Propuestas para el mejoramiento del Sistema de Vigilancia para la

Las propuestas para el mejoramiento del Sistema giran en dos aspectos, la capacitación y rol de la academia.

En el primer aspecto las IPS privadas proponen “Es importante la educación,

primero que todo capacitar a los entes EPS, IPS, Distrito, Departamento, todo y de ahí en adelante a toda la comunidad…… es importante capacitar para nosotros tener las herramientas, nosotros como IPS tenemos la oportunidad, nosotros dictamos charlas pero leptospira no, esta dengue, H1N1” “muy importante la capacitación y la información que le podamos hacerle llegar al personal desde lo más recónditos a los menos recónditos de la enfermedad”.

La responsable de la vigilancia del Distrito comenta “las IPS tienen que trabajar

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tan difícil capacitar todos los médicos, la EPS está en la obligación de capacitar a los propios”.

El analista de la misma dependencia resalta “estoy de acuerdo que debe haber

educación, es clave….pero necesitamos que haya voluntad política en la administración y que se pueda determinar una línea de acción frente a eso, con la comunidad, la academia y lo que sí es clave es la educación, es el eje primordial para poder avanzar en el caso de la leptospirosis”. Es palpable la contradicción

entre los representantes del sector oficial, en sus posiciones con respecto a este punto.

En cuanto al papel de la academia la jefa de vigilancia expone “hagamos investigaciones más profundas sobre leptospirosis, porque estamos haciendo la

mayoría en dengue y tenemos muchos, mientras que para leptospira son pocas las universidades que se interesan”. La representante de la IPS privada dice “en las universidades la gente que ve una materia o que está relacionado con la epidemiologia o este tipo de enfermedades, los estudiantes de medicina, de enfermería, hacer este tipo de prácticas llegarle más a la gente”. La otra

representante de la IPS privada continua “las mismas universidades tienen sus

propios rubros, sus dineros manejan, no les queda tan difícil como al distrito que tiene otras cosas que encargarse”.

La figura 1 resume las debilidades del sistema de vigilancia de la leptospirosis desde la apreciación de los tres actores, señalando puntos de encuentro en las intersecciones y también las diferencias de opinión. Se destacan como limitantes comunes identificadas las relacionadas el diagnóstico de laboratorio de la enfermedad, la clasificación, confirmación y seguimiento de casos.

56 Figura 1 Debilidades del Sistema de Evaluación de la Leptospirosis

La figura 2 muestra como punto de acuerdo el reconocimiento de la necesidad de la capacitación a los diferentes niveles involucrados en el sistema de vigilancia de

57 la enfermedad. Responsabilidad que recae inicialmente en el ente rector, representado por la Secretaria de Salud.

Figura 2 Requerimiento de capacitación en el Sistema de Vigilancia de la Leptospirosis Humana

SECRETARIA DE SALUD I.P.S. PÚBLICA

I.P.S. PRIVADAS

“Ahora estamos exigiendo que medico que vaya tienen que multiplicar la información y las IPS tienen que trabajar duro en la capacitación a los médicos…..la EPS está en la obligación de capacitar” “Debemos trabajar sobre todo en las IPS, porque en las capacitaciones nosotros tenemos desde vigilancia protocolos”

“se ha insistido nuevamente con los médicos en la capacitación y en el inicio temprano del antibiótico como un factor que pueda mejorar el pronóstico del paciente” “lo ideal es que supiéramos los serovares que están

circulando, desde la parte preventiva, esto nos facilitaría tomar o hacer estrategias especificas”

“Es importante la educación, primero que todo capacitar a los entes EPS, IPS, Distrito, Departamento, todo y de ahí en adelante a toda la

comunidad”

En la figura 3 resume las posiciones divergentes presentadas por los actores, en las funciones referentes a los procesos del sistema de la vigilancia de la leptospirosis humana. Se destaca el desconocimiento por parte de la IPS privada

58 de sus responsabilidades con respecto al diagnóstico de la enfermedad y los animales trasmisores.

Figura 3 Divergencias en las funciones en los procesos en el Sistema de Vigilancia de la Leptospirosis Humana

SECRETARIA DE SALUD I.P.S. PÚBLICA

I.P.S. PRIVADAS

“La prueba de leptospira es una prueba POS, ni siquiera le toca al Distrito hacerla”

“No es solo costos, la patología en si por la cantidad de variedades que la pueden causar, el diagnostico confirmatorio seria complejo”

“los trasmisores son muchos,

no podría ir enfocado sobre el control de roedores, sino había que controlar caballos, cerdos, perros”

“Si el Distrito esta encargado de esta parte…..si esta prueba no funciona porque no hacer de una vez la prueba de sensibilidad o es que no se cuenta con los costos o dineros para apropiado para poder realizarlo”

“Sabemos que la leptospirosis es

una enfermedad que la trasmite los roedores……yo pregunto se está haciendo algo con respecto a esa parte de la prevención, se está haciendo algo para disminuirlo, alguna acción actualmente”

59 4. DISCUSION

Este es el primer estudio que hace una Evaluación de la Vigilancia de la Leptospirosis Humana en la ciudad de Barranquilla, en donde se analizan como ejes centrales los componentes de estructura y procesos, con base en la información tomada de los distintos niveles que forman parte del sistema de vigilancia en el Distrito. El Instituto Nacional de Salud en el año 2009, realizo el estudio Metodología de evaluación del sistema de vigilancia en salud pública (sivigila), en Duitama, Boyacá, pero no se pudo contrastar con el desarrollado en Barranquilla, porque el abordaje metodológico, las variables e indicadores difieren. El estudio del INS, tenía como propósito diseñar y probar un método para medir atributos del SIVIGILA, como: Simplicidad, Flexibilidad, Aceptabilidad, Sensibilidad, Valor predictivo positivo y Representatividad.

El análisis de la estructura del sistema de vigilancia pone en evidencias grandes falencias: personal asignado en algunas UPGD de las empresas prestadoras de salud, responsables de la notificación y las actividades de vigilancia, no es el suficiente, no cumplen con el perfil técnico adecuado, un porcentaje menor de ellos su vinculación es temporal. La capacitación recibida en eventos de notificación obligatoria como la leptospirosis es muy baja, algunos casos la recibieron con lapsos mayores de un año. Sin embargo cuando la Secretaria de Salud programa eventos de capacitación, en su gran mayoría las IPS no asisten, o envían personas que no están implicados en la problemática, tal como lo afirma en el grupo focal la jefa de vigilancia del Distrito “cuando el distrito llama a

capacitaciones, casi nunca van los médicos”. Llama la atención que el sowfare del

SIVIGILA no se encuentra instalado en el 18.1% de las UPGD que hicieron parte del estudio, situación que obstaculiza el desarrollo del proceso de vigilancia, infringiendo la resolución 1043 de 2006 del Ministerio de la Protección Social por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de

60 servicios de salud para habilitar sus servicios (41), certificación de habilitación que le corresponde expedir a la Secretaria de Salud Distrital. Esta situación no solo incide para la vigilancia de la leptospirosis, sino para otros eventos de salud pública que se presentan en la ciudad.

Con respecto a los estándares establecidos por la autoridad nacional para la notificación, análisis y uso de la información para vigilancia de la enfermedad, para la toma de decisiones que afecten o puedan afectar la salud de la población dentro de los términos establecidos, la situación es delicada por cuanto el porcentaje de cumplimiento de notificación de las UPGD es muy bajo. En el año 2007 solo 4 de las unidades notificaron casos, en el año 2008 fueron 5 unidades que notificaron casos, para el año 2009 las unidades que notifican casos suben a 11 y en el año 2010 son 17 UPGD las que cumplen con la notificación, sin embargo en el periodo de estudio, los porcentajes de cumplimiento en la notificación en estas UPGD que notificaron estuvo entre el 20% y 48%, muy por debajo del 90%, considerado por el Instituto Nacional de Salud como el indicador mínimo de cumplimiento. Para el resto de las UGPD que participaron en el estudio, la leptospirosis pasó completamente desapercibida, por cuanto su notificación estuvo en 0%. Esta situación contrasta enormemente con lo indicado por el ente territorial, cuando considera como fortalezas del sistema de vigilancia, el aumento de la notificación. Igualmente no hay oportunidad en la notificación de casos a la Secretaria de Salud Distrital, situación que se ve reflejada en la investigación de los casos en la población afectada. En cuanto al seguimiento de casos, más de la mitad no realiza búsqueda activa institucional, a pesar que es un tema de sus comités de vigilancia epidemiológica (COVE).

En la realización de las acciones tendientes a detectar y confirmar la leptospirosis, con la realización de los exámenes de laboratorio, se presenta el mayor inconveniente para el diagnóstico de la enfermedad, no hay laboratorios que monten la prueba MAT, considerada por los lineamentos nacionales, la prueba de

61 oro para el diagnóstico. Solo la mitad los funcionarios responsables de los laboratorios encuestados, dijo conocer es esta prueba y la gran mayoría de ellos desconocen los serovares que producen la leptospirosis, lo que indica la falla en los procesos de capacitación al personal encargado de esta labor. Algunos de los laboratorios envían las muestras para su confirmación al laboratorio de salud pública departamental, pero la Secretaria de Salud del Distrito manifiesta que este laboratorio no hace esta confirmación. En este aspecto la eliminación del laboratorio distrital, ocurrido en el año 2008, el cual realizaba las pruebas confirmatorias, ha podido contribuir en la profundización del problema en el diagnóstico.

Esta situación nos muestra que en la ciudad no contamos con las herramientas para hacer un real diagnóstico serológico de la situación, producida por el evento estudiado. Si bien algunos laboratorios realizan el diagnóstico mediante el uso de pruebas rápidas, los estudios han mostrado que la sensibilidad de estas pruebas es muy baja en la fase aguda de la enfermedad y la especificidad es también baja en las áreas endémicas como lo es Barranquilla. (42)

La Secretaria de Salud Distrital cuenta en su estructura organizativa con funcionarios responsables de la notificación y seguimiento de los casos de leptospirosis, cumple con el mandato institucional en la realización de capacitaciones a las Instituciones Prestadoras de Salud en el SIVIGILA. Desde este ente se dice analizar y difundir la información, hacer búsquedas activas, realizar actividades después de casos confirmados en las zonas afectadas; no obstante, se desconoce el porcentaje de UPGD que notifica casos de leptospirosis al SIVIGILA, hay casos que no han sido ajustados después de cuatro semanas en el sistema. En cuanto a la notificación oportuna no sabe el porcentaje de notificaciones que cumplan con este requisito, no registra cuántas

62 muestras han sido enviadas a los laboratorios para diagnóstico, en las búsquedas activas institucionales desconoce el número de registros revisados en los servicios de urgencia, consulta externa y hospitalización. Se presenta contradicción en los datos de fichas diligenciadas presentadas por la UPGD, con respecto a los registrados por la Secretaria, las cuales no coinciden. Esta es una situación preocupante que sugiere debilidades en la precisión y exactitud de los datos y por ende, en la confiabilidad de la información suministrada.

La Secretaria de Salud Distrital no hace seguimiento a las UPGD con respecto a su responsabilidad de la notificación obligatoria de los casos de leptospirosis humana, lo que seguramente ha conllevado a que se presente un sub-registro. Esto a su vez no permite conocer la verdadera situación epidemiológica del problema en Barranquilla.

Analizando los resultados de la relación entre variables de estructura con las de procesos, se observa que el hecho que las personas reciban capacitación en la vigilancia en leptospirosis no incide de manera significativa, en el cumplimiento con la notificación de casos ni en el control de las pruebas de laboratorio. Igualmente el tiempo de actualización del SIVIGILA, no mejora el desempeño con respecto a la utilización de la información generada por los casos de leptospirosis ni en el control de la pruebas de laboratorios. Sin embargo, si se encontró asociación estadística significativa entre el hecho de haber recibido la capacitación de la vigilancia y una mayor probabilidad de uso de la información recolectada (p< 0.05).

Se advierte que la circunstancia de recibir o dejar de recibir, la orientación en los lineamentos que rige la política pública para la vigilancia de la leptospirosis, no es la causa para el incumplimiento en sus responsabilidades por parte de los actores

63 involucrados en la problemática ventilada en este trabajo, se observa una inadecuada actitud tanto en el ente territorial para el seguimiento y evaluación de estas políticas, como en los encargados de ejecutarlas, en este caso las empresas administradoras de salud, representadas por su IPS.

Podemos apreciar un consenso general en los encargados de la puesta en práctica de la política de vigilancia de la leptospirosis, que su mayor escollo se encuentra en el diagnóstico de la enfermedad, en la confirmación, seguimiento y clasificación de los casos, en la notificación oportuna que en conjunto impiden tener un panorama real del evento en la ciudad. En contraste se nota una posición positiva en cuanto a que el proceso para ayudar a minimizar esta deficiencia, sería la implementación de procesos de capacitación dirigidos a todos los componentes del sistema de vigilancia, pero especialmente a los profesionales encargados de la parte asistencial, dado que conocer bien la historia natural de la enfermedad, menores son los estragos que ésta patología produciría en la población del Distrito. Muy a pesar que la Secretaria de Salud, señala que las IPS no cumplen con algunos aspectos de la normatividad para la vigilancia de leptospirosis, no se presenta reclamo alguno por parte de las administradoras al ente territorial, por su pasividad en el seguimiento, monitoreo y evaluación en las actividades correspondiente en la ejecución de las funciones propias del sistema de vigilancia.

A pesar que el porcentaje de respuesta obtenido en este estudio no fue del 100% de la muestra calculada, las 72 unidades de observación (IPS) incluidas en el análisis constituyen poco más de la mitad del total de UPGD existentes y son lo suficientemente representativas para evaluar el funcionamiento de la vigilancia de la leptospirosis en Barranquilla, con un nivel de precisión de 7.4%, dada la alta frecuencia de los problemas de vigilancia encontrados.

64 Se reconoce intrínsecamente que las falencias se presentan tanto en el sector público, rector de la política, como en el sector de las administradoras encargadas del desarrollo de los lineamentos para evitar que la población barranquillera siga siendo afectada por la enfermedad y sufra las consecuencias de ésta. Es claro que solo el esfuerzo conjunto de ambos sectores, alianza estratégica con la academia, señalada en el análisis de la información extraída de los grupos focales, permitirá avanzar en la caracterización epidemiológica de la enfermedad y en el planteamiento y ejecución de estrategias de prevención y control de la leptospirosis en la ciudad.

Los resultados presentados en este estudio, nos muestran las debilidades en el proceso de vigilancia como es el acceso a las pruebas de diagnóstico para la confirmación de casos probables, la deficiencia en la notificación de casos, la falta de capacitación en los funcionarios encargados de la vigilancia, desconocimiento de la patología en áreas como el cuadro clínico, diagnóstico, serovares que la producen. Este análisis coincide con el estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud en el año 2009, en su informe anual sobre el comportamiento de la leptospirosis en Colombia. (43)

En síntesis esta evaluación revela que el desarrollo del sistema de vigilancia de la leptospirosis humana en sus estructuras y procesos en la ciudad de Barranquilla presenta grandes debilidades en su funcionamiento. Tanto el ente territorial, rector encargado de la implementación y seguimiento del Sistema de información establecido por Ministerio de la Protección Social, como las Empresas prestadoras de salud responsables de la implementación de las directrices y procedimientos determinados por el Ministerio en mención, están incumpliendo con la normatividad del Decreto 3518 de 2006, en sus responsabilidades para la vigilancia de la patología

65 El modelo que se plantea en este estudio debe ser la base para seguir realizando de forma continua la evaluación del sistema de vigilancia en salud pública en el nivel local, teniendo como referencia el modelo de Donabedian para Estructuras y Procesos de un Sistema de Vigilancia y el Decreto 3518 de 2006.

66 5. CONCLUSIONES

En general la información suministrada por las UPGD al sistema de vigilancia de la Secretaria de Salud Distrital, es muy limitada lo que impide hacer un análisis real para conocer con exactitud el comportamiento de la patología en la ciudad.

La evaluación del Sistema de Vigilancia para la leptospirosis humana en sus estructuras y procesos en el Distrito de Barranquilla no es satisfactoria, los actores responsables de la aplicación de los lineamentos de la política pública para el seguimiento, control y prevención de la misma presentan grandes dificultades estructurales y operacionales en el desarrollo de sus procesos.

Aunque es muy poco lo realizado en el país sobre evaluaciones sistemáticas a la vigilancia de eventos en salud pública como la leptospirosis humana, estudios como el realizado en Barranquilla, permitirán contribuir a la estandarización de los procesos de vigilancia, permitiendo así la toma de decisiones oportuna y adecuada para la prevención y control de esta enfermedad. Es así que mencionaremos aspectos que respaldan estas conclusiones:

1. Si bien la mayoría (alrededor del 90%) de los funcionarios pertenecientes a las UPGD tienen por lo menos grado universitario, no tienen una estabilidad laboral que les permita recibir de manera sistemática y continua entrenamientos, capacitaciones y experiencia que garanticen la calidad del sistema de vigilancia de la leptospirosis en la ciudad de Barranquilla. Sin embargo la jefa de vigilancia epidemiológica y el técnico de análisis de información están vinculados a la planta de personal.

67 2. La calidad de los procesos de vigilancia también se ven afectados porque cobertura de capacitación que el personal de las UPDG ha recibido respecto a notificación obligatoria (87%) y a protocolos de leptospirosis.(57%) no cubre el 100%. En la secretaria Distrital de Salud, el técnico de información no ha recibido capacitación en vigilancia de salud pública en leptospirosis, si bien la última actualización en SIVIGILA realizada a las IPS fue hace menos de 6 meses, Estas deficiencias se ven reflejadas en:

a. La dificultad de los funcionarios de las UPGD para obtener la información para diligenciar la ficha del SIVIGILA lo cual repercute en el cumplimiento de la notificación de leptospirosis al sistema.

b. Bajo porcentaje de fichas diligenciadas en un 100%. Solo una de las 10 UPDG en las que se pudo calcular el indicador cumplió con este indicador. Esta UPGD pertenece a una administradora privada.

c. Cumplimiento de las UPDG con la notificación de leptospirosis: Para el año 2009, solamente 11 de 72 (15.2%) cumplieron, lo que indica la poca