positivos para VIH y pacientes con leucemia pueden vacunarse solamente bajo protocolo;

6. recuento linfocitario de 700 por mm3 o evi- dencia de déficit de la inmunidad celular; 7. tratamiento crónico con salicilatos, y 8. embarazadas.

Vacuna contra la hepatitis A

Las vacunas contra la hepatitis A son elaboradas a partir de cultivos celulares y propagados en fibroblastos humanos, inactivados con formalina y adsorbidos en un adyuvante de hidróxido de aluminio. Pueden ser monovalentes o combina- das con hepatitis B.

Justificación científico-técnica

Según estudios realizados, la efectividad de las vacunas contra la hepatitis A para prevenir la infección es de más de 94%. Esta eficacia vacunal las hace útiles para el manejo de brotes epidémicos. Más de 90% de los adultos muestran anticuerpos protectores dos semanas después de la primera dosis y casi 100% después del mes; en los niños y adolescentes vacunados, más de 95% tienen anticuerpos protectores un mes después de la primera dosis. No hay mucha información sobre la duración de la protección.

Sin embargo, se estima que los niveles de anti- cuerpos protectores durarían por lo menos 20 años. Sin embargo, como estas vacunas también logran una respuesta de tipo celular, la inmuni- dad podría ser más prolongada.

Indicaciones

Todas las personas sanas pueden vacunarse a partir de los 2 años de edad, de acuerdo con la dosis e indicaciones del fabricante. La vacuna está indicada principamente en niños que viven en comunidades con alta tasas de infección o alto riesgo de infección, pacientes con enferme- dades crónicas del hígado incluyendo hepatitis C, personas con prácticas sexuales de riesgo o con riesgo ocupacional.

Esquema de vacunación

Según el laboratorio productor, puede disponer- se de presentaciones pediátricas y para adultos; la dosis se aplica según las recomendaciones del productor.

Las vacunas antihepatitis A se administran según un esquema de dos dosis, con un intervalo de seis a 12 meses entre ellas. No hay información sobre si se pueden intercambiar dosis de los diferentes laboratorios, por lo que se sugiere utilizar la misma vacuna para las dos dosis. Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna- ción o inmunización y contraindicaciones

Estos efectos son poco frecuentes. Aparece dolor, eritema e inflamación en el sitio de inocula- ción en 20% hasta 50% de los receptores. Pueden aparecer reacciones sistémicas, tales

como malestar general, fatiga y fiebre, en menos del 10%; no se han notificado reacciones adver- sas graves o moderadas.

Está contraindicada en caso de:

• Reacciones alérgicas a una previa dosis de hepatitis A;

• Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna;

• Mujeres embarazadas, debido al riesgo teó- rico;

• Enfermedad aguda moderada o grave (la vacunación debe ser postergada).

• Debido a que la vacuna es inactivada, no hay precauciones para personas inmunocom- prometidas.

Uso de inmunoglobulina

Los contactos de personas infectadas con hepatitis A pueden recibir una dosis de 0,02 ml/kg de peso de inmunoglobulina por vía intramuscular después de la exposición. Cuando se aplica antes o en las dos semanas a partir de la detección del caso, se pueden prevenir hasta un 85% de las infecciones con una dosis por casi tres meses (si la dosis usada es de 0,06 ml/kg, da protección por cinco meses, pero hay el inconveniente de tener que diferir por más tiempo el uso de las vacunas virales atenuadas). Las perso- nas que han recibido una dosis de vacuna contra la hepatitis A, por lo menos dos semanas antes de la exposición, no necesitan recibir inmunoglobulina.

Las indicaciones de uso de las inmunoglobulinas son:

• Contactos íntimos familiares, contactos sexuales u otros muy cercanos; y

• Personal de guarderías, si se presentan uno o más casos en niños o empleados, o se detec- tan casos en dos o más hogares de los niños que concurren a esos centros.

• En el caso de que aparezcan casos de hepatitis A en preescolares, se debe indicar la administración de inmunoglobulina solamente a los contactos cercanos, es decir, a los niños de la clase.

Vacunas contra meningococo (Neisseria meningitidis)

La demostración de que anticuerpos circulantes dirigidos a los polisacáridos capsulares de los serogrupos A y C conferían resistencia contra la enfermedad meningocócica por estos grupos específicos, condujo al desarrollo de vacunas. Las vacunas disponibles y aprobadas interna- cionalmente en la actualidad son preparadas a partir de polisacáridos capsulares purificados de alto peso molecular de los serotipos A, C, Y y W135. Se presentan en forma liofilizada como monovalentes (contra el grupo A o C), bivalentes (contra los grupos A y C), tetravalentes (contra los grupos A, C, W135 e Y) y conjugada (grupo C) para niños menores de 2 años. En el serogrupo B, el polisacárido no es inmunogénico dada su similitud con antígenos naturales presentes. Los estudios epidemiológicos en Colombia definen que el antígeno más frecuente en nuestro medio es el B, seguido por el Y.

Justificación científico-técnica

Se observa una respuesta serológica entre los cinco a siete días después de aplicada la vacuna. En adultos y niños mayores de 2 años, particular- mente los mayores de 4 años, las vacunas contra

los serogrupos A y C han mostrado una eficacia de 85% a 100%; la inmunidad inducida por la vacuna, medida como título de anticuerpos, se mantiene por un periodo mínimo de 3 años, aun- que este periodo es menor para los niños más pequeños, ya que los títulos de anticuerpos caen más rápidamente; las rutas de inmunización (intramuscular, intradérmica o subcutánea) son iguales de inmunogénicas.

En los menores de 2 años, el serogrupo A indu- ce anticuerpos en niños desde los 3 meses y presenta un efecto de refuerzo si se revacuna entre los 7 y 12 meses de edad; el serogrupo C ofrece escasa protección en los menores de 2 años y hay sospechas de que si se adminis- tra en edades muy tempranas puede inducir tolerancia y con ello producir una respuesta inmune reducida a este antígeno en los años posteriores.

Indicaciones

No se recomienda la inmunización rutinaria. La vacuna es ineficaz en niños menores de 18 meses. Está indicada en pacientes con:

• déficit de properdina y fracciones termina- les del complemento;

• asplenia anatómica y funcional; • enfermedad de Hodgkin,

• inmunodeficiencias primarias de tipo humo- ral o combinadas;

• vacunación en brotes si el caso es produci- do por un serogrupo incluido en la vacuna; • vacunación de viajeros a zonas de epidemia o de alta endemicidad (África: desde Kenia hasta Senegal; Burundí, Tanzania, Zambia, Arabia Saudí, India, Nepal y Brasil.

Esquema de vacunación

Cada dosis posee 50 µg de cada componente individual. Se reconstituyen con el diluyente apropiado antes de inyectar. Se administra por vía intramuscular de preferencia, pero también puede aplicarse por vía subcutánea.

La vacuna consiste en una sola dosis y se aplica en zonas hiperendémicas o en caso de control de brote o epidemia. La revacunación puede estar indicada en personas con alto riesgo de infección, particularmente, los niños que fueron vacunados siendo menores de 4 años. Para adul- tos y niños mayores, si la indicación de vacunar existe, se puede revacunar dentro de los 3 a 5 años luego de la primera vacunación, si persiste el riesgo de la enfermedad.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna- ción o inmunización y contraindicaciones Estas vacunas son muy seguras, han sido utiliza- das durante los últimos 25 años y las reacciones locales o sistémicas asociadas a su aplicación caen dentro de los límites aceptables. Puede observarse una hipertermia pasajera y, en el lugar de inyección, un ligero enrojecimiento que puede durar 24 horas. No se recomienda el uso de la vacuna bivalente o tetravalente para la vacunación rutinaria en los niños menores de 2 años.

Vacuna antirrábica humana

Se dispone de una vacuna liofilizada, elaborada con virus inactivado cepa Pasteur propagado en células Vero. Cada dosis contiene: virus rábico (cepa L Pasteur/2061 adaptada a células Vero),

inactivado, concentrado, purificado cromatográ- ficamente, con un poder protector mínimo de 2,5 UI. Sacarosa csp 1 dosis de vacuna y dextrán csp una dosis vacunal; como diluyente se usa cloru- ro de sodio al 0,4 % y agua destilada csp, 0,5 ml. Debe mantenerse en refrigeración entre 2 ºC y 8 °C en toda la cadena de frío.

Justificación científico-técnica

La rabia humana tiene una letalidad del 100%; en América Latina esta enfermedad no ha sido con- trolada y se estima que el virus mata a cientos de personas cada año. Afecta a la mayoría de los países del mundo; no obstante, en aquéllos donde se han establecido programas de control de la rabia canina debido a la utilización de vacunas, el número de casos de esta enfermedad representa menos del 5% de la totalidad de casos de rabia reportados. La aplicación de la vacuna antirrábica humana está indi- cada para exposiciones al virus rábico, acompañada de la aplicación previa de suero antirrábico en el caso de exposiciones graves (debe preferirse de ser posible la inmunoglobulina antirrábica humana). En Colombia ocurren aproximadamente 12.000 exposiciones rábicas por año, con una inciden- cia de 107 casos de rabia animal y 2 casos de rabia humana en 1998 (menos de 5%). La vacuna contra la rabia se utiliza con éxito, desde la déca- da de los 40 del siglo pasado.

Conservadas en condiciones adecuadas, bien formuladas y debidamente aplicadas, la eficacia de ambas vacunas es de 98%.

Esquemas de vacunación

Virus inactivado cepa Pasteur propagado en células Vero

Esquema preexposiciónsquema preexposición

Es preventivo y está indicado en personas expuestas por razón de su oficio u ocupación, con alto riesgo y repetida probabilidad de infec- ción. Consiste en la administración de una serie de tres dosis de vacuna antirrábica (0, 7, 28), lo que significa que la primera dosis aplicada, o día en que se inicia la vacunación, corresponde al día 0, la segunda dosis a los 7 días y la tercera dosis a los 28 días de iniciada la vacunación.

La responsabilidad de la aplicación de los esquemas preexposición está a cargo de las Administradoras de riesgos ocupacionales (ARP), de las instituciones laborales o de las personas, en el caso de particulares.

Esquema después de la exposición Esquema después de la exposición

Se aplica a toda persona expuesta de cualquier edad y sexo o embarazada, sin excepción alguna, en quién se determine:

• Una exposición leve sin tratamiento previo con vacuna antirrábica; se le administra una serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 días), lo que quiere decir que la primera dosis aplicada, o día en que inicia la vacunación, corresponde al día 0, la segunda dosis a los 3 días, la tercera dosis a los 7 días, la cuarta dosis a los 14 días y la quinta dosis a los 30 días de iniciada la vacunación.

• Una exposición grave, en personas de cual- quier edad, o embarazadas, sin tratamiento previo con vacuna antirrábica, el médico le administra de inmediato suero antirrábico y el

personal de enfermería inicia con la primera dosis del esquema de vacunación antirrábica postexposición o serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30).

La responsabilidad de la aplicación de los esque- mas postexposición no está a cargo de las admi- nistradoras de riesgos ocupacionales.

Para la aplicación de la vacuna antirrábica se debe tener en cuenta las especificaciones del fabricante, dado que el esquema puede tener alguna variación según el laboratorio fabricante, por lo que es recomendable revisar siempre el inserto adjunto a la vacuna.

Se debe informar de manera clara al usuario que “el suero antirrábico sólo se le puede administrar una vez en la vida a cada persona” y bajo ningu- na circunstancia se le puede volver a aplicar.

La vacunación antirrábica debe cumplirse estric- tamente. En caso de interrupción fortuita, se reanuda lo más pronto posible hasta completar el número total de dosis ordenadas por el médico; si el tiempo transcurrido es de 30 o más días y el paciente ha recibido menos de tres dosis, se inicia nuevamente la vacunación de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Si la interrupción es de 30 hasta 60 días y el paciente ha recibido tres o más dosis, se debe reanudar la vacunación de inmediato, aplicando la dosis faltante o, en caso de que le falten dos, se debe aplicar una dosis de inmediato y aplicar la otra una o máximo dos semanas después para com- pletar el esquema; si en este caso la interrupción es mayor de 60 días, se comienza de nuevo la vacunación de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas.

Este esquema puede ser suspendido sólo por orden médica, si después de observado el animal mordedor, mínimo durante 10 días, no muestra ningún signo sugestivo de rabia, asegurando de esta manera la aplicación mínima de tres dosis de vacuna antirrábica al paciente.

Es del caso recordar que no se requiere aplicar ni suero ni vacuna en pacientes con:

• mordeduras, lameduras o arañazos oca- sionados por un animal doméstico vacunado (perros y gatos), con certificado de vacunación vigente, observable, sin signos ni síntomas compatibles con rabia;

• contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta.

• lesión causada por un roedor;

• mordeduras, lameduras o arañazos ocasio- nados por un animal en una persona que con- sulta después de diez o más días de ocurrida la agresión o contacto con el animal (perro o gato), y en el momento de la consulta el animal no tiene síntomas de rabia.

Revacunación con virus inactivado cepa Pasteur propagado en células Vero

En caso de requerir revacunación, el esquema depende del tiempo transcurrido entre el trata- miento completo recibido (antes o después de la exposición) y la gravedad de la nueva exposición que amerite refuerzo.

Si el período transcurrido es menor de un año a partir de la última dosis:

• En caso de una exposición leve, se adminis- tra una dosis de refuerzo;

• En caso de una exposición grave, se admi- nistra una serie de tres dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de inicia- da la revacunación.

Si el período transcurrido es mayor de un año a partir de la última dosis:

• independientemente del grado de exposi- ción, se administra una serie de tres dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de iniciada la revacunación.

Si por abandono u otra causa el usuario reci- bió sólo una o dos dosis de vacuna antirrábica durante el esquema anterior:

• ante una nueva exposición que amerite tratamiento, debe recibir inmunización postex-

posición completa y, de ser necesario, hay que administrarle suero antirrábico; se reitera: si antes no ha recibido tratamiento previo o pos- terior completo (tres o más dosis) con vacuna antirrábica o suero más vacuna.

Si se trata de personas permanentemente expues- tas al virus de la rabia, por razón de su oficio u ocupación:

• deben recibir un refuerzo al año de la pri- •

•

mera vacunación. A partir de allí, si continúa la exposición, se aplica una dosis cada 12 meses, previa titulación de anticuerpos para determinar la necesidad de revacunación. Si la titulación es inferior a 0,5 UI/ml y la exposición no es perma- nente, pero sí frecuente, se revacuna cada dos años, previa titulación de anticuerpos.

Edad de administración Edad de refuerzo Vía de íí administración y dosis Intervalo Recomendaciones Vacuna antirrábica células Vero Cualquier edad, 5 dosis. No requiere Intramuscular, deltoides 1 vial Días 0 o díí ía de íí primera aplicación seguida de dosis a los días 3, 7, 14 íí y 28 después de la primera aplicación En exposiciones graves, aplicar en forma

concomitante suero antirrábico.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones

Esquemas después de la exposición

Las reacciones después de la vacunación, señaladas predominantemente en adultos, han sido menos frecuentes que después de utilizar las vacunas de uso previo. Las reacciones son poco comunes en niños. En los adultos, se sabe que en 15% a 25% de los casos hay

reacciones locales en el sitio de la inyección, como dolor, eritema, hinchazón o prurito, y se ha sabido que 10% a 20% de quienes la reciben presentan reacciones generales, como cefalea, náuseas, dolor abdominal, mialgias y mareos. También ha habido señalamientos de casos de

trastornos del sistema nervioso similares al sín- drome de Guillain-Barré, que se resolvieron sin dejar secuelas en término de 12 semanas, y un síndrome neurológico transitorio, generalizado y agudo vinculado temporalmente con la vacuna de células diploides humanas, pero que, en opi- nión de los expertos no guarda relación causal.

Se han observado reacciones inmunitarias simi- lares a las causadas por complejos en personas que reciben dosis de refuerzo de vacuna de células diploides humanas, tal vez por la interacción entre la propiolactona y la albúmina humana. La reacción, que comienza 2 a 21 días después de la inoculación, empieza con urticaria generalizada y puede incluir artralgias, artritis, angioedema, náuseas, vómitos, fiebre y malestar generalizado. La reacción no es letal y afecta incluso a 6% de los adultos que reci- ben dosis de refuerzo como parte de un régimen de vacunación previo a la exposición. Es rara en suje- tos que reciben vacunación primaria con vacuna de células diploides humanas.

Si el niño tiene una grave reacción alérgica a la vacu- na de células diploides humanas, puede aplicarse la vacuna siguiendo el mismo plan de imunizaciones.

Hay que notificar inmediatamente a las autoridades idóneas todas las reacciones sospechadas, graves, sistémicas, neuroparalíticas o anafilácticas a la vacu- na antirrábica La inocuidad del uso de la vacuna antirrábica durante el embarazo no se ha estudiado específicamente, pero no hay que considerarlo como contraindicación para usar dicho producto biológico después de exposición de la mujer (Redbook 2003). El almacenamiento, conservación y aplicación de la vacuna antirrábica humana es responsabilidad del personal del PAI.

La formulación de los inmunobiológicos antirrá- bicos es responsabilidad del médico, así como la aplicación del suero antirrábico.

No hay ninguna contraindicación conocida.

Suero antirrábico heterólogo

Actualmente se dispone en el mercado de una inmunoglobulina antirrábica heteróloga, o suero antirrábico de origen equino, y de una inmuno- globulina homóloga (de origen humano). Están indicadas en exposiciones graves, ocasionadas tanto por animales domésticos como salvajes, seguidas de la aplicación inmediata del esquema de vacunación postexposición.

“La inmunoglobulina o suero antirrábico se apli- ca una vez en la vida a una persona”.

El suero heterólogo está compuesto de inmu- noglobulinas antirrábicas obtenidas de equinos inmunizados con virus fijos de la rabia, purifica- das mediante digestión enzimática, precipitación y diálisis, con timerosal 1:10.000 como preservativo. Para su conservación se debe mantener refrigera- do, entre 2 °C y 8 °C, en toda la red de frío.

Justificación científico-técnica • Inmunidad

El fundamento de la prescripción del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que confieren protección inmediata, mientras el organismo, como resultado de la aplicación de las vacunas, genera sus propios anticuerpos de aparición más tardía.

Los anticuerpos antirrábicos puestos en cir- culación al aplicar el suero, se eliminan a las

dos semanas (15 días); por lo que es esencial la aplicación de la vacuna, a fin de conseguir niveles útiles de defensas propias.

El suero debe hacerse lo más pronto posible después de la exposición, preferiblemente den- tro de las primeras 72 horas, y nunca después del 7o día de iniciada la vacunación; en ningún caso deben omitirse las pruebas cutáneas de sensibilidad cuando se aplica el suero antirrá- bico heterólogo.

• Indicaciones

Está indicado en las exposiciones graves al virus rábico, para pacientes que nunca hayan recibido tratamiento antirrábico completo con vacuna, ni con suero. El suero antirrábico con- fiere inmunidad pasiva específicamente por dos semanas y se pretende con ello neutralizar el virus rábico, iniciando de inmediato la apli- cación de la vacuna antirrábica humana, con la serie básica postexposición.

Esquema de aplicación

La dosis recomendada es de 40 UI/kg de peso, en una sola aplicación. Se debe infiltrar la mayor cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura y el resto de la dosis por vía intra- muscular, en la región glútea, previa prueba de sensibilidad.

Se debe informar de manera clara al usuario que