El proceso de reforma estructural del sistema de salud a través de la ley 100 de

Pocos días antes de la clausura de la Asamblea Nacional Constituyente se llevó a cabo un pacto de la Casa de Nariño entre las tres fuerzas políticas más importantes de la Asamblea: liberales, conservadores y el AD-M-19. Este “pacto de caballeros” fue bautizado como “recomendación”, otra astucia abogadil para evitar vicios de inconstitucionalidad ante la Corte Suprema de Justicia (Calderón, 2003).

La supuesta recomendación fue revocar el Congreso electo hacía un año y convocar a elecciones anticipadas, otorgándole al gobierno facultades extraordinarias para legislar durante el cierre del Congreso (Jiménez, 2008, p. 107). Este acuerdo por fuera de la Asamblea fue objeto de una fuerte crítica por parte de las minorías excluidas (Dugas, 1990, p. 38), que refuerza la concepción de la Constitución de 1991 como la decimosexta carta de batalla en la historia republicana de Colombia.

A partir del artículo transitorio 57 de la Constitución Política de 1991 se conformó una comisión plural para elaborar una propuesta que desarrollara las normas constitucionales sobre la seguridad social. Dicha comisión se reunió 6 meses entre septiembre de 1991 y febrero de 1992 y tuvo a su cargo elaborar una propuesta que le sirviera al gobierno para la preparación de los proyectos de ley que debía presentar para su discusión en el nuevo Congreso.

La Comisión logró una conformación plural como lo ordenó el artículo transitorio de la Constitución, en donde concurrieron organizaciones sindicales y representantes de partidos minoritarios y excluidos como la Unión Patriótica. Se dividió en tres subcomisiones: i) de pensiones; ii) salud y atención social de las personas mayores; y iii) de las Cajas de Compensación Familiar (G. M. Mh. Uribe, 2009, pp. 130-131).

La sub-comisión de salud se caracterizó por lograr un único acuerdo: la necesidad de adoptar un nuevo sistema de salud. Pero con diferencias profundas sobre cuál

sería la organización del nuevo modelo. Se presentaron tres propuestas divergentes para reformar el sistema.

La propuesta del AD _– M19, defendida por el ministro de salud Camilo González Posso15 _{y apoyada por consultores como Iván Jaramillo y Guillermo Olano, estaba}

dirigida a fortalecer al programa de Atención Primaria en Salud, a través de la profundización de la descentralización territorial, fortaleciendo la red pública hospitalaria administrada por un seguro nacional de salud.

Cecilia López Montaño, directora del Instituto de Seguros Sociales y del mismo partido del presidente Gaviria, pero con una postura de oposición al gobierno, proponía un grado menor de competencia pero sin afectar el monopolio del ISS en el recaudo de los aportes y la afiliación (G. M. M. Uribe, 2009, p. 132).

La propuesta neoliberal del Gobierno provino de los tecnócratas del Departamento de Planeación Nacional liderada por Juan Luis Londoño de la Cuesta16_{, junto con}

Nelcy Paredes Cubillos que contaban con el apoyo del Presidente Gaviria. Su propuesta estaba orientada hacia la competencia de mercado, el aseguramiento individual y el otorgamiento de subsidios para la población pobre. La prestación de los servicios se organizaba a partir de una clasificación de la población según su capacidad de pago: para los trabajadores asalariados y sus familias; y otro para la población pobre subsidiada por el Estado (Organización Panamericana de la Salud, 2003).

La falta de un acuerdo sobre la reforma por parte de esta comisión le sirvió al gobierno como pretexto para no tomar en cuenta dichas discusiones y proponer al congreso el proyecto de ley No. 155 de 1992. Este proyecto se concentraba

15 _{Ingeniero químico, master en economía y especialista en economía política. Profesor} universitario, presidente del Instituto para el Desarrollo y la Paz – INDEPAZ. (www.indepaz.org.co) 16 _{Administrador de la Universidad de Antioquia y economista de la Universidad de los Andes,} donde también obtuvo su maestría en política económica. Doctor en economía de la Universidad de Harvard. Ocupó altos cargos en el gobierno de César Gaviria y Álvaro Uribe, así como economista principal en el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo y secretario

únicamente en la reforma pensional y recogía los lineamientos que el gobierno había desarrollado en el segundo semestre de 1990 cuando solicitó facultades extraordinarias para reformar el régimen de pensiones, pero que no le fueron concedidas por el Congreso (Á. J. Estrada, 2004, p. 75). La propuesta se dirigía a la separación de los componentes de salud y pensiones para la introducción de los fondos privados en competencia y el modelo del ahorro individual (G. M. M. Uribe, 2009, p. 134).

Sin embargo, la composición política del congreso de 1992 y en especial la Comisión Séptima encargada de los asuntos de seguridad social, en donde confluían otras fuerzas distintas a los partidos tradicionales, posibilitó una oposición a la iniciativa gubernamental. Los sindicatos lograron una ampliación del debate reducido al aspecto pensional para incluir el tema de la salud y riesgos profesionales. Las centrales obreras presentaron un proyecto de ley alternativo, el 248 de 1992 que avanzaba en la expansión del modelo de seguridad social, que incluiría salud, pensiones, educación, vivienda, recreación entre otros componentes.

Desde sectores del partido conservador se opusieron a reformar únicamente las pensiones, como lo hizo el Representante a la Cámara, Jaime Arias17_{, quien}

también reclamó por la inclusión de la salud en el proyecto, aunque coincidía con defendía el modelo del gobierno Gaviria (Ramírez, 1993). El proyecto de reforma pensional fue vetado por la comisión séptima del Congreso.

Para hacer frente a estos bloqueos, el presidente Gaviria reunió en la finca presidencial Hatogrande a un grupo de técnicos del Ministerio de Salud a cargo de Gustavo de Roux, cartera que seguía a cargo del AD-M-19; del DNP con la participación de Juan Luis Londoño y Nelcy Paredes; del Ministerio de Trabajo y

17 _{Médico de la Universidad Javeriana con especialización en salud preventiva, salud pública y} administración de la salud de la Universidad de Harvard. Posteriormente se ha desempeñado como Ministro de Salud, Secretario de Salud en Bogotá, Presidente del ISS y actual (2014)

Seguridad Social y el Instituto de Seguros Sociales a finales de 1992 para elaborar una propuesta que incluyera el sector salud en la reforma a la seguridad social. El denominado “Proyecto Hatogrande” trató de llegar a conciliar los enfoques de mercado con elementos de solidaridad y compensación. El proyecto proponía una reforma estructural. Sin embargo, el presidente Gaviria lo descartó porque “exigía muchos cambios institucionales y el debate podía obstaculizar la discusión del proyecto de pensiones” (I. Jaramillo, 1999, p. 88). El presidente Gaviria era un fuerte defensor del modelo chileno, y como Ministro de Hacienda en el gobierno Barco intentó medidas tendientes al fortalecimiento del mercado, sin ningún éxito, por lo que la reforma pensional era una prioridad de su gobierno (G. M. M. Uribe, 2009, p. 133).

En esta coyuntura el presidente Gaviria introdujo una serie de cambios estratégicos en los ministerios de salud y trabajo que fueron claves para impulsar la reforma del gobierno. En agosto de 1993 el AD M-19 se retiró del Ministerio de Salud ante la crisis de la fragmentación propiciada por el sistema electoral y la estrategia implementada por liberales y conservadores conocida como la

“operación avispa”. Esta consistía en que cada partido político presentara varias listas con el fin de alcanzar un mayor número de escaños y lograr mayorías en el Congreso utilizando estratégicamente el sistema del cociente electoral (Organización Panamericana de la Salud, 2003; G. M. M. Uribe, 2009, p. 138). En reemplazo del ministro de salud Gustavo de Roux, el presidente Gaviria nombró a Juan Luis Londoño de la Cuesta que venía apoyando la reforma del gobierno desde el DNP. En el ministerio de trabajo nombró a Luis Fernando Ramírez Acuña18_{, quien se había desempeñado como director en la Dirección de}

Impuestos y Aduanas Nacionales de Colombia DIAN y fue viceministro de Hacienda de la administración Barco. En esa época, Ramírez le remitió un

18 _{Contador de la Univesidad Jorge Tadeo Lozano. Con pocos pergaminos como sus colegas} ministros, fue calificado por la prensa política como el ministro sorpresa, pues no pertenecía al

memorando al candidato presidencial César Gaviria sobre la necesidad de una reforma en el sistema de salud y pensional sustentada en la experiencia del modelo chileno. Cuando fue llamado a integrar la cartera de trabajo, Luis Fernando Ramírez le manifestó al presidente Gaviria que no tenía nada que ver con esa cartera, pues su especialidad eran los asuntos fiscales y no las negociaciones con sindicatos. El presidente Gaviria le recordó el memorando que le había enviado sobre una reforma pensional, ya que era el momento del lograr cambiar el sistema (Dinero.com, 2013b).

A partir de estos cambios estratégicos el proyecto de reforma adquirió un carácter técnico centrado en la factibilidad financiera del sistema, lo que condujo a que no todos los participantes del debate lograran una comprensión profunda del sentido de la reforma, quedando confundidos en la terminología y los tecnicismos.

En las negociaciones y mediaciones para la reforma las centrales sindicales conservaron instituciones como el seguro social y los hospitales públicos, pero con la condición de someterse a las reglas de la competencia del mercado de la salud. A su vez se mantuvieron regímenes especiales bajo el argumento de tratarse de derechos adquiridos. Se conservó el esquema de servicios de salud para las fuerzas militares y la policía; el fondo nacional de prestaciones sociales del magisterio; servidores públicos de Ecopetrol; y las universidades públicas (G. M. M. Uribe, 2009, p. 142).

En los debates para la aprobación del proyecto gubernamental el senador por el departamento de Antioquia, Álvaro Uribe Vélez19 _{jugó un papel determinante en la}

aprobación del proyecto al ser coordinador de ponentes y lograr defender e impulsar la aprobación de la ley.

19 _{Abogado de la Universidad de Antioquia con estudios de administración, gerencia y negociación} de conflictos de la escuela de extensión de la Universidad de Harvard, “miembro senior asociado” del College Universidad de Oxford. Con una extensa carrera política en diversas instancias del Estado como funcionario público, hasta presidente de la República (2002-2006), reelegido por una

Uribe Vélez alcanzó a superar el bloqueo que al interior del partido liberal estaba generando la vertiente “samperista”. Para la época se empezaban a configurar las campañas políticas para la elección presidencial 1994-1998 y Ernesto Samper Pizano regresaba de España, donde se desempeñaba como embajador para lanzar su campaña por la presidencia.

A través del presidente de la Comisión Séptima, Fernando Botero Zea20_{, se}

manifestó que dicho proyecto no le convenía al samperismo. Sin embargo, Álvaro Uribe impulsó el proyecto políticamente y lo defendió de las críticas formuladas, logrando avanzar los debates y su aprobación definitiva (Dinero.com, 2013b). Finalmente, El 23 de diciembre de 1993 el presidente César Gaviria sancionó la ley 100 de 1993 “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”. En su momento la sanción de la ley no generó una respuesta inmediata de los actores sociales que se oponían a la reforma. Una de las razones que explica esta ausencia está relacionada con la época cuando se produce la sanción, cuando se celebran las tradicionales fiestas navideñas, que le permitían al gobierno su aprobación sin mayores contratiempos. Una estrategia política que ha sido utilizada por el gobierno también en las demás reformas al sistema de salud21_.

A su vez otras reformas que luego fueron declaradas inconstitucionales, como el caso del decreto legislativo que declaró la emergencia social en salud y que

20 _{Hijo del famoso pintor y escultor colombiano Fernando Botero. Politólogo de la Universidad de} los Andes y con un máster en Negocios y Administración Pública de la Universidad de Harvard. Doblemente condenado por la justicia colombiana; primero por su participación en los dineros del narcotráfico en la campaña presidencial de Ernesto Samper; luego por el hurto de estos dineros para la compra de una finca en la sabana de Bogotá (Wikipedia, 2014) Prófugo de la justicia colombiana por no cumplir la pena de su segunda condena, el cual se mantiene impune en Ciudad de México (Pinzón, 2014).

21 _{La ley 715 fue aprobada el 21 de diciembre de 2001. La ley 789, el 27 de diciembre de 2002. La} ley 1122 fue el 9 de enero de 2007. La ley 1438 el 19 de enero de 2011. La ley 1607 de 2012, con fecha de sanción presidencial del 26 de diciembre y la ley 1608 aprobada el 2 de enero del año

reformaba de forma estructural el sistema profundizando el mercado fue adoptada, al igual que la ley 100, el 23 de diciembre pero del año 2009.

La actual reforma tendría un proceso similar, incluso el presidente Juan Manuel Santos afirmó que “la reforma a la salud sería el mejor regalo de navidad para los colombianos”(Caracol Radio, 2013). Sin embargo, en esta ocasión la movilización social y la oposición a la reforma logró detener la aprobación de la reforma.

3. El complejo sistema de salud creado por la ley 100 de 1993 y sus