Hemos estudiado una población de pacientes con ERC y diabetes seguidos en una consulta monográfica de un hospital terciario con optimización del tratamiento nefroprotector y protector cardiovascular. La mayoría de los pacientes estaban tratados con bloqueo del SRA (94%), tratamiento con estatinas (83%), antidiabéticos orales (57%) acompañados o no de insulina (65%) y además recibieron otros tratamientos hipotensores (73%) según guías clínicas (60,132) (61,195).Durante el seguimiento se utilizaron estas pautas que, en general mantuvieron a la población con una TA relativamente bien controlada y con cobertura nefroprotectora y protección cardiovascular adecuada. Cabe destacar además que la ingesta de sodio fue relativamente baja, especialmente en las mujeres. A juzgar por la eliminación urinaria de 24 horas las mujeres
como FGe fue similar al reportado en la población general (-1 ml/min/1,73 m²/año), y está en el rango de reportes recientes de ERC en la DM (198). Es más, la mayor parte de esta pérdida de FGe se produjo durante los primeros 6 meses de seguimiento, sugiriendo que, en general, pudo haber un componente funcional, de disminución de la hiperfiltración, relacionado con la optimización del tratamiento. Estos resultados tienen importancia para el diseño de estudios de intervención, destinados a mejorar el tratamiento de los pacientes con ERC y diabetes: en estos estudios es preciso seleccionar a los pacientes con más alto riesgo de progresión, ya que, en pacientes no seleccionados, no se objetiva progresión más allá de la esperada para la edad, por lo que no es teóricamente posible demostrar un beneficio de una intervención terapéutica. En este sentido, un 20% de los varones y un 18% de las mujeres pueden considerarse rápidos progresadores si se usa la definición de pérdida de FGe >5 ml/min/1,73 m²/año de filtrado glomerular estimado. La identificación de los factores que predicen rápida progresión permitirá enriquecer los ensayos clínicos en este tipo de pacientes.
La pérdida de FGe se concentró en dos categorías de FGe basal: los que tenían FGe >90 ml/ min/1,73 m², que perdieron 9 ml/min/1,73 m² durante el seguimiento, aproximadamente -10% del FGe basal; y los que tenían un FGe <30 ml/min/1,73 m², que perdieron 3,5 a 4 ml/min/1,73 m² durante el seguimiento, entre -18 y -27% del FGe basal, dependiendo de la categoría G4 o G5.
Entre los pacientes en categoría G1, la disminución del FGe se produjo fundamentalmente durante el periodo inicial de seguimiento, apoyan la hipótesis de que se trató de una disminución de la hiperfiltración en relación con la intervención terapéutica. En los pacientes basalmente en G2-G3, se produjeron cambios mínimos y no significativos en el FGe. El problema, pues, se centra en G4-G5. Si bien la pérdida absoluta de FGe no fue dramática, especialmente si se prorratea por el periodo de seguimiento, las consecuencias dada la escasa reserva funcional, fueron dramáticas, acercando al paciente a la necesidad de tratamiento sustitutivo de la función renal.
El éxito relativo de la intervención en estadios más tempranos, con tasas de progresión que compararon favorablemente con la pérdida de FGe asociada a la edad descritas en la población
general, sugieren que el momento óptimo de remisión a nefrología podría ser en las categorías de FGe G1-G3. Sin embargo, al ser un estudio observacional, no puede testar esta hipótesis, además, el hecho de que en la categoría G4 la UACR aumentara, apoya que la remisión en esta categoría es tardía y la intervención terapéutica actual en pacientes que ya tienen el SRA bloqueado no permite bajar la UACR. Resulta interesante comprobar también que esta fue la única categoría en la que la albuminuria subió significativamente. Esto pudo deberse a la retirada del bloqueo del SRA por hiperpotasemia o disminución del FGe, un posible factor de confusión que estamos estudiando. Si no se debe a la suspensión del SRA, podría deberse al desarrollo de resistencia al efecto antialbuminúrico de la supresión del SRA. En este sentido, los niveles de aldosterona subieron al bajar el FGe. Una posible interpretación, siempre que no se deba a la suspensión del bloqueo del SRA, es que estos pacientes pudieron requerir y quizá beneficiarse de dosis más elevadas de bloqueantes del SRA. No obstante, todavía estamos analizando el impacto de los cambios concretos del tratamiento durante el seguimiento.
Al tratarse de un estudio observacional, no podemos descartar que la población basalmente G4- G5 representara una muestra enriquecida en rápidos progresadores. En cualquier caso, la tasa de pérdida de FGe incluso en este segmento, compara favorablemente con la pérdida de 10-12 ml/min/1,73 m²/año descrita en la nefropatía diabética no tratada, o sea 10-12 veces más rápido que en la población general, frente a la pendiente observada en nuestro estudio, que es para las categorías G4 –G5 el triple o cuádruple que en la población general.
Al evaluar el impacto de las categorías A sobre la progresión de FGe, observamos que únicamente la categoría A3, independientemente de la categoría G basal, se asoció a una pendiente negativa del FGe. Estos datos apoyan la visión, tradicional, de la nefropatía diabética como una nefropatía proteinúrica y sugieren que, globalmente, los pacientes con UACR residual en categoría A1 o A2 tienen poco riesgo de progresar, destacando la necesidad de encontrar marcadores alternativos que identifiquen los progresadores dentro de las categorías A1 y A2.
El hecho de que la albuminuria y la HTA basales sean factores predictivos de progresión de nefropatía en una población seguida en una consulta monográfica de un hospital terciario ilustra
sanitario y la mayoría ya venían recibiendo tratamiento antihipertensivo y nefroprotector. A pesar de esto, tenían basalmente cifras de albuminuria elevada por lo que podrían representar una población seleccionada por el factor de respuesta óptima al tratamiento. Adicionalmente, estos factores pueden representar un aspecto difícilmente evaluable del tratamiento, el cumplimiento por parte de los pacientes de las indicaciones médicas. Finalmente, no podemos descartar completamente la hipótesis de que la presencia de TA y UACR más alta basal sea consecuencia de una lesión renal más grave, destinada a progresar a pesar del tratamiento. Sea cual sea la razón, los datos ilustran el margen existente para mejorar el tratamiento y resultados.
Por tanto, con las herramientas disponibles y/o con su aplicación en la práctica clínica rutinaria, somos incapaces de hacer disminuir más la UACR, de forma global, en pacientes G4, lo que se asocia a una mayor progresión en estos pacientes. Ello sugiere que la remisión del paciente a nefrología se debe hacer antes de llegar a este estadio.