Pruebas de función hepática

Varias pruebas bioquímicas son útiles en la evaluación y el manejo del paciente con disfunción hepática. Estas pruebas pueden ser usadas para: 1) detectar la presencia de una enfermedad hepática; 2) distinguir entre diferentes tipos de trastornos hepáticos; 3) evaluar la extensión del daño hepático conocido; y 4) dar seguimiento a la respuesta al tratamiento (Pratt & Kapplan, 2012).

El hígado lleva a cabo miles de funciones bioquímicas, la mayoría de las cuales no pueden ser medidas fácilmente a través de pruebas de sanguíneas. Las pruebas de laboratorio miden

aminotransferasas o fosfatasa alcalina no miden su función del todo, más bien ellas detectan daño de la célula hepática o interferencia con el flujo biliar. Así que, que ninguna de las pruebas le permite al clínico medir con certeza la capacidad total funcional del hígado. Para aumentar tanto la sensibilidad como especificidad de las pruebas de laboratorio en la detección de la enfermedad hepática es preferible usarlas como parte de una batería de pruebas (Pratt & Kapplan, 2012).

Existen diversas clasificaciones que buscan como facilitar la comprensión de los marcadores de función y daño hepático que han sido desarrollados hasta la fecha. A continuación se detalla una clasificación propuesta recientemente que pretende facilitar la categorización de los distintos marcadores según mecanismo patogénico predominante, pero que en esencia no son excluyentes entre sí (Derosa & Maffioli, 2017):

1. Marcadores de necrosis hepática  Aminotransferasas

 Lactato deshidrogenasa

2. Marcadores de obstrucción hepática  Bilirrubinas

 Fosfatasa alcalina

 Gamma-glutamil transpeptidasa

3. Marcadores que miden la capacidad biosintética de hígado  Albúmina

 Ceruloplasmina  α-1 antitripsina

 Seudocolinesterasa

4. Marcadores de esteatosis hepática  Alanina aminotransferasa  Ferritina

 Puntuación ultrasonográfica de esteatosis hepática 5. Marcadores de fibrosis hepática

 Péptido carboxi-terminal procolágeno tipo I (PICP) y procolágeno tipo III  Péptido amino-terminal (PIIINP)

 Razón AST/ALT

 Constituyentes de la matriz extracelular  Puntaje FibroScan (FibroScan Scoring Card) 6. Marcadores de tumor hepático

 α-fetoproteína  5’nucleotidasa

1.7.5.2. Descripción de las pruebas de rutina del perfil hepático.

A continuación se describen los marcadores comúnmente disponibles en los exámenes de rutina de perfil hepático en Nicaragua.

Aminotransferasas séricas o transaminasas. Las enzimas más frecuentemente determinadas son la alanina aminotransferasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST). Mientras que la ALT se encuentra predominantemente en el parénquima hepático, la AST se encuentra en diferentes localizaciones además del hígado tales como el miocardio, el músculo esquelético, páncreas y pulmones, siendo por lo tanto menos específico que la ALT para enfermedades hepáticas. La elevación de los niveles séricos de transaminasas suelen indicar una lesión o

necrosis de los hepatocitos; no obstante, la magnitud de dicha elevación no se correlaciona con la gravedad o extensión de la misma y generalmente no tiene un valor pronóstico (Cortés &

Montoro, 2012; Derosa & Maffioli, 2017; Friedman et al., 2014; Pratt & Kapplan, 2012). Bilirrubinas. La bilirrubina es un producto de la degradación en el catabolismo de la hemoglobina que está presente en el suero de manera no conjugada (bilirrubina indirecta, liposoluble), o conjugada (bilirrubina directa, hidrosoluble) una vez metabolizada en el retículo endoplásmiso liso del hepatocito debido a la intervención de la glucuroniltransferasa. El origen de su elevación puede deberse a etiologías y mecanismos muy dispares, que engloban desde alteraciones en la captación y transporte intrahepatocitario del pigmento, problemas en la glucuronoconjugación o alteraciones en la excreción (Cortés & Montoro, 2012; Derosa & Maffioli, 2017; Friedman et al., 2014; Pratt & Kapplan, 2012).

Fosfatasa alcalina (FA). La fosfatasa alcalina se encuentra presente en varios tejidos, incluyendo el hígado, el hueso, el riñón, el intestino y la placenta. Cada uno de estos sitios contiene una isoenzima diferente que puede ser separada mediante electroforesis. La fosfatasa alcalina del hígado se encuentra en la superficie canalicular y por tanto es un marcador de disfunción biliar, cuyos valores se pueden aumentar hasta 10 veces en obstrucciones de las vías biliares, en procesos infecciosos o en presencia de masas. Esta enzima se encuentra también aumentada durante el tercer trimestre del embarazo, en una gran variedad de enfermedades intestinales y en la cirrosis. En el individuo normal la mayoría de la fosfatasa alcalina está

compuesta por la fosfatasa alcalina proveniente del hígado y del hueso (Cortés & Montoro, 2012; Derosa & Maffioli, 2017; Friedman et al., 2014; Pratt & Kapplan, 2012).

Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT). La GGT regula el transporte de aminoácidos a través de las membranas celulares al catalizar la transferencia de un grupo glutamil a los aminoácidos

libres. Su medición concomitante con la fosfatasa alcalina es fundamental en la determinación del origen de unos valores altos de fosfatasa alcalina, ya que la gamma-glutamil transferasa proviene casi exclusivamente del hígado y no es producida por el hueso; así, unos valores elevados de fosfatasa alcalina acompañados de unos valores elevados de la gamma-glutamil transferasa se asocian con una enfermedad del tracto biliar (Cortés & Montoro, 2012; Derosa & Maffioli, 2017; Friedman et al., 2014; Pratt & Kapplan, 2012).

Albúmina. La albúmina es la principal proteína producida por el hígado; sin embargo, no sólo se altera cuando hay daño hepático, sino cuando hay pérdida de proteínas, estados catabólicos y desnutrición. Es la proteína transportadora de numerosas sustancias endógenas, como son la bilirrubina y las hormonas tiroideas, y de sustancias exógenas, como son muchos medicamentos. Una disminución en la albúmina sérica se observa cuando hay destrucción masiva del tejido hepático y es uno de los principales factores pronósticos de la cirrosis (Cortés & Montoro, 2012; Derosa & Maffioli, 2017; Friedman et al., 2014; Pratt & Kapplan, 2012).

Tiempo de protrombina (TP). El tiempo de protrombina es dependiente de la actividad de los factores de coagulación I, II, V, VI y X, todos ellos sintetizados en el hígado, por ello es la prueba con mayor utilidad para detectar anormalidades en la coagulación asociadas con daño hepático. Comparadas con las aminotransferasas, la albúmina y el tiempo de protrombina son unos indicadores pobres de daño hepático pero son buenos indicadores de la severidad de la enfermedad, en particular el tiempo de protrombina (Cortés & Montoro, 2012; Derosa & Maffioli, 2017; Friedman et al., 2014; Pratt & Kapplan, 2012).

Globulinas. El panel de función hepática incluye la determinación de proteínas totales lo cual permite calcular la concentración de globulinas totales. Un aumento de las inmunoglobulinas (Ig) totales es indicativo de una enfermedad hepática crónica o de una gammapatía. Las

enfermedades autoinmunes pueden también causar daño hepático. Entre las principales están la cirrosis biliar primaria, para la cual se utilizan los anticuerpos mitocondriales como prueba diagnóstica, y la colangitis esclerosante primaria, en donde se pueden encontrar positivos los anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), los anticuerpos anti-músculo liso (anti- SMA) y los anticuerpos antinucleares (ANAs) (Cortés & Montoro, 2012; Derosa & Maffioli, 2017; Friedman et al., 2014; Pratt & Kapplan, 2012).