CAPÍTULO III: PROPUESTA DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA
3.1 Propuesta de solución al problema
La meta de toda unidad hospitalaria es disminuir al máximo el número de casos que se reportan a diario de infecciones nosocomiales debido a los altos costos que ocasionan, más que todo las unidades de cuidados intensivos que es donde terminan la mayoría de las infecciones adquiridas en el hospital.
Dentro de las infecciones nosocomiales la neumonía es la más común y seguida de éstas son las de foco urinario, por la complejidad de solucionar un problema de tan alto impacto se propone una guía básica del manejo de secreciones traqueobronquiales, que se la puede poner en práctica de manera inmediata dada su gran utilidad, su fácil entendimiento y su bajo costo para aplicarla, ya que mi estudio indica que no existe un conocimiento sobre una guía para el manejo del paciente con ventilación mecánica y el destete de la misma, se convierte en un factor más para el desarrollo de una neumonía nosocomial , con esta guía básica el personal de salud la Unidad de Cuidados Intensivos podría ponerla en práctica inmediatamente, con un correcto procedimiento de la aspiración de secreciones que es muy impórtate en el manejo de este tipo de pacientes que son expuestos a los agentes externos, con la ayuda de esta guía se tomara en cuenta tanto la bioseguridad del personal de salud como el correcto procedimiento del aspirado de una manera práctica y sencilla podremos disminuir la colonización de agentes patógenos en pacientes con ventilación mecánica , evitando y controlando una de las infecciones más comunes intrahospitalaria que es la neumonía nosocomial.
Aunque resulta difícil alcanzar valores de cero casos reportados hay que en la medida de lo posible lograr que no excedan porque esto genera mayor morbimortalidad en la población en general. Esta dificultad de no lograr erradicar este tipo de patologías radica en que hay factores de riesgo que no se pueden evitar como las patologías asociadas que llevaron al paciente a la necesidad de
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ventilación mecánica además que no hay un manejo establecido en pacientes con la misma.
Beneficiarios
Los beneficiarios son los pacientes, la institución al disminuir costos en el manejo de estos pacientes y familiares de los mismos.
Tiempo de ejecución
La propuesta se ejecutará inmediatamente después de la aprobación de la misma, no se establece un tiempo de finalización ya que estará de manera constante aplicándose en el área tanto de Cuidados Intensivos, Cuidados Intermedios, Emergencia y en otras aéreas de Medicina Interna debido a que también se pueden dar casos de pacientes que estando fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos pueden complicarse y terminar necesitando apoyo ventilatorio.
Lo que se pretende con esta ejecución es que siempre se tenga una realidad comprobada de los conocimientos que tiene el personal que labora en esta casa sanitaria.
Antecedentes de la Propuesta
Este estudio efectuado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Ambato es el primero que se ha realizado, relacionando con un estudio realizado en dos unidades de cuidados intensivos de clínicas privadas en Quito publicado en marzo del 2017 en donde se determinó que la incidencia de esta patología es similar en países vecinos como Colombia y Perú con la única diferencia que nosotros como país tenemos la más alta tasa de prevalencia y mortalidad.
El autor, a partir de la fundamentación teórica desarrollada en el capítulo I, así como del diagnóstico efectuado en el capítulo II, en busca de una solución al problema científico enfrentado, elabora la propuesta siguiente:
Nombre de la propuesta:
Guía básica para el manejo de secreciones endotraqueales del paciente con ventilación mecánica.
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Institución ejecutora:
o Hospital General Docente Ambato.
Participantes y beneficiarios:
o Pacientes ingresados en el área de Cuidados Intensivos con apoyo ventilatorio.
o Familiares de las pacientes
o Personal del área de la Unidad de Cuidados Intensivos (Médicos Residentes, Enfermeras, Internos Rotativos de Medicina )
Responsables:
o Responsables del servicio de Cuidados Intensivos de la institución o Directivos del Hospital General Docente Ambato
o Jefe del área de Cuidados Intensivos
Objetivos:
o Objetivo general:
Diseñar una guía básica del manejo de secreciones endotraqueales en pacientes con ventilación mecánica disminuyendo así las nuevas infecciones por este procedimiento de baja complejidad.
o Objetivos específicos:
o Detectar pacientes en grupos de riesgo para el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica, teniendo en cuenta las características inherentes al medio y al paciente además de las manifestaciones clínicas y el tiempo de evolución.
o Disminuir la incidencia de la morbimortalidad que genera este tipo de infección nosocomial, con el manejo adecuado del paciente ventilado, todo esto mediante un conocimiento básico y conciso sobre el tema.
Elementos que la conforman
o Conocimiento básico en el manejo de secreciones endotraqueales en el paciente con ventilación mecánica.
Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta
o Área de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Ambato
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Cuando esta propuesta sea aprobada por la institución.
Descripción de la guía
Guía básica que capacita al personal participante del servicio de Cuidados Intensivos los cuales manejan la complejidad de este tipo de pacientes, el propósito es aplicar correctamente los conocimientos de esta guía en relación a la aspiración de secreciones endotraqueales disminuyendo la colonización de diversos agente patógenos, minimizando así la prevalencia de infecciones nosocomiales por causa de la ventilación mecánica.
Provee a los participantes de esta guía los conocimientos necesarios para que mejoren su habilidad en el manejo de pacientes con apoyo ventilatorio, mejorando de esta manera la calidad de vida de los familiares, de las pacientes y sobre todo disminuir por consiguiente la enorme morbimortalidad que acarrea esta patología intrahospitalaria.
Personal de salud
En ella se encuentra plasmado los conocimientos básicos y elementales para que de manera didáctica pueda ayudar al personal encargado de estos pacientes en las áreas no solo de Cuidados Intensivos sino también de Cuidados Intermedios, con la finalidad de un correcto manejo del paciente ventilado, disminuyendo la morbimortalidad con apoyo tanto del personal de salud.
3.2 Solución al problema de investigación
El autor, a partir de la propuesta elaborada, en el presente epígrafe muestra la implementación de la misma.
GUÍA BÁSICA PARA EL ASPIRADO DE SECRECIONES ENDOTRAQUELES POR EL MÉTODO ABIERTO:
Definición:
Consiste en la introducción de un catéter de plástico que sea flexible a través de la vía aérea artificial con el objetivo de aspirar la mayor cantidad de secreciones traqueobronquiales.
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Objetivo:
Instaurar una vía aérea permeable procurando un buen intercambio de oxígeno y dióxido de carbono, además de prevenir la colonización de agentes patógenos con la eliminación de la excesiva secreción.
Participantes:
Personal del área de cuidados intensivos (dos operadores). Operador uno – operador dos.
Materiales:
o Aspirador central o portátil.
o Fuente Oxigeno central o portátil. o Bolsa auto-inflable (AMBU). o Monitor cardiaco.
o Fonendoscopio.
o Frasco estéril con boca ancha conteniendo solución salina 0.9% al ambiente.
o Jeringa estéril de 10 ml conteniendo solución salina al 0.9%. o Guantes estériles.
o Cánula de Guedel. o Toalla desechable.
o Apósitos o Gasas estériles.
o Sondas de aspirar con válvula de seguridad.
En la tabla que se presenta a continuación se toma como referencia al diámetro del tubo el cual fue colocado al paciente en relación con la sonda de aspiración que se necesita para el procedimiento a realizar:
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Tabla 3.Diámetros del tubo colocado al paciente en relación a la sonda de aspiración de secreciones.
Fuente: Aspiración de secreciones con sistema cerrado del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Equipo de bioseguridad : o Gorro quirúrgico o Bata quirúrgica o Gafas protectoras o Guantes descartables
Indicaciones del procedimiento: o OPERADOR UNO:
Verifica la funcionalidad del aspirador central o portátil. Verificar el valor de oxigeno conectado al A.M.B.U. Verifica el diámetro apropiado de la sonda de aspiración.
Hiperoxigena al paciente con un FiO2 al 50% de lo pautado durante un minuto antes del procedimiento.
Valora ambos campos pulmonares en busca de secreciones ayudados del fonendoscopio.
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Sujeta la sonda de aspiración sin contaminarse con la envoltura, conecta al tubo de aspiración, protegiendo la sonda de aspiración con la mano dominante y con la otra embona a la parte de entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo con su dedo la válvula de seguridad
Introduce la sonda de aspiración por el tubo endotraqueal previamente lubricada en solución salina al 0,9%, sin aplicar presión de aspiración hasta encontrar resistencia o el paciente presente inicios de tos.
Retira la sonda de aspiración levemente en forma rotatoria, mientras se va presionando la válvula de presión utilizando la mano no dominante, durante la aspiración se realiza movimientos rotatorios con la sonda, tomándola con los dedos pulgar e índice, repita la maniobra las veces que sea necesario.
Es necesario que al paciente se le oxigene 30 segundos entre aspiración y aspiración.
Registrar en la historia clínica la fecha, hora y frecuencia de la aspiración de secreciones través del tubo endotraqueal y la respuesta del paciente; además anotar las características de las secreciones como puede ser consistencia, cantidad, olor y coloración.
o OPERADOR DOS:
Coloca al paciente en posición semifowler si no está contraindicado.
Explica al paciente la razón del procedimiento que se llevara a cabo siempre y cuando el paciente se encuentre consiente, orientado. Coloca toalla desechable sobre el tórax del paciente.
Se colocará guantes de manejo descartables.
Abre la envoltura de la sonda de aspiración sin contaminar la sonda y se pasa al operador uno.
Establece el nivel de aspiración recomendado (80 – 120mmHg). Interrumpe la conexión del paciente al ventilador, del orificio de
entrada del tubo endotraqueal, dispositivo de ventilación u otra fuente de oxigenación. Poner la conexión del ventilador sobre una
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compresa de gasa estéril y cubrirla con un extremo de la misma para evitar el escurrimiento, con esta medida se previene la contaminación exógena de la conexión y evitamos así una puerta de entrada para una infección de tipo nosocomial.
Instila solución salina al 0.9% de 1 a 2 ml ayudando a fluidificar si el caso lo amerita y volver a aspirar de la misma forma.
Vigila los signos vitales que muestra el monitor de control, auscultar los campos pulmonares para verificar la extracción de la secreción. De ser así volver a conectar al ventilador mecánico al paciente; de ser la saturación inferior a 90% apoyar con el A.M.B.U hasta que recupere una saturación de oxigeno acorde con las necesidades del paciente.
Valora la recuperación de paciente.
o LOS DOS OPERADORES:
Lavado de manos según rige las normas del Ministerio de Salud Pública tomando en cuenta los 11 pasos del lavado de manos y los cinco momentos de la higiene de las manos.
Deberán colocarse todas las medidas de bioseguridad, gorro, gafas protectoras, bata, guantes.
Dejar al paciente en la posición sugerida para dicho paciente y verifique que la ventilación mecánica sea la indicada aquí intervienen los dos operadores.
Lávese las manos según las normas tomando en cuenta los 11 pasos y los 5 momentos para la higiene correcta de las manos y deje todo en su lugar, deseche el material descartable.
Mejora del proceso que provocó la necesidad de someter al paciente a ventilación mecánica.
Valorar al mismo tiempo las siguientes características para considerar el destete
Valorar tanto hemodinámica, como cardiovascular sin que al paciente se le administren ningún tipo de fármacos vasoactivos, a excepción de si se tratan de dosis bajas de dopamina o dobutamina.
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Observar signos de sepsis que se encuentren negativos. Controlar temperatura corporal ≤ 38.5 ºC.
Identificar relación PaCO2 / FiO2 ≥ 200. Valorar una PEEP ≤ 5 cmH2O.
Observar presencia de reflejo tusígeno espontáneo.
Recomendaciones para un buena técnica de aspiración: o Se utilizará una sonda nueva por cada aspiración.
o La aspiración no durará más de 10 segundos, en caso de hipoxia no más de 5 segundos.
o La técnica tendrá que ser estrictamente estéril en todo momento, ya que se realiza una invasión de las vías respiratorias, las mismas que se encuentran fuera del contacto exterior y así evitaremos una colonización y será un procedimiento exitoso.
o Evitar realizar la aspiración de secreciones posterior a las comidas. o Dejar el equipo listo por cualquier emergencia.
o Si el paciente se encuentra conciente
GUÍA BÁSICA PARA EL ASPIRADO DE SECRECIONES ENDOTRAQUELES POR EL MÉTODO CERRADO:
Definición:
Consiste en la aspiración de secreciones respiratoria de la cavidad bucal o vías aéreas ayudados de una sonda que es introducida a través del tubo endotraquel.
Objetivo:
o Eliminar las secreciones y controlar la colonización de agentes patógenos disminuyendo así las infecciones nosocomiales con el buen manejo de pacientes con apoyo ventilatorio.
Ejecutante:
o Personal de cuidados intensivos enfermeras, médicos residentes, internos rotativos de medicina.
Equipos:
o Aspirador central o portátil.
o Fuente Oxigeno central o portátil. o Monitor cardiaco.
58 o Fonendoscopio.
o Dispositivo del método cerrado: De calibre adecuado, que no ocluya más de 1/2 la luz del tubo endotraqueal
o Etiquetas identificativas del tiempo de manipulación
Material:
o Jeringas de 2 a 5 ml con Suero salino al 0,9%, para dilución de las secreciones.
Indicaciones del procedimiento:
a) Con la ayuda del fonendoscopio auscultar ruidos campos pulmonares. b) Previamente el paciente debe de estar bien monitorizado, tanto la
frecuencia cardiaca presencia respiratoria y saturación de oxígeno. c) Se abre el Set de succión cerrada , se conecta con el cuerpo del
sistema de ventilación mecánica.
d) Se conecta el control de la succión a la sonda de aspiración que se coloca previamente entre 20-50 mmHg.
Figura 17. Set de catéter de aspiración.
Fuente: Aspiración de secreciones con sistema cerrado del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
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e) Se hiperoxigena el paciente con la misma regla que el método anterior 30 segundo antes de proceder a la succión y 2 minutos después de terminar el procedimiento.
f) Se conecta la jeringa de lavado, introduciéndose 0,1-0,2 ml por kilo de peso del paciente.
g) Se introduce la sonda deslizándola por el plástico protector hasta que llegue a la punta del tubo endotraqueal.
h) Se succiona con el control de succión intermitentemente durante 3 segundos y se retira la sonda en aspiración, esta aspiración no debe durar más de 10 segundos por aspiración.
i) Este sistema de aspiración está indicado en pacientes sometidos a ventilación mecánica con presión positiva al final de la expiración importante y sobre todo en alta frecuencia o en tratamientos como óxido nítrico.
j) Este sistema de aspiración presenta importantes ventajas como es la menor exposición de los materiales al medio externo.
Figura 18. Mecanismo de aspiración cerrado.
Fuente: aspiración de secreciones con sistema cerrado del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
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CONCLUSIONES:
A partir de los resultados obtenidos en esta investigación, el autor realiza las conclusiones que se mencionan a continuación:
Se determinó que la prevalencia de neumonía nosocomial posterior al destete de la ventilación mecánica en pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Ambato fue notablemente marcada no solo por este factor sino que interviene causas mucho más importantes como la edad, las comorbilidades asociadas , los días de intubación, el fracaso terapéutico, el incorrecto manejo de este tipo de paciente eso significa que según el autor la neumonía nosocomial se desarrolla cumpliendo varios parámetros, es así que los pacientes desarrollaron esta patología mucho antes de ser destetados de la ventilación mecánica.
Se fomentó teóricamente la etiología, factores de riesgo, diagnóstico y prevención de la neumonía intrahospitalaria, para la cual se realizó un estudio detallado y personalizado basándose en la revisión bibliográfica sobre esta patología, obteniendo datos actuales y de importancia para determinar el manejo correcto de un paciente con apoyo de ventilación mecánica.
Se definió metodológicamente resultados muy concluyentes e interesantes que ayudaron al autor a definir varios pilares con relación a neumonía nosocomial entre estos tenemos que el desarrollo de ésta va de la mano con una comorbilidad que es el trauma craneoencefálico la misma que aumenta la estadía del paciente con el uso de ventilación mecánica lo cual requiere un cuidado exclusivo de este paciente por un equipo multidisciplinario.
Se diagnosticó el conocimiento de los Internos Rotativos, Médicos Residentes y Enfermeras del Hospital General Docente Ambato acerca de la prevalencia de neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica y el manejo del mismo, ayudando al autor a concluir que existe poco conocimiento sobre la neumonía asociada a ventilación mecánica y el manejo que requieren este tipo de pacientes.
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Se propuso un guía básico para el manejo de secreciones endotraqueales, la cual puede ser una solución parcial o total a la prevalencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Ambato.
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RECOMENDACIONES
A partir de los resultados obtenidos en esta investigación, el autor realiza las recomendaciones que se mencionan a continuación:
Se recomienda que en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Ambato, se identifique correctamente las causas más importantes para el desarrollo de una neumonía nosocomial, enfatizando y controlando el manejo de pacientes con ventilación mecánica siendo estos candidatos idóneos para adquirir una infección de tipo nosocomial.
Que el personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Ambato tome en cuenta tanto la etiología como los factores de riesgo para detectar oportunamente un paciente que adquirió neumonía nosocomial, dando una respuesta inmediata al paciente que desarrollo esta patología con una correcta terapia farmacológica y un manejo adecuado de este paciente para así prevenir infecciones a otros pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Ambato disminuyendo la prevalencia y mortalidad de esta patología.
Instruir al personal de salud de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Ambato, sobre el manejo exclusivo de pacientes que entran con una comorbilidad asociada como es el trauma craneoencefálico y a los pacientes que la ventilación mecánica se extiende por varios días, ya que este grupo cumplen los factores predisponentes para adquirir neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica.
Actualizar constantemente los conocimientos a los Internos Rotativos de Medicina, Médicos Residentes y Enfermeras del Hospital General Docente Ambato acerca de la prevalencia de la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica, además del manejo de este tipo de pacientes que son de gran cuidado, en donde intervine un trabajo multidisciplinario del área de cuidados intensivos.
Es necesario la actualización de los protocolos o una guía básica y sencilla para el manejo de secreciones endotraqueales impidiendo la colonización de patógenos externos en el mecanismo utilizado para la
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ventilación mecánica disminuyendo notablemente el desarrollo de neumonía nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos, como respuesta al problema planteado.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cabrales Mora , Fonseca Au O. Neumonía asociada al ventilador en una unidad de cuidados intensivos. Revista Cubana de Medicina Intensiva Y Emergencia. 2017 octubre - diceimbre; 16(4).
2. Fica A, Véliz. Costo de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica. Rev Chilena Infectol. 2017 septiembre.
3. Hernadez A, Molina F, Poveda CM, Meza RA. Traqueobronquitis y neumonía asociadas a ventilación mecánica en unidades de cuidado intensivo de Latinoamérica: epidemiología, curso clínico y desenlaces. Estudio LATINAVE. 2016.
4. Gonzales A, Alsasua A, Peñasco Y, Rodriguez J, Duerto J. Tracheo- bronchitis and pneumonia associated with mechanical ventilation by