1) INTRODUCCIÓN
La formación quirúrgica representa un área especial dentro del programa de la formación profesional de un residente. Aprender a operar es un proceso lento, muy exigente para el que enseña y para el que aprende, y muy condicionado por las peculiaridades de la asistencia quirúrgica. Entre ellas hay que considerar la oportunidad (disponibilidad de casos tributarios de diferentes operaciones), la inmediatez (dificultad para hacer coincidir en tiempo y espacio cada operación que se quiere enseñar con cada residente que debe aprender), la seguridad (no someter a riesgos a un paciente por ser objeto de aprendizaje), la responsabilidad profesional (el conflicto que representa el intentar enseñar con el imperativo de una relación médico-paciente y una asistencia de excelencia), el consumo de tiempo y recursos (consideraciones de tiempo de quirófano, tiempo del cirujano, consumo de materiales) y un largo etcétera.
El modelo clásico de enseñanza quirúrgica, hasta ahora, se ha basado fundamentalmente en un esquema básico constituido por la pareja: docente (cirujano experto)- aprendiz (residente). De manera progresiva, en un proceso prolongado, muy mediatizado por la relación personal entre el que enseña y el que aprende, el médico joven iba aprendiendo los conocimientos y habilidades del cirujano mayor, que, poco a poco, iba dejando hacer partes de las intervenciones al joven, hasta que finalmente lo consideraba autónomo para operar. Aunque este modelo cuenta con el aval del tiempo y la tradición, en la actualidad no puede considerarse como paradigma de la docencia quirúrgica en nuestro medio y en el contexto del sistema MIR.
Las razones son variadas. El número de residentes es elevado y el tiempo de la residencia en Obstetricia y Ginecología, muy limitado. Los cirujanos especialistas se han ido polarizando hacia áreas concretas, por lo que no es homogénea la capacitación técnica quirúrgica de los mismos. Tampoco lo es su predisposición y aptitud docente respecto a la cirugía.
En un centro altamente tecnificado, como el Clínic, las operaciones convencionales se ven parcialmente desplazadas por técnicas quirúrgicas variadas de alta complejidad. Todo ello reduce la oportunidad de participación del residente en aquellas operaciones que debería dominar al finalizar la residencia. Por todo ello se impone un cambio de planteamiento en la organización de la enseñanza quirúrgica de los residentes.
El modelo de cirujano-aprendiz, por una parte deberá reorganizarse para sacar el máximo rendimiento al limitado tiempo de quirófano y a las limitadas oportunidades de operar de nuestros residentes. Por otra parte deberá complementarse con un programa docente extra- quirófano que supla las carencias formativas, permitiendo un aprendizaje progresivo, y ordenado, acorde con los objetivos planteados. Por último, el sistema deberá incluir una evaluación del residente que permita confirmar que estos se han conseguido.
47 2) AREAS DE APRENDIZAJE QUIRÚRGICO
La competencia profesional en cirugía implica necesariamente el dominio de unos conocimientos y unas habilidades motoras, así como unas determinadas actitudes deseables.
2.a) Conocimientos
Los requeridos para la cirugía son variados, implicando la anatomía, los fundamentos quirúrgicos y los conocimientos técnicos específicos. Para su enseñanza puede recurrirse a recursos diversos, como las lecturas recomendadas, las clases teóricas, la sala de disección, los recursos audiovisuales, etc. Sin embargo, a pesar de la amplia disponibilidad de medios, son patentes las carencias formativas de los residentes en cuanto a conocimientos quirúrgicos. Ello puede deberse a diferentes factores.
En primer lugar existe poco hábito de estudio de la cirugía, considerándose que los conocimientos quirúrgicos se adquieren por el mero hecho de entrar al quirófano y ver operar o ayudar en las intervenciones.
En segundo lugar, aún existiendo voluntad de estudio y abundancia de recursos docentes, es frecuente que el acceso de los residentes a los textos, videos, cursos quirúrgicos, etc. no se haya facilitado convenientemente. Por ello sería importante que existiese un fondo de material docente a disposición de los residentes.
En tercer lugar los conocimientos a adquirir son tantos y la información disponible tan dispersa que los médicos en formación requerirían de un proceso previo de selección y orden de las fuentes.
En definitiva, que estas se integren en un programa formativo quirúrgico bien estructurado. Por último, la evaluación periódica de los conocimientos (también de los quirúrgicos), sin duda representa un incentivo para el esfuerzo formativo de los residentes. Hasta ahora este ha sido un aspecto que con frecuencia se ha limitado a un mero trámite.
2.b) Habilidades
Los procedimientos quirúrgicos están constituidos por secuencias bien dirigidas de diferentes gestos. Cada uno de ellos debe haber sido previamente aprendido, integrado y mecanizado, de modo que su realización sea precisa, segura, rápida, ergonómica y adaptada a las peculiaridades del caso. Hasta ahora, la enseñanza de habilidades manuales con frecuencia se ha limitado a la ejecución en quirófano en el curso de cirugías reales.
Muy diferentes motivos condicionan que este sea el peor momento para iniciar el aprendizaje. El más obvio es la seguridad de la paciente. Por otra parte, el residente se enfrenta al estrés de tratarse de una intervención real, de sentirse observado y de la premura de los tiempos quirúrgicos. Un determinado especialista puede ser un gran cirujano, pero ello no implica necesariamente que sepa enseñar técnicas quirúrgicas. Para ello se requiere haber planeado previamente el proceso docente. La predisposición, la actitud y aptitud docente, la serenidad y la paciencia pueden ser muy diferentes entre diferentes cirujanos. Tampoco es aceptable delegar la enseñanza de los residentes junior en los residentes senior de manera exclusiva, como ocurre con alguna frecuencia, puesto que puede ser una forma de perpetuar errores. En ocasiones, la enseñanza en quirófano puede convertirse en una mala experiencia para el residente que, en vez
48 de obtener un aprendizaje útil, acaba la intervención o bien cohibido por sentirse torpe o con una percepción errónea de que domina un procedimiento.
El aprendizaje de las habilidades manuales requiere que estas sean explicadas con claridad y que el residente pueda practicarlas de manera supervisada, corrigiéndole los errores, para luego repetirlas tantas veces como sea preciso hasta mecanizar el gesto, con una ejecución impecable. Sólo entonces se encuentra en condiciones aceptables para efectuarlas en una paciente. Ello es válido tanto para los gestos tan elementales como la ligadura de un pedículo vascular o la utilización del asa diatérmica, como para los de la máxima complejidad técnica, como los procedimientos laparoscópicos avanzados.
Todas estas consideraciones justifican que la enseñanza de habilidades quirúrgicas no pueda, ni deba, limitarse al quirófano. Por ello se propone la realización de una serie de talleres de habilidades que permitirán que el residente aprenda técnicas, las practique y sea evaluado respecto a su ejecución en un entorno seguro, sin presiones, con tiempo y con una interactuación positiva con el docente.
2.c) Actitudes
La competencia como cirujano implica disponer de conocimientos, criterio para la aplicación de los mismos y todo un amplio repertorio de habilidades manuales. Pero ello no es suficiente si se carece de una serie de actitudes que son importantes en el quirófano de cada día y que pueden ser vitales en el curso de una intervención que se complica. Por poner un ejemplo, tanto o más importante como enseñar a hacer una sutura laparoscópica es que el residente aprenda a mantener la serenidad y la compostura ante una complicación intraoperatoria. Entre las actitudes que deben aprenderse se incluyen algunas relacionadas con los procedimientos rutinarios (pulcritud, orden, prudencia, perfeccionismo comedido), otras con la reacción ante complicaciones (serenidad, capacidad de improvisación, reconocimiento de las propias limitaciones y humildad para pedir ayuda), otras con la interacción con el equipo quirúrgico (respeto, valoración del trabajo de equipo, capacidad de liderazgo, transmisión de seguridad y de motivación) y otras con la comunicación con la paciente y sus familiares (honestidad, empatía, transmisión de confianza y de soporte emocional).
Todas estas actitudes no son fáciles de transmitir, pero van a ser esenciales para la formación profesional como cirujano. Su adquisición dependerá mucho de la predisposición y características de personalidad del residente. En cualquier caso el mejor método docente para las mismas es que vean siempre el buen ejemplo en el quirófano, que se les corrijan adecuadamente las actitudes erróneas y se les potencien y elogien las positivas.
3) FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA
El programa extra-quirófano está constituido por seminarios, talleres y sesiones técnicas. Cada uno de ellos tiene unos objetivos y una metodología diferente. Aunque los tres tienen una orientación fundamentalmente práctica, el abordaje de la misma difiere, a la par que se complementa.
Los seminarios tienen una estructura de clase teórica suplementada con exposiciones, demostraciones de instrumentos y materiales, presentaciones de videos, etc. Están dirigidos al conocimiento de fundamentos anatómicos, clínicos, técnicos e instrumentales, que son imprescindibles antes de entrar en el quirófano.
49 Los talleres implican la realización tutelada de una serie de ejercicios con el objeto de adquirir las habilidades motoras precisas para realizar adecuadamente el gesto quirúrgico sobre el paciente real. Si son importantes en la cirugía convencional, resultan imprescindibles antes de iniciar un buen aprendizaje en técnicas endoscópicas en quirófano o antes de la utilización de equipos de electrocirugía o láser, potencialmente peligrosos, o bien antes de la realización de intervenciones a ciegas con un aprendizaje muy táctil, como es la inserción de bandas suburetrales. Todas estas habilidades técnicas deberán haberse practicado, evaluado y superado antes de su puesta en práctica en el quirófano real.
Las sesiones de técnica quirúrgica pretenden presentar al residente una sistemática muy clara de cada una de las principales operaciones ginecológicas. El objetivo es que integre los pasos quirúrgicos y sus diferentes alternativas sin la menor duda, para que luego, en quirófano obtenga el máximo rendimiento de aprendizaje. Si interviene como ayudante, le permitirá una participación más activa, siguiendo, analizando y luego discutiendo con el cirujano especialista, cada uno de los pasos y las posibles modificaciones de la intervención realizada. Si va a actuar como primer cirujano tutelado, lógicamente, los pasos técnicos de cada intervención deben haber sido previamente, no solo estudiados, sino discutidos, razonados, memorizados e integrados de manera mecánica para que la ejecución quirúrgica sea óptima. Para todo ello serán importantes las sesiones técnicas.
Todas estas actividades de formación quirúrgica extra-quirófano implican un importante esfuerzo adicional a los residentes y a los docentes. Para evitar el cansancio se propone un programa que intenta ser atractivo, buscando una interacción de los residentes que les resulte estimulante, huyendo, por otra parte, de la repetición innecesaria de contenidos. Cada uno de los residentes deberá asistir una única vez a cada uno de los seminarios. La repetición de los talleres y de las sesiones técnicas dependerá de si se ha superado los conocimientos y habilidades requeridos. La participación de los residentes senior, que actúan como soporte docente para la formación de los residentes junior, resulta importante puesto que permite la depuración y refuerzo de los aprendizajes en los primeros, al verse obligados a trasmitirlos a los junior.
La participación de compañías de instrumental y materiales quirúrgicos responde a la idea de aprovechar los recursos docentes que éstas pueden facilitar. Será muy útil disponer de simuladores, pelvitrainers, exposición de instrumentos y diferentes productos, así como de material gráfico y audiovisual. Diferentes firmas han sido contactadas y han confirmado su voluntad de participar activamente en el programa.
Las características que pretende reunir este programa extra-quirófano pueden resumirse en:
Objetivos
- Selectivos: cada uno de los seminarios, talleres y sesiones técnicas responden a un objetivo muy concreto, imprescindible antes de la práctica quirúrgica en vivo.
- Progresivos: cada actividad incrementa el grado de dificultad de la anterior de manera secuencial, de acuerdo con el nivel formativo del residente
- Realistas: se trata de formar a los residentes en las técnicas quirúrgicas básicas de utilización por el ginecólogo general
- Ambiciosos: no obstante lo anterior, debería intentarse la excelencia en la formación quirúrgica de las intervenciones básicas y, cuando menos, el conocimiento de los rudimentos de las técnicas avanzadas propias de superespecialista.
Orientación práctica: se trata de facilitar el aprendizaje de recursos de aplicación clínica y quirúrgica inmediata.
50
Recursos docentes adecuados a la cirugía:
- Con gran contenido visual: presentaciones de videos comentados, etc
- Interactivos: el programa introduce la utilización, manipulación y ejercicio con de simuladores, pelvitrainers, demostraciones con materiales e instrumentales quirúrgicos, etc.
- Estimulantes de la participación: sesiones con discusión de casos, actuación de los residentes mayores como monitores de práctica de los junior, etc.
Autoevaluación: el programa facilita que el residente se haga consciente de sus propias carencias de aprendizaje técnico o de conocimientos y así pueda corregirlas.
Evaluación: el programa posibilita la evaluación de los residentes respecto a cada objetivo de formación quirúrgica previamente a su ejecución en quirófano. Ello representa claras ventajas en cuanto a seguridad para el paciente, tiempo quirúrgico, tranquilidad del especialista, autoconfianza del residente, etc. Por otra parte, representará una parte importante de la evaluación quirúrgica global.