pediátricos
11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados en antibióticos
11.1. Utilizar profilaxis antibiótica de bloqueo en pacientes con catéteres de larga duración y con antecedentes de múltiples BAC, aún cuando se haya implementado una técnica aséptica óptima. Categoría II
Generalidades
Una amplia variedad de soluciones de antibióticos y antisépticos se han utilizado para lavar o bloquear lúmenes del catéter y así evitar las BAC. El bloqueo del
catéter es una técnica por la que una solución con antimicrobiano se usa para llenar un lumen de catéter y luego se deja durante un período de tiempo mientras que el catéter está inactivo. Los antibióticos que se han utilizado en varias
concentraciones, ya sea solo (cuando está dirigido a un organismo específico) o en combinación (para lograr una amplia cobertura empírica), como profilaxis para limpiar o bloquear los catéteres venosos centrales incluyen vancomicina, gentamicina, ciprofloxacina, minociclina, amikacina, cefazolina, cefotaxima, ceftazidima, y también antisépticos como alcohol, taurolidina (no disponible en Argentina) y citrato trisódico (tanto la taurolidina como el citrato trisódico no están aprobados en los Estados Unidos para este propósito. Estos agentes se combinan normalmente con un compuesto que actúa como anticoagulante, tal como la heparina o EDTA. La mayoría de estos estudios han sido llevados a cabo en un número relativamente pequeño de pacientes de alto riesgo, tales como pacientes de hemodiálisis, neonatos o pacientes neutropénicos oncológicos. Aunque la
mayoría de los estudios indican un efecto beneficioso en términos de prevención de las BAC, esto debe ser equilibrado por el potencial efecto secundario, como
toxicidad, reacciones alérgicas o la aparición de resistencia asociada con el agente antimicrobiano. La amplia variedad de compuestos utilizada, la heterogeneidad de la población de pacientes estudiados y las limitaciones en el tamaño o el diseño de los estudios se oponen a una recomendación general para su uso. Además, la FDA no ha aprobado formulaciones para su comercialización, y la mayoría de las formulaciones se han preparado en farmacias hospitalarias.
Al menos 10 estudios se han realizado con pacientes en hemodiálisis para investigar las soluciones para la higiene o el bloqueo. Tres metaanálisis han
demostrado que soluciones de sellado de catéteres reducen el riesgo de las BAC en los pacientes en hemodiálisis. En el más extenso de estos estudios, se incluyeron 291 pacientes en una comparación aleatoria del 30% citrato trisódico frente a heparina. La tasa de BAC fue significativamente menor en el grupo cuyos catéteres se bloquearon con citrato trisódico (4,1 BSI/1.000 días de CVC frente a 1,1
BSI/1000 días de CVC, p <.001), y no se observó diferencia significativa en la trombosis u oclusión del catéter.
Sin embargo, si se realiza infusión rápida de citrato concentrado puede resultar en hipocalcemia grave, arritmias cardíacas y la muerte. El segundo estudio en
importancia se compara a los pacientes sometidos a hemodiálisis, examinando el efecto de una solución de sellado de catéter que contiene cefazolina, gentamicina y heparina, con los pacientes de control que recibieron sólo heparina. En 120 sujetos, la tasa de las BAC era significativamente menor en los que recibieron la solución de sellado antibiótico (0,44 BSI/1.000 días de CVC vs BSI 3,12/1.000 días de CVC, P=0.03)
Otros ensayos con pacientes en hemodiálisis han estudiado minociclina, gentamicina, EDTA, heparina, taurolidina, vancomicina y cefotaxima. Se han realizado al menos cinco estudios en pacientes pediátricos oncológicos. En el más extenso de estos ensayos, 126 sujetos se inscribieron en un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego que comparó tres ramas: vancomicina, ciprofloxacina, heparina (VCH), vancomicina y heparina (VH) y heparina (H) sola. El tiempo en desarrollar la BAC fue significativamente mayor en la rama VCH o VH en
comparación con la heparina, y la tasa de infección fue significativamente menor con cualquiera de las soluciones que contienen antibióticos en comparación con la heparina sola (1,72/1.000 CVC días [H] vs 0,55/1.000 días de CVC [VCH] frente a 0,37/1.000 días de CVC [VH]).
En un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorios se examinó la utilidad de vancomicina como bloqueo o soluciones de lavado en comparación con la heparina sola. La razón de riesgo para las soluciones de vancomicina/heparina arrojó una tasa de 0,49 (95% IC .26 a .95, P = 0.03). El uso de la técnica de bloqueo del catéter parece tener un beneficio mayor comparado al lavado con vancomicina.
Recientemente, un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorio, comparó la utilidad de 70% etanol como bloqueo frente a solución salina heparinizada para la
prevención primaria de las BAC en pacientes oncológicos. Los pacientes que recibieron la terapia de bloqueo con etanol fueron significativamente menos probable que experimentaran una primaria BAC (0,60/1.000 días de CVC vs 3,11/1.000 días de CVC; OR 0,18, IC del 95% .05.65, P5 0,008).
12. Anticoagulantes
12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes para reducir el riesgo de BAC en la población general.
Generalidades
Poco después de la inserción, los catéteres intravasculares se recubren con una película (biofilm), que consiste en fibrina, proteínas plasmáticas y elementos
celulares, tales como plaquetas y glóbulos rojos. Los gérmenes interactúan con esta película, lo que resulta en la colonización del catéter. Existe una estrecha relación entre la trombosis de catéteres venosos centrales e infección. Por lo tanto, los anticoagulantes se han utilizado para prevenir trombosis del catéter y,
presumiblemente, reducir el riesgo de infección.
En un metaanálisis que evaluaba el beneficio de la profilaxis con heparina (3 unidades/ml en nutrición parenteral, 5.000 unidades cada 6 ó 12 horas [flush] o unidades de 2.500 bajo peso molecular heparina por vía subcutánea) en pacientes con CVC de corto plazo, se observó que el riesgo de trombosis venosa relacionada con el catéter se reduce con el uso de heparina profiláctica. Sin embargo, no hay diferencia sustancial en la tasa de las BAC observada.
En un estudio prospectivo, aleatorizado más reciente, 204 pacientes con catéteres no tunelizados fueron asignados para recibir una infusión continua de heparina (100 unidades/kg/d) o solución salina (50 ml/d). La tasa de las BAC fue
significativamente menor en el grupo que recibió heparina (2,5 BSI/1.000 días de CVC vs 6,4 BSI/1.000 días de CVC). Debido a que la mayoría de las soluciones de heparina contienen conservantes con actividad antimicrobiana, no está claro si cualquier disminución en la tasa de las BAC es el resultado por la reducción de la formación de trombos, por acción del conservante, o ambos. La mayoría de los catéteres para arteria pulmonar, catéteres umbilicales y venosos centrales están
disponibles como dispositivos con heparina. La mayoría de estos catéteres contienen heparina unida con benzalconio, que proporciona actividad
antimicrobiana y efecto antitrombótico. Sin embargo, algunos catéteres tienen heparina unida directamente con el catéter sin benzalconio. Diferentes estudios han demostrado que los catéteres con heparina reducen el riesgo de trombosis y el riesgo de las BAC, pero son menos eficaces en la reducción de la colonización del catéter que los catéteres impregnados con clorhexidina/sulfadiazina de plata. Desafortunadamente, la trombocitopenia inducida por heparina puede ocurrir y ha llevado a muchos médicos a evitar la heparina. El citrato trisódico ha sido
recomendado como una disolución de relleno del catéter debido a que posee tanto anticoagulante como propiedades antimicrobianas. En un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego en hemodiálisis, el uso de heparina intradiálisis (5.000 U/ml) se asoció con un riesgo significativamente mayor en la tasa de las BAC en comparación con el uso de 30% de citrato trisódico (4,1 BSI/1.000 días de CVC vs 1.1BSI/1.000 días de CVC).
La warfarina se ha evaluado como un medio para reducir la formación de trombos en los CVC y, por lo tanto, de infección. En los pacientes con CVC a largo plazo, el uso de bajas dosis de warfarina (es decir, 1 mg/día) redujo la incidencia de
trombos en el catéter. Sin embargo, otros estudios no han confirmado trombosis reducida y aún otros más, tampoco han encontrado interacciones adversas en los pacientes que recibieron 5-FU. Los datos son limitados, aunque la warfarina de dosis baja reduce el riesgo de formación de trombo en pacientes con cáncer, no se ha demostrado para reducir complicaciones infecciosas. Más del 20% de los
pacientes, en algunos estudios, desarrollan tiempos prolongados de protrombina y requieren ajuste de dosis. Otros anticoagulantes, tales como inhibidores del factor Xa o inhibidores directos de la trombina no han sido adecuadamente evaluados para la reducción de las BAC.