Procedimiento quirúrgico

El enfisema pulmonar ha despertado interés en el campo de la cirugía torácica desde hace muchos años y con el consiguiente desarrollo de técnicas quirúrgicas que inciden en diferentes aspectos de la enfermedad113. Se desarrollaron en el pasado distintas técnicas para corregir la hiperinsuflación, como la costocondrectomía, toracoplastia, la parálisis yatrógena del nervio frénico e incluso el neumoperitoneo114. Otros procedimientos quirúrgicos han tenido como objetivo actuar a nivel del componente broncoespástico de la enfermedad, mediante la sección de ramas nerviosas del sistema autónomo. Todas estas técnicas quirúrgicas no obtuvieron buenos resultados, debido a la concepción errónea de la enfermedad. Actualmente las únicas técnicas quirúrgicas eficaces para el tratamiento del enfisema pulmonar son la bullectomía, el trasplante pulmonar y la cirugía de reducción de volumen pulmonar, que en los últimos años ha sido la más desarrollada. Es Brantigan105 en 1959, el que introduce el concepto de la cirugía de reducción de volumen pulmonar, con el objetivo fundamental de reducir la hiperinsuflación, mediante múltiples resecciones periféricas de parénquima pulmonar patológico. En los años 90, Cooper106 modifica la técnica realizando resecciones en cuña bilaterales, de zonas de pulmón no bullosas, pero más afectadas por el enfisema, con el propósito de reducir el volumen del pulmonar un 20-30%.

Existen diferentes abordajes quirúrgicos para la cirugía de reducción de volumen pulmonar:

- Esternotomía media: se procede a la intubación orotraqueal con tubo de doble luz y se colapsan de manera sucesiva uno y otro pulmón. Previamente han sido identificadas las zonas a actuar por TC de tórax, gammagrafía de perfusión y mediante inspección en el acto quirúrgico. Esta técnica fue descrita por Cooper et al.106

- Videoendoscopia: no requiere la realización de toracotomía y minimiza las complicaciones postoperatorias. Se puede realizar unilateral o bilateral. Los pacientes sometidos a esta técnica presentan menor morbilidad y menos dolor en el postoperatorio. Los estudios que han comparado la cirugía de reducción de volumen pulmonar bilateral mediante esternotomía medio o bien por videoendoscopia, han obtenido resultados similares. Aunque las mejoras a los 6 meses del procedimiento quirúrgico es normalmente superior en los pacientes en los que se ha practicado cirugía bilateral, existe todavía controversia de si la caída del FEV1 es mayor en el grupo abordado por esternotomía media frente a la cirugía videoendoscópica. Requiere un equipo hábil especializado en cirugía endoscópica.115, 116 - Toracotomía lateral: este abordaje tiene la ventaja de que se obtienen una mejor inspección del órgano y permite el acceso a zonas remotas. Los resultados son también buenos mediante este abordaje.117

La cuestión de si la CRVP debe ser aplicada en uno o ambos pulmones ha sido investigada por numerosos autores. La mortalidad perioperatoria y a los dos años es similar en ambos casos Se reserva el acceso unilateral en aquellos casos en los que exista distribución asimétrica de la enfermedad, en pacientes que hayan sido sometidos a técnicas de cirugía torácica previa y cuando se proceda a efectuar una resección tumoral concomitante. La actuación bilateral produce una mejoría mayor respecto a la unilateral en lo que respecta a un mayor incremento del FEV1, reducción de la TLC y RV, mejoría de la disnea, mejoría de la capacidad de esfuerzo y de los índices de calidad de vida118

Los incrementos en el FEV1 obtenidos con el tratamiento bilateral son del 57% frente al 31% cuando la técnica es aplicada en un solo pulmón. La mortalidad operatoria y la morbilidad perioperatoria son similares en ambos grupos, pero la mortalidad al año era más

alta en el grupo de cirugía unilateral respecto al bilateral (17 versus 5%) 119. La mejoría más evidente después de la CRVP bilateral ha sido confirmada por los estudios de Kotloff y col.120. Basado en estos trabajos se considera de elección la cirugía bilateral como procedimiento habitual en la mayoría de los pacientes, dejando la unilateral para un grupo seleccionado de ellos.118

Se han empleado diversas técnicas para la actuación quirúrgica sobre el pulmón. La resección de áreas de enfisema mediante láser107 no ha obtenido buenos resultados postoperatorios, con escasa mejoría del FEV1121. Actualmente no se usa este proceder.

La sección de zonas dianas y la sutura con grapas y refuerzos de las mismas es la técnica más utilizada (Figura 5). Hay buenos resultados con instrumentos de autosuturas y sección. Posteriormente a la sección de la zona diana se aplican refuerzos para evitar la fuga aérea. Los refuerzos utilizados son el pericardio bovino122 o bien materiales artificiales (politetrafluoretileno). Se han demostrado resultados superiores mediante la resección con grapas frente al láser. Hay estudios que han comparado estas dos técnicas y se ha obtenido una mejoría en el FEV1 del 13% en el grupo que en el que se utilizó láser, frente al 33% cuando se usaba resección con grapas. El porcentaje de la caída de los parámetros de función pulmonar cuando se utiliza láser es mayor, hay un rápido deterioro de los parámetros de disnea y de la capacidad de esfuerzo y los pacientes retornan a su estado basal en un tiempo inferior a 12 meses.10

Tan importante como una técnica quirúrgica exquisita, es el mantenimiento de unos adecuados cuidados postoperatorios, con la administración de medicación broncodilatadora, hidratación, optimización de la analgesia y fisioterapia respiratoria.