciones que involu-
cran juicio médico o una rescisión retroactiva de cobertura
Reclamaciones de servicios de salud (médicos, hospitalarios, de salud mental y de abuso de sustancias) y reclamaciones de farmacia
Reclamaciones de servicios de salud. Si no está totalmente satisfecho con la decisión de
la apelación en primera instancia de Empire de una reclamación que involucró juicio médico o rescisión retroactiva de cobertura, puede solicitar que se envíe la apelación a una Organización de revisión independiente (“IRO”, por sus siglas en inglés) para ser revisada. La IRO está compuesta por personas que no trabajan para Empire ni para sus filiales o el Fondo. Una decisión de presentar una apelación a una IRO no afectará sus derechos a otros beneficios del Plan.
No hay cargo por este proceso de revisión independiente. El Plan acatará la decisión de la IRO. Para solicitar una derivación a una IRO, el motivo del rechazo se debe basar en el juicio médico o en la determinación de idoneidad clínica de Empire. Como se indicó anteriormente, "juicio médico" significa una determinación basada en, entre otros, los requisitos del Plan para necesidad médica, idoneidad, entorno
de atención médica, nivel de atención o efectividad de un beneficio cubierto o una determinación de si un tratamiento es experimental o investigativo. Las exclusiones o los límites administrativos, de cobertura de beneficios o elegibilidad no son elegibles para la revisión de la IRO.
Para solicitar una revisión, debe notificarle a Empire dentro de los 4 meses a partir de la fecha de la carta de rechazo de la apelación en primera instancia de Empire. Empire le enviará el archivo a la IRO. La IRO proporcionará un aviso por escrito de la decisión en un plazo de 45 días.
Cuando se solicite, y si un retraso podría perjudicar su afección médica, según lo determine el revisor médico de Empire, o si de su apelación depende una
hospitalización, la disponibilidad de atención, la continuación de una hospitalización o un artículo o servicio de atención médica para el cual recibió servicios de
emergencia, pero no ha recibido aún el alta del establecimiento, la revisión de la IRO se completará dentro de las 72 horas.
Reclamaciones de farmacia. Si no está completamente satisfecho con la revisión de la
apelación en primera instancia de CVS Caremark de una reclamación que involucró juicio médico, puede solicitar que se envíe la apelación a una IRO para ser revisada. La IRO está compuesta por personas que no trabajan para CVS Caremark ni para sus filiales. Una decisión de presentar una apelación a una IRO no afectará sus derechos a otros beneficios del Plan.
No hay cargo por este proceso de revisión independiente. CVS Caremark acatará la decisión de la IRO. Para solicitar una derivación a una IRO, el motivo del rechazo se debe basar en el juicio médico o en la determinación de idoneidad clínica de CVS Caremark. Como se indicó anteriormente, "juicio médico" significa una determinación basada en, entre otros, los requisitos del Plan para necesidad médica, idoneidad, entorno de atención médica, nivel de atención o efectividad de un beneficio cubierto o una determinación de si un tratamiento es experimental o investigativo. Las exclusiones o los límites administrativos, de cobertura de beneficios o elegibilidad no son elegibles para la revisión de la IRO.
Para solicitar una revisión, debe notificarle a CVS Caremark dentro un plazo de cuatro
meses a partir de la fecha de la carta de rechazo de la revisión de la apelación en
primera instancia de CVS Caremark. CVS Caremark le enviará el archivo a la IRO. La IRO proporcionará un aviso por escrito de la decisión en un plazo de 45 días.
Cuando se solicite, y si un retraso podría perjudicar su afección médica, según lo determine el especialista médico independiente de CVS Caremark, la revisión de la IRO se completará dentro de las 72 horas.