E. Parada Ricart
1, G. Fraga Rodríguez
2, B. Valenciano Fuente
3, J. Escribano Subias
41FEA Nefrología Pediátrica. Hospital Juan XXIII. Tarragona. 2FEA Nefrología Pediátrica. Hospital de San Pablo. Barcelona. 3Jefe de Sección Nefrología Pediátrica. Complejo Insular Gran Canaria. 4Responsable Grup. Hospital San Joan de Reus.
243
Profilaxis antibiótica en los pacientes con reflujo vesico-ureteral grado III
Vol. 73 Supl. 2, 2017
ESTRATEgIA DE BúSquEDA Pubmed
1. Systematic[sb] AND ((“vesico-ureteral reflux”[MeSH Terms] OR (“vesico-ureteral”[All Fields] AND “reflux”[All Fields]) OR “vesico-ureteral reflux”[All Fields] OR (“vesicoureteral”[All Fields] AND “reflux”[All Fields]) OR “vesicoureteral reflux”[All Fields]) AND (“antibiotic prophylaxis”[MeSH Terms] OR (“antibiotic”[All Fields] AND “prophylaxis”[All Fields]) OR “antibiotic prophylaxis”[All Fields])). 2. Therapy/Broad[filter] AND ((“vesico-ureteral
reflux”[MeSH Terms] OR (“vesico-ureteral”[All Fields] AND “reflux”[All Fields]) OR “vesico-ureteral reflux”[All Fields] OR (“vesicoureteral”[All Fields] AND “reflux”[All Fields]) OR “vesicoureteral reflux”[All Fields]) AND (“antibiotic prophylaxis”[MeSH Terms] OR (“antibiotic”[All Fields] AND “prophylaxis”[All Fields]) OR “antibiotic prophylaxis”[All Fields])) AND (“2006/04/22”[PDat] : “2017/03/06”[PDat]).
3. Therapy/Broad[filter] AND ((“vesico-ureteral reflux”[MeSH Terms] OR (“vesico-ureteral”[All Fields] AND “reflux”[All Fields]) OR “vesico-ureteral reflux”[All Fields] OR (“vesicoureteral”[All Fields] AND “reflux”[All Fields]) OR “vesicoureteral reflux”[All Fields]) AND (“an- tibiotic prophylaxis”[MeSH Terms] OR (“antibiotic”[All Fields] AND “prophylaxis”[All Fields]) OR “antibiotic prophylaxis”[All Fields])) AND (Clinical Trial[ptyp] AND “2006/04/22”[PDat]: “2017/03/06”[PDat]).
4. Therapy/Broad[filter] AND ((“vesico-ureteral reflux”[MeSH Terms] OR (“vesico-ureteral”[All Fields] AND “reflux”[All Fields]) OR “vesico-ureteral reflux”[All Fields] OR (“vesicoureteral”[All Fields] AND “reflux”[All Fields]) OR “vesicoureteral reflux”[All Fields]) AND ((“antibiotic prophylaxis”[MeSH Terms] OR (“antibiotic”[All Fields] AND “prophylaxis”[All
Fields]) OR “antibiotic prophylaxis”[All Fields]) OR ((“anti-infective agents”[Pharmacological Action] OR “anti-infective agents”[MeSH Terms] OR (“anti- infective”[All Fields] AND “agents”[All Fields]) OR “an- ti-infective agents”[All Fields] OR “antimicrobial”[All Fields]) AND (“prevention and control”[Subheading] OR (“prevention”[All Fields] AND “control”[All Fields]) OR “prevention and control”[All Fields] OR “prophylaxis”[All Fields])))) AND (Clinical Trial[ptyp] AND “2006/04/22”[PDat] : “2017/03/06”[PDat]). Cochrane Central
1. Vesico-ureteral reflux AND prophylaxis. RESuLTADOS DE LA BúSquEDA
Se identificaron 163 estudios en PUBMED y 44 en Co- chrane Central.
Tras la lectura de los resúmenes se incluyeron 4 revisiones sistemáticas (Tabla 1) y 12 ensayos clínicos:
• Lee 2007. • Montini 2008. • Pennesi 2008. • Roussey-Kesler 2008. • PRIVENT 2009. • Swedish Reflux Trial 2010. • Gucuk 2013. • Mohseni 2013. • RIVUR 2014. • Fernandez-Puentes 2015. • Hari 2015. • Lee 2015. • Swedish Infant high-grade reflux 2016.
Se excluyeron Mohseni 2008 (compara efecto de anti- biótico ± probióticos) y Gucuk 2013 (compara profilaxis ± circuncisión) y el Swedish Infant High-Grade Reflux 2016 (solo incluye pacientes con RVU IV-V).
TABLA 1. Revisiones sistemáticas y estudios incluidos en las mismas.
Estudio Nagler 2011 (Cochrane) Wang 2015 De Bessa 2015 Wong 2017
Reddy 1997 x x Craig 2002 x x garin 2006 x x x x Pennesi 2006 x x x x montini 2008 x x x x Roussey-Kesler 2008 x x x x PRIVENT 2009 x x x x
Swedish Reflux Trial 2010 x x x x
RIVuR 2014 x x x
244 E. Parada Ricart y cols. Revista españolade pediatRía
Finalmente se incluyeron 10 estudios (7 comparan pla- cebo/control con antibiótico, uno profilaxis con jarabe de arándanos y 2 comparan probióticos con antibiótico).
Los estudios de Lee (2007 y 2015) se analizan aparte ya que compara antibiótico con probióticos, igual que el de
Fernández-Puente 2015 que compara jarabe de arándanos con probióticos.
Las características de los ensayos clínicos que comparan profilaxis con control se muestran en la tabla 2.
TABLA 2. Descripción de los ensayos clínicos que comparan profilaxis antibiótica con no tratamiento.
garin 2006 montini 2008 Pennesi 2008 Roussey- Kesler 2008 Privent 2009 Swedish Reflux Trial 2010 RIVuR 2014 2015Hari País Florida,
Chile, España Italia Italia Francia Australia NoruegaSuecia, USA India Población
(criterio inclusión)
Edad 3 meses-
18 años 2 meses- 7 años 30 meses1 día- 1 mes- 3 años 0-18 años 1-2 años(profilax hasta los 12 m)
2-71 meses 1-12 años
Grado
RVU RVU I-IIIsin o con RVU I-IIIsin o con RVU II-IV RVU I-III sin o RVU I-V RVU III-IV RVU I-IV RVU I-IV Evento
centinela (confirmada PNA DMSA) ITU febril (1er episodio) ITU febril (1er episodio) ITU febril (1er episodio) ITU HN prenatal o ITU ITU (1 er o
2º episodio) ITU febril Comparación
Profilaxis Fármaco Profilaxis/control Profilaxis/control Profilaxis/control Profilaxis/control Profilaxis/placebo profilax/Endosc/ control
Profilaxis/
placebo Profilaxis/placeb TMT/SMX (1-2/5-10 mg/kg/d) o nitrofurantoí- na (1,5 mg/ kg/d) TMT/SMX (98 pac) (3/15 mg/ kg/d) amoxi/clav (113 pac) (15 mg/kg/d) TMT/SMX (1-2/5-10 mg/ kg/d) TMT/SMX (2/10 mg/ kg/d) TMT/SMX (2/10 mg/ kg/d) TMT (0,5-1 mg/ kg/d) TMT/SMX (3/15 mg/ kg/d) TMT/SMX (2/10 mg/ kg/d) Dura-
ción 1 año 1 año 2 años 18 meses(ITU endpoint)
1 año 2 años 2 años 1 año
n Total 218 338 100 225 (223) 576 203 (194
ITU/9 por HN)
607 93
< 1 año _ Aprox 60 ND 262 0 298
< 2 años Aprox 110 Aprox 90 ND 363 203 405
< 4 años 100 225 (223) 447 203 ND <5 años: 49
% mujeres 81% 69% 52% 69% 64% 63% 92% 33%
Edad media Mediana:
2-3 años 14 meses 8 meses 11 meses(13 m en mujeres/7 m en varones) 13 meses (mediana: 14 meses) 20 meses Mediana: 12 meses 5 años Pacientes
con RVU NRVU 113 128 100 225 (223) 243 203 607 (602) 93
I-III 113 128 225 (223) I-II: 114 0 552 RVU III-IV 79 III-V: 129 203 280 68 RVU III 37 40 46 54 ND 126 230 ITU febril en grupo control (1,7%)*1/58 12/127 (9,5%) (30%)15/50 (15,6%)19/122 36/288 (13%) (36,7%)25/68 72/305 (25%)$ 2/46 (4,3%) *Solo PNA confirmadas por DMSA en pac con RVU; $Incluye ITUs febriles y/o sintomáticas.
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Tratamiento con hierro en la enfermedad renal crónica moderada-grave no terminal
Vol. 73 Supl. 2, 2017
ANTECEDENTES
La anemia es una condición frecuente en niños con enfer- medad renal crónica (ERC) que aparece incluso en estadios iniciales, asociándose con numerosas consecuencias clínicas adversas como hipertrofia ventricular izquierda e incremento de riesgo cardiovascular, progresión del daño renal, altera- ción del crecimiento, incremento del riesgo de hospitaliza- ción y repercusión en la calidad de vida relacionada con la salud y en el desarrollo neurocognitivo, entre otros.
No obstante, la definición de anemia en el niño con ERC no resulta sencilla y se entiende como la concentración de hemoglobina menor de 2 DE para la edad y el sexo.
El principal factor contribuyente a la anemia en la ERC es la disminución de la síntesis de eritropoyetina, aunque en los estadios iniciales de la ERC otros factores pueden tener un papel importante en la etiología de la anemia: déficit de hierro, infección o inflamación crónica, déficit de vitamina B12 y ácido fólico, etc.
Igualmente resulta difícil en la práctica clínica la evalua- ción óptima de la deficiencia relativa o absoluta de hierro con los parámetros habituales (ferritina e índice de saturación de la transferrina), parámetros que por otro lado varían con la edad, aspecto éste no valorado habitualmente en los docu- mentos sobre el manejo de la anemia en el niño con ERC.
Por tanto, existen muchas incertidumbres en relación al manejo terapéutico de la anemia en el niño con ERC, espe- cialmente en estadio no terminal, a las que habría que añadir los costes y potenciales efectos adversos del tratamiento con hierro y agentes estimulantes de la eritropoyesis.
ESCENARIO CLíNICO
Pedro es un niño de 6 años en seguimiento en la consulta de Nefrología Pediátrica por ERC estadio G3aA1 secun- daria a displasia renal asociada a válvulas de uretra poste-
rior. Recibe tratamiento con cloruro sódico, colecalciferol y suplemento nutricional con batidos hipercalóricos y de modo errático sulfato ferroso por intolerancia digestiva. En el último control analítico realizado se evidencian los siguientes hallazgos: hemoglobina 11 g/dl, hematocrito 30%, ferritina 65 ng/ml, hierro 50 mcg/dl, transferrina 212 mg/ dl e IST 18%.
Ante esta situación, nos volvemos a preguntar sobre el tratamiento con hierro en la anemia de la ERC en niños. PREguNTAS CLíNICAS (PICO)
¿En niños con ERC moderada-grave no terminal [pacien- te], el tratamiento con hierro [intervención] (no) [compa- ración], resulta útil para disminuir la incidencia de anemia o conseguir la normalización de la tasa de hemoglobina [outcome o resultado]?
¿En niños con ERC moderada-grave no terminal [pacien- te], el tratamiento con hierro [intervención] (no) [compara- ción], resulta útil para evitar el uso o disminuir la dosis de agentes estimulantes de la eritropoyesis [outcome o resultado]? BúSquEDA BIBLIOgRáFICA
Se realiza una búsqueda bibliográfica de los últimos 10 años y en las siguientes bases de datos: MEDLINE, Trip Da- tabase, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) y Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Tabla 1).
Tras la lectura del título y resumen por dos o más revi- sores, se escogen las guías de práctica clínica (GPC) y los trabajos los trabajos sobre revisiones sistemáticas (RS) y ensayos clínicos (ECA) sobre el uso de hierro en la ERC en niños y que resultan relevantes para las preguntas clínicas expuestas, procediendo a su lectura completa y evaluación de la calidad metodológica y magnitud del efecto, excluyendo aquellos estudios realizados en adultos, los no realizados en humanos y los escritos en idioma diferente al inglés o español (Fig. 1).
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA