Preguntas que destacan el cambio previo a la sesión

Como se señaló en el capítulo 1, uno de los principios básicos del modelo centrado en la solución es que constantemente se producen cambios. Y con frecuencia observamos que los pacientes han introducido cambios en las pautas del proble ma antes de asistir a la primera sesión. Los informes sobre cambios previos a la sesión son tan comunes que actualmente al marcar la primera sesión les pedimos a los pacientes que observen si hasta ese momento se han producido cambios.

Muchas veces los pacientes bebedores problemáticos empiezan su primera sesión con algún comentario como éste: "Me preguntaba si debía venir, porque desde que llamé por teléfono estoy bebiendo mucho menos"; o "No sé si hago bien al venir. Tal vez esté haciéndole perder tiempo". En vez de interpretar ese cambio positivo anterior a la sesión como prueba de que el paciente es "resistente" o "negador" o carece del necesario compromiso con el tratamiento, hemos descubierto que es conveniente usarlo como un elemento para construir y alcanzar los futuros objetivos. Así fue ciertamente con un paciente que vimos hace poco en el Centro:

PACIENTE: Desde que llamé he disminuido mi bebida debido a una amiga. TERAPEUTA: ¡Vaya! Cuénteme algo más. ¿Qué quiere usted decir?

P.: Yo he bebido toda mi vida, bebidas fuertes. Empecé en el ejército, el alcohol era barato entonces. Me la pasaba bebiendo, hermano.

T.: Entonces, ¿cómo se las arregló para bajar la bebida después de que llamó para venir? P.: No he probado nada fuerte desde hace dos semanas, todo por esa amiga.

T.: Parece increíble. ¿No bebió nada fuerte en dos semanas? Parece que esta amiga es muy importante para usted. P.: Sí, lo es. Y ella quiere que yo deje de beber completamente T.: ¿Y qué está bebiendo ahora?

P.: Como dije, yo siempre bebía cosas fuertes. Bebía mucho, muchísimo. Pero ahora sólo bebo cerveza. T.: ¿Dejó las bebidas fuertes?

P.: Sí.

T.: ¿Fue duro dejar de beber?

P.: No, en realidad no. Cuando estoy con Sally no bebo nada. Sólo bebo cuando salgo con mi hermano y con amigos.

T.: Entonces, ¿qué supone que Sally diría que hay de diferente en usted cuando no bebe nada? P.: Diría que soy una persona diferente, que no tengo una mala actitud.

Los estudios que se conocen confirman nuestra observación de que los pacientes hacen cambios significativos en las pautas de sus problemas antes de llegar al tratamiento (Blooom, 1981; Kogan, 1957a, 1957b, 1957c; Noonan, 1973; Talmon, 1990; Weiner-Davis et al, 1987). Pero rara vez los pacientes hablan espontáneamente de estos cambios. Por esa razón es fundamental que el terapeuta indague si se han producido Talmon (1990) descubrió que cuando un terapeuta insiste en interrogar a los pacientes acerca de los cambios producidos antes de la sesión, casi los dos tercios informan que sí, que los hubo. Además, el cambio es por lo general en la dirección deseada por el paciente.

Creemos que un paciente que introduce cambios por sí mismo debe ser alentado, porque una vez hechos esos cambios le resultará más fácil hacerse cargo de la solución de su problema con la bebida. Si el terapeuta lo ayuda a sentirse dueño de sus propias soluciones, es más probable que el paciente mantenga sus objetivos. Con frecuencia, que se le reconozca el mérito por las soluciones es para el bebedor problemático una experiencia profundamente emocional, ya que es raro que se le otorgue tal reconocimiento por el éxito cuando se trata de beber. Además, como las soluciones encontradas son ya naturales para su manera de hacer las cosas, es más probable que el paciente logre mantenerlas.

El primer método para descubrir si se han producidos cambios antes de la sesión consiste en preguntar: Según nuestra experiencia, muchas personas advierten que las cosas han mejorado entre el momento en que marcaron la cita y el momento en que asistieron a la primera sesión. ¿Ha notado usted algún cambio así?

Esta pregunta plantea una expectativa y da por sentado que sería normal que los serios problemas del paciente hubiesen mejorado algo desde el momento en que se fijó día y hora para la primera entrevista.

Como es de imaginar, las reacciones de los pacientes son bastante variadas. Algunos advierten claramente que "las cosas están un poquito mejor", pero no se atreven a confiar en tamaña buena suerte, así que esperan la opinión del profesional. Otros pacientes son más cautos, porque ya les sucedió antes que se produjera un cambio pero después el problema empeoró. Por lo tanto, el paciente con tal experiencia es algo escéptico respecto de la duración que tendrá la mejoría. Y más aún vacila cuando el cambio positivo involucra a otros miembros de la familia. Cuando para producir el cambio previo a la sesión el paciente dio algunos pasos deliberados, estará más dispuesto a confiar en que tal cambio indica un avance en una dirección positiva. Cuando el paciente se encuentra en una relación del tipo "demandante", lo que significa que el problema involucra a otros (por ejemplo, cónyuge o hijos), tiende a ser más escéptico acerca de que tales cambios puedan tener un efecto duradero.

Los autores preferimos el segundo método de investigación de los cambios previos. Es decir, en vez de formular inmediatamente una pregunta directa acerca de si se han producido cambios antes de la sesión, nos parece menos invasivo esperar el momento adecuado para preguntar. Este método no sólo es más fluido y natural sino que además se convierte en una vía de descubrimiento para el paciente y para el terapeuta. El siguiente ejemplo ilustra esta técnica.

Ejemplo de caso: Después de la fiesta

TERAPEUTA: ¿Qué le gustaría que hubiera cambiado como consecuencia de haber venido aquí hoy?

PACIENTE: Bien, no estoy seguro. Yo estaba saliendo de un estado malísimo cuando los llamé a ustedes. A lo mejor me asusté. Yo sabía que estaba bebiendo demasiado, así que suprimí comple tamente la bebida. Hoy hace cuatro días y todavía no aflojé.

T.: ¿Y cómo lo hizo?

P.: Bueno, como le dije. Estaba bebiendo demasiado y tenía que hacer algo. T.: ¿Y cómo pudo no beber por cuatro días íntegros?

P.: Una cosa que hice fue llamar aquí. Después decidí que si voy a tomarme este asunto en serio es mejor empezar ahora mismo. Así que dejé de beber.

T.: ¿Y eso es diferente para usted?

P.: Sí, claro. Yo soy una persona que quiere resolver sus propios problemas. Pero esta vez me di cuenta de que necesitaba ayuda. Y mire usted que a mí me cuesta aceptar que alguien me ayude. Por eso no puedo ir a AA. No quiero oír hablar de los problemas de otros y tampoco me gusta mostrar la hilacha en público.

T.: ¿Y cómo se las arregló para no beber nada desde hace cuatro días? P.: No fue fácil, ya le contaré. Pero cada vez me resulta más fácil.

T.: ¿Cómo se le ocurrió la idea de cortar la bebida ahora mismo? Hay gente que bebe más cuando está por empezar el tratamiento. ¿O usted es de esas personas que toman el toro por los cuernos y se aguantan? P.: No sé, nunca pensé que yo fuera así. Pero siempre supe que tenía que hacer algo con esto del trago, así que decidí que podría empezar ahora.

T.: Ahora, imagínese que su esposa estuviera aquí. Si yo le preguntara qué nota de diferente en usted, ¿qué supone que diría que notó de diferente en estos cuatro días?

P.: Probablemente diría que estoy más tranquilo, más relajado. Estuve bastante tenso últimamente.

El terapeuta convalida al paciente al seguir preguntando sobre los pasos que dio para llegar a su decisión. Y al interrogarlo sobre las percepciones de otros miembros de la familia no sólo verifica la información que está recibiendo sino que también contribuye a que el paciente tome conciencia de que su conducta afecta a los demás. El paso siguiente consiste en ayudar al paciente a encontrar maneras de mantener la sobriedad que inició por su propia iniciativa.

T.: Entonces, ¿qué tiene que hacer ahora para seguir por este rumbo?

P.: Yo también he estado pensando en eso. (Pausa) Creo que lo único que tengo que hacer es seguir haciendo lo mismo que hice estos cuatro días.

T.: ¿Y qué hizo en estos cuatro días? Para usted es mucho tiempo sin beber.

P.: Me mantengo ocupado. En este momento me siento bastante bien. Saber que estoy haciendo algo bueno para mí y para mi familia me ayuda muchísimo. Y también me alienta ver que mi esposa está contenta.

El terapeuta siguió preguntando en detalle qué era lo que el paciente te nía que hacer para mantener su nuevo estilo de vida centrado en la sobriedad. Al finalizar la sesión felicitó al paciente y le sugirió una tarea para realizar en el hogar: Estamos muy impresionados por su decisión de hacer lo que es bueno para usted y su familia, aun cuando llevarlo a cabo es difícil. Para nosotros es evidente que usted es una persona que resuelve sus problemas a su modo, que no sigue al rebaño. También es evidente que es un hombre de acción y que cuando toma la decisión de hacer algo toma el toro por los cuernos y sigue adelante.

Como usted se da cuenta de que debe avanzar día por día y estar en guardia [palabras del paciente] y como también percibe que tiene que ir despacio, nos gustaría que registrara con cuidado todas las cosas que sigue haciendo para mantenerse sobrio. Quizás hasta descubra algunas cosas nuevas que todavía no intentó.

Una vez que el paciente ha encontrado cómo hacerse cargo de su bebida, es conveniente que el terapeuta le otorgue todo el crédito posible. Este proceso de convalidación favorece las autopercepciones del paciente. Cuando el paciente es el dueño de la solución le resulta fácil ser también el dueño de los problemas.

Como se puede ver en este caso, cuando hay un claro cambio previo en la dirección del pedido de ayuda del paciente, y cuando el paciente confía en mantener el rumbo, el paso siguiente para el terapeuta es contribuir a que mantenga el rumbo que inició antes de la primera sesión.

Las sesiones posteriores se dedican a revisar y descubrirlos nuevos cambios de los pacientes, a observar la reacción de la familia ante ellos, y a ver qué hay que modificar para mantener el rumbo.