Esta sección describe los procedimientos para presentar reclamaciones de beneficios del Plan. También describe el procedimiento que usted debe seguir en caso de que se rechace su reclamación, en forma total o parcial, y desee apelar dicha decisión.
Reclamaciones de beneficios
Una reclamación de beneficios es una solicitud de beneficios del Plan que se realiza de acuerdo con los procedimientos de reclamaciones del Plan. Tenga en cuenta que lo siguiente no se considera reclamaciones de beneficios:
• inquietudes acerca de las disposiciones del Plan o la elegibilidad que no se relacionan con ninguna reclamación de beneficios específica;
• la presentación de una receta médica que se debe surtir en una farmacia que es parte de la red de CVS Caremark de farmacias participantes. Sin embargo, si cree que su receta no se surtió en una farmacia participante de acuerdo con los términos del Plan, total o parcialmente, puede presentar una reclamación, usando los procedimientos descritos en la siguientes páginas.
Presentación de reclamaciones de beneficios hospitalarios, médicos, de salud mental y de abuso de sustancias
Si se atiende con proveedores de la red, no necesita presentar reclamaciones. Los proveedores lo harán por usted. Si se atiende con proveedores fuera de la red, estos son algunos pasos que debe seguir para asegurarse de que su reclamación de beneficios hospitalarios, médicos, de salud mental o de abuso de sustancias se procese de manera precisa y a tiempo:
• Presente reclamaciones lo antes posible y nunca transcurridos más de 180
días después de la fecha del servicio. Consulte la tabla en la página 84 para obtener información sobre dónde puede presentar su reclamación para los beneficios recibidos fuera de la red. Las reclamaciones que se presenten más de 180 días después de la fecha de servicio se rechazarán.
• Llene toda la información solicitada en el formulario.
• Presente todas las reclamaciones en inglés o con una traducción al inglés. Las reclamaciones que no estén en inglés no se procesarán y se le devolverán. • Adjunte facturas o recibos originales. No se aceptarán fotocopias.
• Si tiene otra cobertura y Empire es el pagador secundario, presente el original o la copia de la Explicación de beneficios (“EOB”) del pagador principal con su cuenta detallada. (Consulte la sección Coordinación de beneficios en las páginas 99 a 101).
• Conserve una copia de su formulario de reclamación y de todos los documentos adjuntos para sus registros.
Presentación de reclamaciones de beneficios de farmacia
Si usa farmacias participantes o la farmacia de pedido por correo, no necesita presentar reclamaciones. Las farmacias participantes o la de pedidos por correo lo harán por usted. Si usa una farmacia fuera de la red, debe presentar una reclamación de beneficios. Consulte la tabla en la página 84 para obtener información sobre dónde puede presentar su reclamación para los beneficios recibidos fuera de la red. Las reclamaciones de beneficios de farmacia se deben presentar lo antes posible, y nunca después de transcurridos más de 180 días después de la fecha en que se surtió la receta. Las reclamaciones que se presenten más de 180 días después de la fecha de servicio se rechazarán. Si tiene otra cobertura y CVS Caremark es el pagador secundario, presente el original o la copia de la Explicación de beneficios (“EOB”) del pagador principal
Presentación de reclamaciones de beneficios de atención dental
Cuando acude a un proveedor participante de Delta Dental, este presentará por usted todas las reclamaciones directamente ante Delta Dental, el administrador de la cobertura dental del Plan. Delta Dental les pagará a sus proveedores participantes directamente.
Debe presentar una reclamación cuando reciba atención de dentistas u otros proveedores o establecimientos fuera de la red de proveedores de servicios dentales participantes del Plan. Puede obtener un formulario de reclamación en el sitio web de Delta Dental: www.deltadentalins.com. Esto es lo que necesita saber para presentar una reclamación de atención dental cuando no se atiende con un proveedor dental participante:
• Solo se aceptará para su revisión un formulario de reclamación de la American Dental Association (“ADA”) completamente lleno o un plan de tratamiento aprobado.
• La reclamación debe ir acompañada de toda la información de diagnóstico necesaria.
• Cuando usted es el paciente, su firma original o su firma archivada es aceptable en todas las reclamaciones para pago. Si el paciente es un niño, se aceptará una firma original o la firma archivada del padre, la madre o el tutor del niño. • Delta Dental debe recibir todas las reclamaciones en un plazo de 180 días
después de prestados los servicios.
• Usted recibirá el pago de todos los servicios recibidos de un proveedor de servicios dentales no participante. Es su responsabilidad pagarle al dentista directamente por los servicios recibidos de un dentista no participante. El Plan no le asignará beneficios para atenderse con un proveedor de servicios dentales no participante.
El Plan se reserva el derecho de retener el pago o solicitar reembolso a los proveedores o participantes por servicios que no cumplan con las normas aceptables, según lo determinen sus asesores o personal profesional. Presentación de reclamaciones de beneficios del cuidado de la vista Si se atiende con proveedores de cuidado de la vista participantes, no necesita presentar reclamaciones. Los proveedores lo harán por usted. Si no se atiende con un proveedor de cuidado de la vista participante, deberá presentar una reclamación de cuidado de la vista ante Davis Vision para el reembolso de los gastos elegibles. Consulte la tabla en la página 84 para obtener información sobre dónde puede presentar su reclamación para los beneficios recibidos fuera de la red. Puede obtener un formulario de reclamación de cuidado de la vista en el Centro de
Las reclamaciones de cuidado de la vista se deben presentar lo antes posible, y nunca después de transcurridos más de 180 días después de la fecha del servicio. Las reclamaciones que se presenten más de 180 días después de la fecha de servicio se rechazarán.
Presentación de reclamaciones de beneficios del seguro de vida y del seguro en caso de muerte y mutilación accidentales
Para presentar una reclamación de un beneficio del seguro de vida, su beneficiario debe completar un formulario de reclamación y presentar una copia certificada de su certificado de defunción. La reclamación de beneficios del seguro de vida se debe presentar lo antes posible después de la muerte del participante.
Para presentar una reclamación de un beneficio del seguro AD&D, debe completar un formulario de reclamación. En caso de que usted muera, su beneficiario debe presentar una copia certificada de su certificado de defunción junto con un formulario de reclamación completo. Se debe presentar una reclamación del beneficio del seguro AD&D en un plazo de 90 días después de ocurrida la pérdida. Puede conseguir formularios de reclamación de beneficios del seguro de vida y del seguro en caso de muerte y mutilación accidentales comunicándose con MetLife. Presentación de reclamaciones del beneficio por fallecimiento del pensionado Para presentar una reclamación del beneficio por fallecimiento de un pensionado, su beneficiario debe llenar un formulario de reclamación y presentar una copia certificada de su certificado de defunción.
Para obtener un formulario de reclamación, póngase en contacto con el Centro de servicios para afiliados. La reclamación del beneficio por fallecimiento del pensionado se debe presentar lo antes posible después de la muerte del pensionado. Presentación de reclamaciones de beneficios de discapacidad a corto plazo Para presentar una reclamación de beneficios de discapacidad a corto plazo (“STD”), comuníquese con Guardian TeleGuard al 1-888-262-5670 de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., para solicitar los beneficios de STD. Todas las reclamaciones de beneficios de STD deben presentarse de manera telefónica. Las reclamaciones de beneficios de STD se deben presentar en el plazo de los 30 días posteriores al inicio de la discapacidad. Si la reclamación se presenta tarde, es posible que no se le pague ningún periodo de discapacidad más que las dos semanas anteriores a la fecha en que presentó la reclamación. Las reclamaciones presentadas después de las 26 semanas serán rechazadas.
Adónde enviar los formularios de reclamaciones
Beneficio Dirección de presentación
Hospitalario, médico, de salud mental y de abuso de sustancias (fuera de la red únicamente; no se necesitan formularios de reclamación para atención dentro de la red)
Empire BlueCross BlueShield P.O. Box 1407
Church Street Station New York, NY 10008-1407
Attn: Institutional Claims Department (para reclamaciones hospitalarias); o bien, Attn: Medical Claims Department (para reclamaciones médicas, de profesionales o de ambulancia)
De farmacia (solamente proveedores no participantes; no se necesitan formularios de reclamación para proveedores participantes)
CVS Caremark Claims Department P.O. Box 52136
Phoenix, AZ 85072-2136 Dental (solamente proveedores no
participantes; no se necesitan formularios de reclamación para proveedores participantes)
Delta Dental One Delta Drive Mechanicsburg, PA 17055 Attn: Claims Department De cuidado de la vista (solamente proveedores
no participantes; no se necesitan formularios de reclamación para proveedores participantes)
Davis Vision
Vision Care Processing Unit P.O. Box 1525
Latham, NY 12110 De seguro de vida y seguro en caso de muerte y
mutilación accidentales MetLife Insurance Company Group Life Claims P.O. Box 6100
Scranton, PA 18505-6100
Beneficios por fallecimiento del pensionado Building Service 32BJ Benefit Funds Attn: Retirement Services
25 West 18th Street New York, NY 10011-4676
Beneficio de discapacidad a corto plazo* Guardian TeleGuard al 1-888-262-5670
*Todas las reclamaciones de beneficios de discapacidad a corto plazo deben presentarse de manera telefónica.