PROGRESIÓN Y DISEMINACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA: EL PROCESO

La localización más frecuente de las metástasis en el cáncer de mama son los ganglios linfáticos regionales, principalmente en la axila homolateral. Los patrones clínicos de afectación metastásica a distancia más frecuentes son los siguientes: óseo (50%), pleuropulmonar (30%), hepático (30%), dérmico (25%) y sistema nervioso central (6%).

Las metástasis son lesiones neoplásicas producidas por subpoblaciones celulares procedentes del tumor primario que han adquirido un mayor potencial invasivo que el resto111_.

Este potencial sería el resultado de un proceso evolutivo, adquirido mediante mutación, selección y amplificación genética, que afectaría a una o varias células tumorales quienes desarrollarían ciertas propiedades morfofuncionales, con la formación de clonos celulares que progresarían al fenotipo metastásico, con habilidad para invadir y metastatizar. Estos clonos celulares tendrían la capacidad de inducir neovascularización, evitar las defensas del huésped y producir factores de crecimiento autocrino112. El proceso metastásico tendría lugar de la siguiente manera: Una vez que el tumor ha alcanzado un tamaño adecuado, en torno a 2 mm de diámetro máximo, adquiere capacidad de angiogénesis, definida como la formación de neovasos a partir de vasos sanguíneos preexistentes, necesaria para el crecimiento neoplásico, progresión y desarrollo de metástasis. El cáncer de mama presenta actividad angiogénica heterogénea y los tumores más vascularizados son biológicamente los más agresivos, asociándose a una peor evolución113.

Recientemente se está estudiando, basándose en la teoría de la transferencia horizontal de los genes, la hipótesis de la “Genometástasis”. Holmgren114 (Karolinska Institute’s Cancer Center in Stockholm, Sweden) y Damián García-Olmo115,116 (Universidad Autónoma de Madrid), defienden que oncogenes circulantes procedentes de células tumorales apoptóticas, podrían desarrollar metástasis a distancia como resultado de una transferencia horizontal del oncogén. Esto ocurre cuando el material genético (DNA) de una célula tumoral donante se transfiere a una célula receptora induciendo su trasformación neoplásica. Si esta hipótesis se confirmara, habría que considerar, como un tratamiento complementario del cáncer, el dirigido a inactivar estos ácidos nucleicos circulantes.

Los principales factores, característicos del tumor, que habría que tener en cuenta en el proceso metastásico son: el tamaño del tumor, grado histológico, fenotipo y genotipo metastásico112. La relación del tamaño tumoral con la capacidad de desarrollar metástasis en

ganglios linfáticos regionales parece ser menor que con la capacidad de desarrollar metástasis a distancia. Las metástasis ganglionares con frecuencia ocurren antes que éstas últimas, lo cual no implica que sean la causa de las mismas, ni que cuando estén presentes exista afectación de otros órganos. Ante la negatividad de los ganglios linfáticos, podemos considerar varias posibilidades:

-La enfermedad está en fase precoz y no se ha producido la diseminación ganglionar. -Las células tumorales se han detenido en los ganglios pero han sido destruidas por éstos.

-Las células tumorales no se han detenido en los ganglios. -Las células tumorales permanecen acantonadas en el ganglio. -El estudio histopatológico ha sido insuficiente.

También ante la positividad de los ganglios regionales cabe plantearse las siguientes posibilidades:

-Las células tumorales han invadido el ganglio y crecen porque la enfermedad está ya en fase avanzada.

-El gran número de células tumorales en el ganglio, agota la posibilidad de respuesta inmunitaria del mismo.

-Las alteraciones inmunológicas colocan al huésped en situación de indefensión, permitiendo la anidación tumoral.

-La excesiva agresividad tumoral ha sido la causa del desequilibrio de fuerzas de defensa inmunitaria.

De todo lo expuesto se deduce que la finalidad terapéutica de la intervención por carcinoma de mama debería ser desplazar el equilibrio inmunitario a favor del huésped, reduciendo la masa tumoral lo menos tardíamente posible (diagnóstico precoz), ayudados por la radioterapia y la quimioterapia, y teniendo en cuenta que también vamos a alterar el balance inmunológico, consiguiendo esta citorreducción con la mínima inmunosupresión.

A pesar de detectar estos tumores en etapas iniciales, cuando aún no han desarrollado su potencial metastásico, existe la posibilidad de recaídas en los años posteriores al diagnóstico. Éstas pueden explicarse por la llamada latencia tumoral y la presencia de micrometástasis en el momento del diagnóstico. La enfermedad puede estar diseminada incluso en estadios precoces, por la presencia de micrometástasis en el momento de la intervención así como la presencia de células tumorales en la circulación sanguínea y en los linfáticos tras la manipulación quirúrgica.

Las micrometástasis son depósitos microscópicos de células malignas distintos de la lesión primaria. Su característica biológica fundamental es la ausencia de un flujo sanguíneo específico, dependiendo de la difusión pasiva de oxígeno y nutrientes que les proporciona el tejido de alrededor, por ello tienen un crecimiento limitado a 2 mm.

Estas células tumorales pueden permanecer en estado latente o inactivo hasta que son detectadas y erradicadas por la vigilancia inmunológica, o bien, adquieren la capacidad de formación de neovasos que permiten su crecimiento, invasión vascular y diseminación metastásica. La resección del tumor primario puede estimular la angiogénesis por la desaparición de la influencia inhibitoria que ejerce éste sobre las micrometástasis, desencadenándose así la cascada metastásica117.

1.7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA: EVOLUCIÓN