Criterios
de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de
exclusión Trastorno del sueño debido al trabajo por turnos (SWSD, por sus siglas en inglés) (inicial): los síntomas no cumplen con los criterios de ningún otro trastorno del sueño que produzca insomnio o somnolencia excesiva (p. ej., síndrome de desfase horario por viajes).
Información médica requerida
Narcolepsia: presentación de un estudio del sueño que confirme el diagnóstico de narcolepsia, a menos que el profesional que receta justifique que un estudio del sueño no sería factible. Síndrome de
apnea/hipoapnea obstructiva del sueño (OSAHS, por sus siglas en inglés) (inicial): 15 o más episodios respiratorios obstructivos (apneas,
hipoapneas o despertar asociado a esfuerzo respiratorio [RERA, por sus siglas en inglés]) por hora de sueño confirmados por un estudio del sueño (a menos que el profesional que receta presente una justificación que confirme que un estudio del sueño no es factible), o ambos de los
siguientes: 5 o más episodios respiratorios obstructivos por hora de sueño confirmados por un estudio del sueño (a menos que el profesional que receta presente una justificación que confirme que un estudio del sueño no sería factible), y 1 de los siguientes: episodios de sueño involuntarios durante la vigilia, somnolencia diurna, sueño no reparador, cansancio, insomnio, despertar conteniendo la respiración/jadeando/con asfixia, ronquidos fuertes o interrupciones en la respiración durante el sueño. OSAHS (reautorización): el paciente presenta alivio con el uso de Provigil.SWSD (inicial): diagnóstico de SWSD documentado en el historial clínico y confirmado por síntomas de somnolencia excesiva durante al menos 3 meses, asociados temporalmente con un período de trabajo que tiene lugar durante la fase de sueño habitual o estudio del sueño que demuestre la pérdida de un patrón normal de sueño-vigilia. El trastorno del sueño provoca una tensión o limitación clínicamente
significativa en el desempeño laboral. Los síntomas no pueden atribuirse a ningún otro trastorno médico o mental. SWSD (reautorización): alivio con Provigil para la somnolencia excesiva o el insomnio asociados con un período de trabajo que tiene lugar durante la fase de sueño habitual. El trastorno del sueño provoca una tensión o limitación clínicamente significativa en el desempeño laboral o el paciente requiere tratamiento para el SWSD.Hipersomnia idiopático: presentación de un estudio del sueño que confirme el diagnóstico (a menos que el profesional que receta presente una justificación de que un estudio del sueño no es factible).
143 Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la
cobertura OSAHS (inicial): 3 meses. (Reautorización): 12 meses. SWSD (inicial y reautorización): 3 meses. Otros usos: 12 meses. Otros criterios N/C
144
Q
UALAQUIN
Productos afectados
• Quinine SulfateCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D.
Criterios de
exclusión Para el tratamiento o la prevención de calambres nocturnos en las piernas. Información médica requerida N/C Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura 7 días
Otros criterios Malaria o paludismo sensible a la chloroquine: fracaso de la chloroquine o la hydroxychloroquine.
145
R
EBIF
Productos afectados
• Rebif
• Rebif Titration Pack
Criterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Esclerosis múltiple: diagnóstico de una forma recidivante de esclerosis múltiple (MS) (p. ej., MS recidivante-remitente, MS secundaria- progresiva con recidivas, MS progresiva-recidivante con recidivas), o el paciente ha tenido un primer episodio clínico con imágenes por resonancia magnética (MRI) compatibles con MS.
Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura 12 meses Otros criterios N/C
146
R
ECLAST
Productos afectados
• Reclast
• Zoledronic Acid INY. 5MG/100ML
Criterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Hipercalcemia por cáncer: (inicial) hipercalcemia moderada a severa. (Reautorización) La concentración de calcio total en suero corregida no se normaliza después del tratamiento inicial. Lesiones óseas osteolíticas o metastásicas: diagnóstico de una de las siguientes condiciones: mieloma múltiple (MM) en estadio III o tumor sólido (p. ej., cáncer de mama, cáncer de próstata). Una o más lesiones óseas metastásicas líticas. Creatinina sérica menor que 3 mg/dl. Enfermedad de Paget: (inicial) diagnóstico de enfermedad de Paget con uno de los siguientes:
elevaciones de la fosfatasa alcalina en suero del doble o más del límite superior del rango de referencia normal, síntomas asociados a la enfermedad de Paget o riesgo de complicaciones. (Reautorización) la concentración de fosfatasa alcalina en suero no se normaliza después de un tratamiento previo o el paciente presenta síntomas. Tratamiento de osteoporosis después de la menopausia u osteoporosis en hombres: diagnóstico de osteoporosis después de la menopausia u osteoporosis en hombres: historial de fracturas vertebrales por compresión o fracturas de la cadera o el radio distal a causa de un traumatismo mínimo, o puntaje T de -2.5 o menos. Prevención de la osteoporosis después de la menopausia: puntaje T de -1 a -2.5, o probabilidad de fractura de cadera en 10 años del 3 por ciento o más, o probabilidad de fractura grave relacionada con la osteoporosis en 10 años del 20 por ciento o más según el Algoritmo de Riesgo de Fractura de la OMS. Osteoporosis inducida por
glucocorticoides: para el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides o la prevención en pacientes que comienzan o continúan con una dosis de 7.5 mg/día o más de la prednisone oral (o equivalente) durante al menos 12 meses.
Restricciones de
147 Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la
cobertura Hipercalcemia, enfermedad de Paget: un tratamiento. Lesiones osteolíticas/metastásicas, osteoporosis: 12 meses. Otros criterios N/C
148
R
ELISTOR
Productos afectados
• Relistor INY. 12MG/0.6MLCriterios de
autorización
previa
Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida
Estreñimiento inducido por opiáceos: pacientes adultos que tengan una enfermedad avanzada y que reciban cuidados paliativos. Diagnóstico confirmado de estreñimiento inducido por opiáceos. Estreñimiento inducido por la methadone en instalaciones que no presten servicios paliativos (uso de medicamento no aprobado): diagnóstico confirmado de estreñimiento inducido por la methadone.
Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura 6 meses
Otros criterios Estreñimiento inducido por opiáceos, estreñimiento inducido por la methadone: fracaso o contraindicación de, o intolerancia a, un laxante osmótico [p. ej., GlycoLax/MiraLax/PEG3350 (el polyethylene glycol (PEG), Acilac/Constulose (la lactulose)]
149