1. INTRODUCCIÓN
1.4. INFECCIÓN CONGÉNITA POR CITOMEGALOVIRUS E HIPOACUSIA
1.4.3. Infección congénita por citomegalovirus e hipoacusia
1.4.3.3. Prevalencia de la infección congénita por citomegalovirus en la
Se estima que la infección congénita es responsable de un 15-20% de la hipoacusia neurosensorial en la infancia (132,149), siendo la principal causa de hipoacusia neurosensorial no genética, suponiendo desde un 7% según algunos autores (150) hasta un36% (29) según otros.
Una revisión sistemática en el año 2014 concluye que el CMV supone entre el 10 y el 20% de la hipoacusia de forma que globalmente es un 10% pero si excluimos las causas conocidas alcanza el 20% (8). El CMV explica según Morton un 21% de las hipoacusias adquiridas al nacimiento y hasta un 25 % de las adquiridas hasta los 4 años (121).
Acotando a la hipoacusia neurosensorial severa y profunda Kenneson et al afirman que es causada por CMV entre un 15 y 20% (21), Karltop et al en un 20% (151), Avettand et al en un 13,7% (8 infecciones por CMV entre 59 niños afectos de hipoacusia profunda) (128) y Korver et al entre el 23 y 43% (152).
En el estudio DECIBEL en el 2008 en niños entre 3 y 5 años con hipoacusia neurosensorial mayor de 40 decibelios encuentran el CMV en un 8% (152). Posteriormente en el año 2013 los mismos investigadores analizan 70 pruebas del talón en niños que han recibido un implante coclear, objetivando la infección congénita en 10 niños, lo que supone un 14%, uno de cada 7 de niños afectos de hipoacusia profunda (72). En este caso objetiva la prevalencia esperada de CMV mediante la detección de DNA en la prueba del talón, de lo que se deduce una sensibilidad adecuada de la técnica. Para ello usa el protocolo descrito por él mismo en el 2009 (86).
Como un valor añadido de la muestra de sangre seca es posible el genotipado del CMV hasta en el 75-80% de los casos, aunque la asociación de los distintos genotipos con secuelas es controvertida.
En el 2013 se analizan las pruebas del talón de 100 niños menores de tres años afectos de hipoacusia, detectando DNA de CMV en 8 de ellos, lo que supone una prevalencia de un 8% (128), similar a la del estudio DECIBEL (Korver J Clin Virol 2009) en el 2008 y a otros grupos Europeos, Japoneses y de EEUU que estiman una prevalencia entre el 6 y el 15% (2,153–156). Se argumenta que probablemente la inclusión de sordera unilateral así como de niños de más de 3 años hubiera llevado a tasas de detección más altas por haber incluido los casos de establecimiento tardío pero en Francia sólo tienen disponibles las tarjetas del cribado neonatal durante tres años.
Agrupando la información referida previamente son por tanto diversos los estudios que han utilizado la detección de DNA de CMV en la muestra de sangre seca del talón para estimar la prevalencia de la infección congénita por CMV en pacientes con hipoacusia. Varios lo han hecho en una población en la que había fallado el cribado auditivo, encontrando una prevalencia de CMV de un 2,7% Choi, un 7,3% Boudewins y un 10,1 % Kimani (150,156,157). Otros lo han realizado sobre pacientes afectos de hipoacusia de causa desconocida, objetivando una prevalencia Barbi de 11,4% en el 2003, 22,9% Walter en el 2008, 20% Karltop en el 2012 y un 8 y 14% Avettand – Fenoel y De Vries respectivamente en el 2013 (72,78,128,132,151).
Se concluye que los factores que explican la variación de la sensibilidad entre unos estudios y otros son fundamentalmente dos. En primer lugar la sensibilidad intrínseca de la PCR sobre todo de los métodos de extracción (como ya se ha referido anteriormente), sabiendo que la extracción automatizada tiende a ser menos eficiente. En segundo lugar el tipo de población estudiado porque generalmente ha mostrado una buena sensibilidad sobre poblaciones de alto riesgo (75,92) y baja cuando ha sido utilizado como cribado a gran escala (84).
El CMV es por tanto una causa mayor de hipoacusia neurosensorial prelingual no presente al nacimiento. La sordera por CMV supone el mayor coste asociado a la infección congénita, estimado en 4 billones al año, similar al que supone la otitis media globalmente (117). A pesar de todo esto, de implicar hasta un 20% de las causas y de que la sordera por CMV tiene efectos detrimentales sobre el lenguaje, actualmente la infección congénita por CMV permanece infradiagnosticada y la sociedad americana de otorrinolaringología pediátrica en el año 2011 reconoce que el número de test con intención de detectar CMV en niños con hipoacusia por parte de los otorrinolaringólogos es muy bajo (158). Es sorprendente también que en un guía clínica de actuación de hipoacusia en el año 2013 no se hace ninguna referencia al CMV (159).
El cribado auditivo está implantado en la mayoría de los países desarrollados de alguna forma. La identificación y rehabilitación precoz de la pérdida auditiva en el recién nacido es ya un estándar aceptado y la necesidad de un protocolo etiológico está emergiendo, siendo necesario identificar la causa pero limitando el número de exploraciones dirigiéndolas a las causas más prevalentes.
Actualmente y a pesar de que esta asociación entre CMV e hipoacusia ha sido descrita hace ya 50 años, sigue siendo una de las causas principales de hipoacusia neurosensorial y más de la mitad de la hipoacusia debida a CMV se produce en niños sin ningún síntoma aparente al nacimiento (149).
El citomegalovirus es un auténtico problema de salud pública por su frecuencia y su papel en la sordera neurosensorial en niños. En Estados Unidos se estima que entre 800 y 1200 niños con síntomas por citomegalovirus y otros 1800-2700 sin síntomas en periodo neonatal tendrán una hipoacusia relacionada con CMV (137). En la Unión Europea, con un prevalencia estimada del 0,7% y con unos nacimientos anuales en torno a 5,4 millones, 37800 niños están infectados anualmente por CMV, de los que aproximadamente 6807 (el 18% de los infectados) tendrán secuelas permanentes, siendo la más frecuente la hipoacusia (160).
Aplicando la misma reflexión a nuestro país, partiendo de una prevalencia del 0,5% y calculando aproximadamente que el 50% de los sintomáticos la presenten y el 13% de los asintomáticos, de los 2450 infectados anuales presentarían hipoacusia 122 de los sintomáticos al nacimiento y 286 de los asintomáticos, globalmente 409 niños anualmente.