PROTOCOLO DE VNI

Todo paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos que cumpliera los criterios de selección, previamente definidos, se sometió a VNI.

El protocolo para aplicar VNI no difería ostensiblemente de lo previamente publicado en la literatura y que con las lógicas revisiones se han venido editando

hasta la actualidad (341). El protocolo comenzaba con la colocación del paciente en

posición semisentada en 45º, la monitorización continua de la pulsioximetría, frecuencia cardiaca y respiratoria, y del resto de constates vitales (presión arterial, diuresis, temperatura). La mayoría de los pacientes eran portadores de sonda

nasogástrica en el momento de iniciarse a VNI. En aquellos casos en los que se hubiera retirado la sonda previamente, esta no se reintroducía a no ser que existiera alto riesgo de broncoaspiración y/o distensión gástrica. En todos los casos se intentó minimizar la cuantía de las fugas aéreas mediante el empleo de apósitos alrededor de la sonda junto con la monitorización muy estricta de la presión inspiratoria, con el objeto de detectar de forma precoz la pérdida de presión debida a niveles elevados de fuga aérea. Tras el inicio de la VNI, en aquellos pacientes que no portaban sonda nasogástrica y se quejaban de distensión gástrica o esta se objetivaba en imagen radiológica o exploración clínica, se procedía a su colocación para evitar mayor distensión o vómitos en pacientes. Siempre y cuando fuera posible, se explicaba a los pacientes o familiares (en caso de pacientes con deterioro de consciencia) en qué consistía la ventilación mecánica no invasiva y los potenciales inconvenientes y molestias derivadas de su aplicación. Aunque la mayoría de pacientes cuando ingresa en la Unidad son explorados si debieran o no presentar alguna forma de limitación de esfuerzo terapéutico, cuando se indicaba VNI, se procedía a establecer un plan alternativo en caso de fracaso de la terapia. La presencia o no de orden de no intubación se tomaba en base a las características del proceso patológico del paciente, calidad de vida previa, expectativas de mejoría, y teniendo siempre en cuenta la opinión del propio paciente o de los familiares más cercanos.

En cuanto a la programación, modalidad e interfaz aplicada con cada respirador de VNI se tuvieron en cuenta diversos aspectos clínicos y técnicos:

 Etiología responsable de la descompensación respiratoria.

 Fisonomía del paciente.

 Nivel de tolerancia a la modalidad ventilatoria e interfaz aplicada.

Ventilación No Invasiva en el Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Postextubación

Al inicio de la terapia, una vez elegida la mascarilla adecuada para el paciente se procedía a la aplicación de la misma de forma manual por parte del médico o enfermera, sin fijación por el arnés, para intentar familiarizar al paciente con la mascarilla sin que suponga un estrés muy importante. Inmediatamente después se ponía en marcha el ventilador. El modo ventilatorio preferido fue BiPAP, utilizándose únicamente CPAP en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica moderada y sin deterioro de conciencia y, ante la no mejoría o empeoramiento en la primera hora de terapia se procedía a cambiar a modalidad BiPAP. También se utilizó CPAP ante la intolerancia debida al flujo excesivo en la modalidad BiPAP tras las modificaciones oportunas en los niveles de presión. La ventilación fue iniciada en modo espontáneo/timed, con una frecuencia respiratoria mínima de 12 respiraciones por minuto. La presión positiva inspiratoria en la vía aérea (IPAP) fue iniciada con 12 cm de H2O. Los niveles de

IPAP fueron elevándose de 2 a 3 cm H2O cada 2-4 horas, según la tolerancia, para

alcanzar un volumen corriente de al menos 6-7 ml/kg de peso ideal o un valor de

pH arterial > 7,30, sin exceder los 30 cm de H2O. A los pacientes en coma

hipercápnico, el nivel de IPAP al inicio de la terapia ventilatoria era más elevado que en los pacientes sin alteración neurológica, iniciándose con un mínimo de 18

cm de H2O.

La presión positiva espiratoria en la vía aérea (EPAP) fue iniciada a nivel de 5 cm

de H2O, elevándose si fuese necesario para contrarrestar el nivel de presión

positiva a final de la espiración intrínseca, o para tratar la hipoxemia.

La FiO2 se ajustó, siempre que fuera posible, para mantener la saturación arterial de oxígeno por encima del 92% con FiO2 menor de 0,6. Las muestras de sangre arterial fueron obtenidas en todos los pacientes antes de aplicar VNI, a la hora de iniciada la terapia, y posteriormente cada 12 horas o ante un cambio clínico significativo. En aquellos casos en los que se evidenció al inicio de la VNI cifras

elevadas de PaCO2 se optó por el empleo de un sistema de válvula exhalatoria tipo

Tras unos minutos de VNI se procedía a la sujeción de la mascarilla a la cabeza del paciente mediante un arnés, intentando que la presión de sujeción no fuera molesta para el paciente ni presionara de forma excesiva la piel en frente y en nariz. Además, en este momento, se explicaba al paciente como podía quitarse la mascarilla de forma urgente y la forma de pedir ayuda.

Todos los pacientes recibieron VNI mecánica durante, al menos, las primeras 12 horas de ingreso en UCI, intentando mantener 24 horas con mínimas interrupciones para administrar medicación oral o líquidos, si la situación clínica

lo permitía. En los pacientes con alteración del nivel de conciencia, la VNI se

mantenía al menos hasta alcanzar 15 puntos en la escala de coma de Glasgow. En pacientes con edema agudo de pulmón o crisis asmática aguda con mejoría rápida de los síntomas se iniciaba el destete del ventilador de forma más precoz. Cuando el paciente estaba oxigenado adecuadamente (saturación de O2 > 95% con FiO2 < 0,4 o equivalente) y la frecuencia respiratoria era < 24 respiraciones/minuto y no se objetivaba utilización de musculatura respiratoria accesoria, se procedía al destete mediante dos estrategias diferentes, dependiendo de las características del enfermo y a criterio del médico que atendía al paciente. Una estrategia consistía en

disminuir el nivel de IPAP y EPAP, 3 cm H2O y 2 cm H2O cada hora

respectivamente, hasta presiones de IPAP de 12 cm H2O y EPAP de 5 cm H2O y, si la

frecuencia respiratoria y la oxigenación permanecían estables, suspendíamos la terapia ventilatoria. En otros casos, ante un paciente con una mejoría muy evidente, y manteniendo los parámetros respiratorios dentro de la normalidad, suspendíamos directamente la VNI. En ambos casos, el paciente una vez destetado del ventilador recibía oxigenoterapia simple a la misma concentración que recibía previamente y se seguía la monitorización estrecha del mismo. Si posteriormente la frecuencia respiratoria se elevaba por encima de 30 respiraciones por minuto, la saturación de oxígeno disminuía por debajo de 88%, o el paciente presentaba sudoración u otra evidencia de esfuerzo respiratorio excesivo, se reiniciaba VNI con los parámetros ventilatorios previos y se procedía a un destete más lento. La modalidad preferida se realizaba alternando de forma intermitente periodos de respiración espontánea con otros con terapia ventilatoria, hasta que el paciente

Ventilación No Invasiva en el Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Postextubación

podía mantener una respiración espontánea no asistida efectiva o bien fracasaba la terapia no invasiva y había que intubar al paciente.

Cuando un paciente presentaba IRCA, una vez realizado el weaning del ventilador no invasivo se decidía la necesidad o no de VNI nocturna en aquellos casos con persistencia de hipercapnia nocturna con descenso del pH arterial.