PRUEBA DEL PARCHE: PATCH-TEST.

A pesar del valor de las pruebas de PRICK y RAST en la dermatitis atópica, no está del todo claro, que los anticuerpos IgE puedan mediar lesiones eczematosas. Las pruebas cutáneas y de RAST son marcadores de una forma de hipersensibilidad inmediata, pero en las lesiones eczematosas existen unas características celulares similares a las reacciones de hipersensibilidad retardada, siendo los linfocitos T las células predominantes de este infiltrado inflamatorio. Por ello, en el diagnostico de la dermatitis atópica, las pruebas del parche pueden ser importantes, puesto que, son capaces de inducir lesiones eczematosas tras la aplicación del alergeno en la piel durante 48 horas. Lo que equivaldria a una prueba de

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provocación con el alergeno, siendo la tecnica más facil. Lo más importante es que a diferencia del PRICK y del RAST, esta prueba parece ser específica de los pacientes con dermatitis atópica, no observándose en controles sanos o en sujetos atópicos sin dermatitis. (108,155)

FACTORES QUE ALTERAN LOS RESULTADOS:

La estandarización del test es fundamental para valorar correctamente los resultados. En numerosas ocasiones existen diferencias metodológicas entre distintos ensayos en cuanto a los extractos alergénicos, los vehículos utilizados, el modo de aplicación de las epicutáneas, el tamaño, localización y pretratamientos, periodo de aplicación y selección de pacientes.

CONCENTRACIÓN DE ANTÍGENO:

La concentración de antígeno varía según la bibliografia consultada, desde ser la misma del PRICK (189,190), hasta quinientas veces más concentrada (155). En un estudio donde se compara la especificidad y sensibilidad de distintos metodos con concentraciones diferentes (191), parece ser que el mayor número de positividades se corresponde con concentraciones equivalentes a 10.000 unidades alergenicas AU/ml. Aumentos en la concentración del alergeno no aumentan el número de pacientes con test positivos. Sin embargo, otros autores(189,190), no encuentran un aumento de número de pruebas de parche positivas aumentando la concentración del alergeno, coincidiendo con nuestra propia experiencia.

Nosotros probamos inicialmente la misma concentración que el PRICK y 100 veces mayor, obteniendo con ello mayor número de resultados irritativos, pero no aumentaron el número de resultados verdaderamente positivos. Igual obtienen otros autores (178), que usan también concentraciones bajas de extractos, demostrando, que si el paciente presenta prueba del parche positiva es porque es extremadamente sensible al alergeno situado topicamente.

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ALTERACIÓN DE LA CAPA CÓRNEA:

En cuanto al pretratamiento, se ha utilizado la abrasión de la piel, el “stripping” con adhesivos, y la aplicación de laurilsulfato sódico, para facilitar la penetración del alergeno. Sin embargo, también se han realizado estudios sin que la piel estuviera agredida o pretratada, con una variable respuesta, relacionada en parte posiblemente con el contenido de alergeno de las distintas formulaciones.

La eliminación de la capa córnea parece hacer al test más sensible (137) o que aparezcan las lesiones más precozmente(108,189). Lo que parece obvio es que la abrasión de la piel elimina las capas altas de la epidermis, que son una barrera natural a la penetración del alergeno, y de esta forma se aumenta la probabilidad de presentación antigénica a las células inmunoreactivas.

Igual que nosotros otros autores demuestran (178), que la prueba del parche se puede realizar sobre piel normal, sin sufrir manipulaciones como eliminación de capa córnea, tal como lo hemos realizado siguiendo el criterio del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto.

VEHÍCULO:

El vehículo es fundamental en este tipo de prueba; contrariamente a la hipótesis de que los alergenos proteicos deben transportarse mejor en un medio hidrofílico, se ha observado que los resultados con vaselina son excelentes (192).

El hecho de obtener pruebas de parche positivas sin factores físicos irritantes o alteraciones quimicas de la piel como el “stripping” del estrato córneo o la adición de detergentes a los preparados, indica que los alergenos pueden penetrar la piel, produciendo reacciones eczematosas.

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Es decir, se demuestra la capacidad de los neumoalergenos a concentraciones bajas para penetrar la piel, aparentemente normal, y producir reacciones eczematosas, como es probable que ocurra en la exposición natural. Este hecho también sugiere que parte del defecto en la dermatitis puede estar en una inherente anormalidad en la barrera de permeabilidad epidermica. Esto viene avalado por un estudio reciente, que demuestra que los pacientes con D.A. tienen un aumento en la perdida transepidérmica de agua tanto en la piel seca como en la normal(193).

Sin embargo, el hecho de presentar una prueba de parche positiva no implica necesariamente el papel de esos alergenos en la etiológia y/o patogénesis de la D.A. Es importante, comprobar si los resultados obtenidos con la prueba del parche son relevantes con la clínica del paciente. El grupo de trabajo de Adinoff et al.(178) observan que sólo los neumoalergenos que, por la historia del paciente, o por la identificación en su ambiente, se deduce que pueden producir D.A., son los que presentan pruebas de patch-test positivas. Los patch-test a neumoalergenos que eran negativos no estaban implicados como factores precipitantes por la historia. De esta manera, el patch-test vendría a ser como una prueba de provocación en la piel con el alergeno, al igual que la prueba de provocación bronquial se utiliza en el asma. Sin embargo, algunos aeroalergenos, que por la historia clínica parecen estar implicados como inductores de eczema, presentan patch-test negativos. Estos datos sugieren que la prueba del parche es altamente específica pero puede no ser altamente sensible. La especificidad del patch-test en este sentido viene demostrada, como hemos obtenido en nuestro trabajo, por el hecho de que individuos con alergia respiratoria pero no dermatitis, no presentan patch-test positivos a los mismos alergenos que producen prick-test positivos. Aunque la mayoría de trabajos revisados, concluyen que la demostración de una alergia de tipo retardada sugiere un papel de los alergenos en D.A.

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HISTOLOGÍA DE LA PRUEBA DE PATCH-TEST.

Es importante valorar si la prueba del parche positiva reproduce la lesión de eczema propia de la dermatitis atópica.

La histopatología de las pruebas de patch-test a las 24-48 horas muestra una reacción eczematosa con espongiosis epidérmica y vesiculización. El infiltrado célular en la dermis consiste principalmente en células T que son CD4+ y HLA-DR positivas y células Cd1+ que contienen gránulos de Birbeck, correspondiendo pues a células de Langerhans; también se observan macrófagos, eosinófilos y queratinocitos que son HLA-DR+, y no se visualizan neutrófilos.

Existe un claro predominio de células CD4+ sobre CD8+, siendo la relación 2-6/1(32). Ocasionalmente se visualiza alguna célula T8+ en la epidermis pero a este nivel no se observan T4+. La proporción de células T6-positivas (células de Langerhans y células indeterminadas) en el infiltrado dérmico varía de 0-30%, mientras que estas células predominan en la epidermis. El número de mastocitos y de basófilos es normalmente del 5- 10% y nunca excede el 15% (155). Se observa también un aumento del número de eosinófilos en el infiltrado dérmico y también en la epidermis, estas células en la dermis se encuentran a menudo activadas mientras que las de la epidermis no. Los estudios con microscopio electrónico demuestran que algunos eosinófilos presentes en la epidermis están cerca o en contacto íntimo con las células de Langerhans (108).