Cuando hay que preparar al paciente para un procedimiento quirúrgico programado, deben entrar en consideración otras opciones terapéuticas como la administración de agonistas del receptor de la trombopoyetina (TPO-RA). Debido a la cinética normal de la trombopoyesis, el recuento de plaquetas comienza a subir unos 5-7 días tras la administración de un TPO-RA y alcanza el máximo 10-14 días después.
El romiplostim produce un aumento dosis-dependiente de los recuentos plaquetarios. La respuesta a romiplostim (> 50 × 109/L) que permite la mayor parte de las cirugías es bastante rápida, en el 25% de los pacientes a la semana y en el 50% a las 2-3 semanas, y dosis dependiente, siendo dosis iniciales de 3 μg/kg seguras y efectivas(6). También
eltrombopag induce un incremento dosis-dependiente del recuento de plaquetas, con un pico a las 2 semanas(7).
Varios trabajos muestran la utilidad de los TPO-RA en la preparación quirúrgica. Un es- tudio multicéntrico observacional retrospectivo del GIMEMA (Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Adulto) recogió retrospectivamente datos de 31 pacientes de centros italianos que habían usado con éxito análogos como preparación para la esplenecto- mía(8). En un segundo estudio retrospectivo de pacientes con PTI crónica resistentes al
tratamiento convencional, romiplostim administrado preoperatoriamente indujo un incremento medio de plaquetas que fue casi 3 veces más alto que el recuento basal y solo 2 pacientes requirieron una tercera dosis de romiplostim(9), lo que fue ratificado
en un trabajo posterior por otros autores(10). En el momento actual se está llevando a
cabo un ensayo clínico con el objetivo de demostrar la no inferioridad de eltrombopag administrado durante 3 semanas antes de la cirugía frente a las Ig i.v. preoperatorias(11).
En este contexto, deben tenerse en cuenta las potenciales complicaciones de los TPO-RA. La duración limitada de la administración necesaria en el uso preoperatorio no genera preocupación respecto a potenciales efectos adversos en la mayor parte de los casos. La esplenectomía por sí misma es una condición protrombótica y se ha descrito mayor incidencia a corto y largo plazo de complicaciones tromboembólicas postesplenectomía. Por tanto, es crucial la administración de una adecuada profilaxis antitrombótica, acorde con el riesgo quirúrgico y la cifra de plaquetas alcanzada, para que la intervención culmine con éxito.
Puntos
relevantes
1. En casos de cirugía urgente, hay que plantear tratamiento con Ig i.v. con/sin dexametasona o metilprednisolona a dosis elevadas.
2. La transfusión de plaquetas continúa siendo una opción complementaria en situaciones de máxima gravedad o riesgo vital, ya que la destrucción de las plaquetas transfundidas es mucho más rápida de lo habitual y no garantiza niveles hemostáticos muy duraderos tras la transfusión. Es recomendable la combinación de la transfusión de plaquetas con Ig i.v. y efectuar la
transfusión antes de practicar la cirugía, con el menor intervalo posible.
3. En la preparación para una cirugía programada en pacientes malos respondedores a esteroides o si estos quieren ser evitados, cada vez más se tiende a sustituir la administración de Ig i.v. por TPO-RA.
Capítulo 8
Cirugía 83
Bibliografía
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Capítulo 9
PTI en ancianos 85
Generalidades
La PTI es una enfermedad con una especial prevalencia en personas mayores, un conjunto de pacientes que merece algunas consideraciones especiales. En esta po- blación el diagnóstico debe ser especialmente cuidadoso, ya que la trombocitope- nia aislada con frecuencia puede ser consecuencia de otras enfermedades diferen- tes a la PTI. Los pacientes ancianos con PTI tienen un mayor riesgo de sangrado, trombosis e infecciones, requieren terapias concomitantes como agentes antipla- quetarios o anticoagulantes, y las toxicidades relacionadas con los tratamientos para la PTI suelen ser más relevantes que en enfermos más jóvenes.
No es necesario llevar a cabo estudios medulares en casos de pacientes con carac- terísticas típicas de PTI independientemente de la edad. Sin embargo, hay que tener presente que la frecuencia de trombocitopenia aislada entre los pacientes con sín- drome mielodisplásico (SMD) es del 1 al 9% y es particularmente frecuente confundir un SMD con PTI en varones de más de 50 años. Por ello, si existen dudas diagnósticas razonables, hay que contemplar la realización de un estudio medular que incluya cito- genética y citometría de flujo.
Aunque los corticoides con o sin inmunoglobulinas intravenosas (Ig i.v.) siguen siendo el tratamiento de primera línea, se debe contemplar la posibilidad de modular la dosis de los agentes en determinados casos. La esplenectomía es menos efectiva que en los jóvenes y se asocia a mayor riesgo trombótico e infeccioso. La depleción de linfo- citos B con rituximab es una buena opción en pacientes no inmunocomprometidos, pero las remisiones a largo plazo son pocas y las toxicidades más altas.
Los agentes trombopoyéticos, eltrombopag y romiplostim, tienen un buen perfil de seguridad y eficacia, y se han convertido en una opción terapéutica destacada en este conjunto de pacientes, incluso si están asociados con un posible mayor riesgo de trombosis. Otros medicamentos, como la dapsona y el danazol, tienen un perfil de eficacia y seguridad bien conocido y aún representan una opción válida entre los pacientes de edad avanzada.
Epidemiología
Los datos de grandes estudios epidemiológicos han estimado que en adultos la in- cidencia general de PTI es de 4/100.000 personas-año, con un pico en pacientes de edad avanzada(1). De manera similar al análisis de incidencia, los datos de prevalencia
muestran que, aunque la PTI está más representada en mujeres a edades más tem- pranas, a partir de los 70 años afecta predominantemente a varones(2). A pesar de la
mayor mortalidad en las personas mayores, la prevalencia de la PTI continúa siendo más alta en la edad avanzada, aproximadamente 3 veces mayor que en adultos más jóvenes(3).