Programas de tamizaje de Sífilis

La Sífilis es un ejemplo clásico de infecciones de transmisión sexual que pueden ser controladas con medidas de salud pública como los programas de tamizaje, teniendo en cuenta que es un importante problema de salud del cual se conoce su historia natural, se cuenta con pruebas diagnósticas sensibles y aceptables para la población, el tratamiento es efectivo, disponible y al realizarlo tempranamente en mujeres gestantes puede mejorar los desenlaces y prevenir la Sífilis Congénita (WHO, 2001); además del beneficio que presenta el tamizaje al detectar personas infectadas con Sífilis, también detectará estadíos no infecciosos de ésta enfermedad que beneficiarán a los pacientes individualmente (Lewis D.A; 2006).

El tamizaje de Sífilis en mujeres gestantes es una intervención recomendada para prevenir morbilidades en el feto (como polihidramnios, aborto involuntario, parto pretérmino, muerte fetal, hidrops y Sífilis congénita, entre otros). La “United States Preventive Services Task Force” (USPSTF), recomienda proveer tamizaje para Sífilis a todas las mujeres embarazadas teniendo en cuenta el beneficio neto que se recibe con el mismo, y lo cataloga dentro del mejor nivel y grado de recomendación para ellos (Nivel de certeza alto y Grado A) (USPSTF, 2009). La OMS refiere que la mayoría de países tienen políticas de tamizaje de Sífilis Gestacional desde hace años, alentando a las mujeres a acudir a servicios prenatales y promoviendo pruebas de tamizaje para todas, pero que aún falta la estructuración de programas de tamizaje en muchos Países (Hawkesm 2004; Hossain M, 2007).

Un estudio de Cohorte Prospectiva realizado en China entre el 2003 y el 2005, en 61 hospitales de la Región de Shenzhen, evaluó la efectividad de un programa de tamizaje para Sífilis en mujeres embarazadas, que incluía pruebas diagnósticas, tratamiento y seguimiento sistemático. En este estudio se realizó tamizaje a 418.871 mujeres embarazadas, de las cuales 2019 mujeres fueron diagnosticadas con Sífilis, de estas el 92% (1.855 mujeres) recibió tratamiento oportunamente, 3,1% (63 mujeres) tardíamente, 2,7% (54 mujeres) lo rechazó y el 2,3% (47 mujeres) se perdió durante el seguimiento inicial. De las 2019 mujeres seropositivas el 13,6% (274) eligió terminar con el embarazo, el 14,7% (296) presentaron desenlaces adversos del embarazo como aborto involuntario, muerte fetal o embarazo ectópico y de las 1402 (69,4%) mujeres que decidieron continuar con su embarazo, 1112 (79,3%) tuvieron niños sanos, 86 (6,1%) con desenlaces adversos y en 204 (14,6%) de estas se perdieron en el seguimiento del desenlace del parto. En total se confirmaron 92 casos de Sífilis Congénita, de los cuales en el 82,6% (76 casos), las gestantes respectivas no habían recibido control prenatal, en 7,6% (7 casos) recibieron tamizaje tardío, en el 5,4% (5 casos) se habían negado a recibir tratamiento y en el 4,3% (4 casos) el tratamiento falló (Cheng, 2007).

Este estudio demostró efectividad en la intervención con el programa de tamizaje, teniendo en cuenta que para el 2002 la tasa de incidencia promedio de transmisión de Sífilis de madre a hijo (definida como número de casos de Sífilis Congénita/Número de mujeres embarazadas tamizadas) era de 53,6 casos (63/117.510) por 100.000 mujeres embarazadas y al final del estudio en el 2005 era de 22, casos (92/418.871) por 100.000 mujeres embarazadas (Cheng, 2007). Es importante anotar que según los resultados del estudio, para encontrar un caso de Sífilis Gestacional tuvieron que tamizar 207 mujeres embarazadas.

Un ensayo clínico aleatorizado comunitario o en Cluster realizado en Mongolia entre Agosto del 2007 y Agosto del 2008, con el objetivo de evaluar si realizar tamizaje para Sífilis en Gestantes con una prueba rápida previa a las pruebas no treponémicas y treponémicas podría prevenir más la Sífilis Congénita que el tamizaje tradicional realizado solamente con estas dos últimas pruebas, encontró que de las 7 clínicas que hacían parte del grupo de intervención con 3850 gestantes, se tamizaron el 99,9% (3849) de las mismas en el primer control prenatal detectando 73 (1,9%) seropositivas, tratando adecuadamente a 72 (98,6%) y a 68 (93,2%) compañeros sexuales y en el tercer trimestre de gestación se tamizaron a 3670, detectando otras 20 seropositivas que fueron

tratadas adecuadamente en conjunto con sus compañeros sexuales, para que finalmente se detectara en el parto sólo un caso de Sífilis Congénita (Munkhuu, 2009).

En el grupo control, de este estudio también realizado con 7 clínicas y 3850 gestantes, se tamizaron solamente en la primera visita prenatal el 79,6% (3065) de las gestantes, detectando 27 con Sífilis (0,9%) de las cuales trataron a 24 (88,9%) y a 14 (51,9) compañeros sexuales y en el tercer trimestre tamizaron 2357 (62,1%) gestantes detectando solamente 2 seropositivas que fueron tratadas con sus compañeros sexuales, para que finalmente en el parto de las gestantes de ese grupo se detectara 15 casos de Sífilis Congénita, evidenciando con la intervención incremento en el cubrimiento del tamizaje, mejoría en la detección de casos, se facilitó el tratamiento y se redujo la incidencia de casos de Sífilis Congénita (1/3632partos vs 15/3552 partos, con una reducción del 93,5% - IC 95% de 66%-98,6%). (Munkhuu, 2009)

Tanto la OMS, como las Guías Europeas, el CDC y la Guía técnica Colombiana de manejo de Sífilis Gestacional, recomiendan que las mujeres deben ser tamizadas en el primer control prenatal, o en el primer trimestre (antes de la semana 16 preferiblemente) (WHO,2006), que debe suministrarse tratamiento a las seropositivas y a sus parejas sexuales, y repetirse las pruebas en el tercer trimestre (entre semanas 28 y 32 de gestación), aunque en el parto no se encuentra establecido en las Guías Europeas solo mencionado según la epidemiología de Sífilis en la población tamizada, pero en las demás guías y en los estándares de la OMS se encuentra contemplado siempre en el momento del parto y en el en el tercer trimestre según factores de riesgo de la población. En las áreas geográficas que no exista control prenatal óptimo, tanto el CDC como la OMS recomiendan realizar principalmente pruebas rápidas (WHO, 2006; Schmid, 2004; French, 2009; Kingston, 2008; CDC, 2010; Guía Res.412/2000).

Según la OMS, en países en desarrollo el tema no es si se debe o no tamizar, sino cómo tamizar eficientemente, en Africa Sub-Sahariana se han identificado obstáculos del tamizaje prenatal de Sífilis, reportándose en su orden: el costo de prueba por paciente, organización y localización de los servicios, costo de tratamiento por paciente, costos de transporte para facilitar pruebas, inadecuada prioridad por el Ministerio de salud, resistencia social y cultural, ausencia de trabajadores de la salud y falta de concientización (Schmid, 2004), incluso se ha identificado que la muerte perinatal es 19,4 veces más probable si el tratamiento es incompleto o no es administrado (WHO, 2001).

En América Latina y el Caribe la mayoría de Países cuentan con una normativa de tamizaje de Sífilis en gestantes, pero no se aplica sistemáticamente a pesar de contar con disponibilidad de servicios prenatales, tecnología y conocimiento para prevenir la infección; por tanto, la eliminación de la Sífilis congénita aún está pendiente, donde el principio fundamental de prevención y eliminación es detectar y tratar la infección en la gestante para prevenir la transmisión vertical de la Sífilis (OPS, 2005; OPS 2010). El éxito de los programas de tamizaje para Sífilis depende de muchos factores como el compromiso político, la existencia de una infraestructura de salud robusta para implementar programas, la disponibilidad de pruebas, reactivos, equipos, medicamentos y transporte, y el entrenamiento de personal. En Haiti descentralizar los servicios de tamizaje, introducir centrífugas y agitadores solares, entrenar

trabajadores para ejecutar la prueba no treponémica RPR, logró disminuir la Sífilis Congénita en centros de salud rurales en 75% en dos años (Peeling, 2004).

En Bogotá, se realizó un estudio de corte transversal en 3 hospitales de la red pública, entre Agosto de 2004 y Marzo de 2005, en el cual se describió la frecuencia de 17 prácticas en el manejo de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, incluyendo dentro de estas la tamización para Sífilis durante la gestación. Luego de revisar las historias clínicas de 3108 mujeres que tuvieron parto con edad gestacional mayor a 24 semanas, encontraron que el 69,5% fueron tamizadas para Sífilis, por tanto un alto porcentaje de las mujeres atendidas en estos hospitales no fueron beneficiarias de esta práctica ni antes de la semana 20 de gestación (30,5%), ni después de esta semana (34%), tamización que se debería realizar en todas las gestantes y como mínimo en el 95%, para evitar morbilidad en la mujer y secuelas fatales, graves o discapacitantes en el feto y recién nacido. (Rojas, 2006)

En cuanto a los daños potenciales de realizar tamizaje para Sífilis solamente se encuentran estudios de evaluación de pruebas de tamizaje orientados a la elección de las pruebas para los mismos programas. No se encontraron estudios donde se evidencie un daño directo por realizar el tamizaje a mujeres gestantes y menos aún donde se establezca el impacto de los falsos negativos y falsos positivos en esta población tanto a nivel personal, social o económico. A nivel personal podrían causar no detección y tratamiento oportuno con desenlaces desafortunados, y a nivel social o económico, además de los costos adicionales innecesarios de la evaluación clínica, conlleva en la gestante a stress, ansiedad etiquetamiento e incluso alteración o rompimiento en las relaciones de pareja de las mismas.

Otros efectos a tener en cuenta con los programas de tamización para Sífilis, son los relacionados al tratamiento por alguna reacción de las detalladas anteriormente en la sección respectiva, como son la de Anafilaxis, la de Jarish – Herxheimer, la de la Procaína, e incluso las de fallo del tratamiento que como se comentaba en el estudio de Cheng del 2007, podría ser del 4,3%; sin embargo, faltan estudios relacionados a la efectividad de los diferentes regímenes de tratamiento y la seguridad de los mismos en embarazo. (Walker, 2001)