• Niño con exposición a tóxico pero se desconoce a cuál: preguntar sobre los síntomas, los medicamentos que tienen en casa, los trata- mientos recibidos hasta el momento.
• Niño en el que por la clínica se sospecha intoxicación:
Claves sugestivas de intoxicación aguda
• Alteración aguda de la conciencia de causa no esclarecida. • Cambio agudo e inexplicable de la conducta.
• Convulsiones. • Olores inusuales.
• Acidosis o alcalosis metabólica de causa desconocida. • Arritmias graves en jóvenes y niños sin enfermedad previa. • Vómitos incoercibles.
• Cianosis.
• Introducción de medicación nueva en la casa (enfermedad familiar). • Niños con edad entre 1 y 5 años o adolescente.
Exploración física
Buscar síntomas guías y/o síndromes tóxicos. Existen hallazgos físi- cos específicos que pueden sugerir el diagnóstico (ver tabla en el capí- tulo correspondiente).
Pruebas de laboratorio
No existen normas establecidas con respecto a la realización de prue- bas analíticas y a otras exploraciones complementarias que deben rea- lizarse de forma sistemática.
El sentido común y la sospecha clínica son las que indicarán las prue- bas a realizar. Por tanto, estas pruebas se solicitarán de forma indivi- dualizada.
Analítica sanguínea
• Evaluación inicial ante cualquier intoxicación clínicamente grave hemograma, glucemia, creatinina, ionograma y equilibrio ácido- base.
• En función de una determinada sospecha clínica, añadir otros pará- metros como osmolaridad, protrombina, carboxihemoglobina, meta- hemoglobina, transaminasas, CPK, cálculo de anion gap y gap osmo- lar.
En las tablas I y II se muestra la interpretación de algunas pruebas de laboratorio en la valoración inicial del niño intoxicado.
Analítica de orina
Osmolaridad, pH, densidad, presencia de cristales (primidona, ampi- cilina, tetracloruro de carbono, sulfonamida).
Análisis toxicológico
La identificación y la cuantificación del tóxico de forma inmediata no debe ser el objetivo inicial ante el niño intoxicado ya que lo primor- dial en estas situaciones es el soporte vital y el tratamiento sintomáti- co. Sólo en algunas ocasiones, la determinación y cuantificación del tóxi- co son necesarias para iniciar o no el tratamiento y para monitorizar la evolución, p.ej paracetamol, aspirina (ver tabla siguiente).
La analítica toxicológica asistencial contempla dos tipos distintos de determinaciones en función de la gravedad del paciente:
• Urgentes (determinación y cuantificación de sustancias con interés por sus implicaciones en el tratamiento)
• Programadas.
Es importante conocer los medios de análisis toxicológicos que se realizan en el propio hospital, ya que existen gran número de sustancias no detectables en los screening rutinarios de tóxicos realizados en los hospitales.
TABLA I. Cálculo de fórmulas
• Anion GAP: (Na+K) – (Cl + HCO3+). Normal 12 +/- 2 mmol/L
• GAP osmolar: osmolaridad medida – osmolaridad calculada. Normal≤ 4-6 mosm/Kg • Osmolaridad calculada: 2 x (Na) + (urea/2.8) + (glucosa/18)
TABLA II. Interpretación de los datos de laboratorio en la valoración inicial del niño intoxicado
Alteración laboratorio Posible tóxico
Anion GAP disminuido Litio, bromuro yodo
Anion GAP aumentado Alcoholes, salicilatos, isoniazida, Fe, tolueno,
paraldehído
Hiperpotasemia Potasio, digoxina, litio, fluor, cloroquina
Hipopotasemia Teofilina, bario, cafeína, diuréticos
Hiperglucemia Salicilato, teofilina, cafeína, hierro
Hipoglucemia Alcoholes, insulina, salicilatos, propranolol,
Las muestras corporales analizables:
• Sangre, suero o plasma: idónea para análisis cuantitativo, ya que los niveles del tóxico son directamente proporcional al grado de into- xicación.
• Orina: muestra ideal para screening de drogas.
• Contenido gástrico: existe poca tradición de recogida y de remisión a laboratorio. Es una muestra importante para la identificación del tóxico ingerido vía oral, ya que generalmente no está metabolizado ni biotransformado.
• Saliva: útil para determinación de drogas de abuso y estudio de etanol.
Exámenes toxicológicos:
• Análisis cualitativos de tóxicos en orina: su detección es un signo de intoxicación. Drogas detectadas: anfetaminas, benzodiacepinas, can- nabis, barbitúricos, opiáceos y cocaína.
TABLA III. Sustancias cuya detección y cuantificación en plasma tienen interés por sus implicaciones en el tratamiento
Tóxico Tiempo de Repetir Implicaciones en el
extracción sanguinea extracción tratamiento si es positivo tras intoxicación
Carboxi hemoglobina Inmediatamente 4 horas O2100% o hiperbárico
Digoxina 2-4 horas 2-4 horas Ac antidigoxina si valores extremos Etanol 0,5-1 hora Normalmente Útil para dignóstico diferencial
no necesaria
Etilenglicol 0,5-1 hora Cada 2 h hasta Su presencia y valores condiciona que nivel a 0 el uso del antídoto.
Fenobarbital 1-2 h 12h Eliminación forzada según valores Hierro 2-4 horas Según valor, uso de antídoto
(desferroxamina)
Litio 0,5-1 hora Cada 3 h hasta Según valor, hemodiálisis repetidas < 1meq/L
Meta hemoglobina 1-2 horas 3 horas Si > 30% usar azul de metileno Metales pesados 1-2 horas Cada 24-48 h Uso de quelantes
hasta fin de quelación
Metanol 0,5-1 hora Cada 3 h hasta Su presencia y valores condicionan hasta valores de 0 la utilización de etanol (antídoto). Paracetamol 4 horas 4-8 horas Según valores se usa acetil cisteína Paraquat 0,5-2 horas 4 horas Identificación y cuantificación Salicilatos 6 horas 4 horas Eliminación forzada según valores Teofilina 1-12 h (si 4 horas Eliminación forzada según valores
• Análisis cuantitativos y semicuantitativos en sangre: sólo pueden ser diagnósticos cuando es posible su cuantificación, por lo que es impor- tante diferenciar niveles de impregnación en la población y niveles terapéuticos. Tóxicos más frecuentes cuantificables: paracetamol, antidepresivos, salicilatos, digoxina, teofilina, antiepilépticos, antia- rrítmicos, antibióticos, etanol, metanol, etilinglicol, algunos hidro- carburos, paraquat, diquat, hierro, carboxi y metahemoglobina. En la tabla IV se reseñan las normas para la recogida de muestras para remitir al Instituto Nacional de Toxicología en caso de que sea nece- sario. Las muestras se deben remitir junto a un informe específico donde deberá constar: lista de posibles drogas, informe clínico del paciente, sig- nos vitales, nivel de conciencia, anormalidades de la conducta, facilitar resultados de laboratorio ya disponibles y lista de medicamentos que el paciente toma habitualmente.
Otras pruebas complementarias
• Radiografía de tórax: puede ser útil en la valoración del paciente into- xicado. Se debe realizar en:
– Niño comatoso o semicomatoso con sospecha de aspiración de con- tenido gástrico.
– Intoxicación por tóxicos volátiles que producen neumonitis tóxi- cas (metales, gases irritantes). Realizar al inicio y repetir a las 4-6 horas.
– Sospecha de edema agudo de pulmón: intoxicación por heroína, cocaína, salicilatos.
– Ingesta de caústicos: para descartar neumomediastino, neumope- ritoneo.
• Radiografía de abdomen: si se sospecha tóxico radiopaco como com- primido de hierro, arsénico, plomo, mercurio, yoduros, potasio, bis- muto, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, hidrato d cloral, hidro- TABLA IV.Normas generales para el envio de muestras al laboratorio
Análisis toxicológico general
• 10 ml de sangre con anticoagulante (100 mg de oxalato potásico). • 10 ml de orina.
• Contenido del vómito o del lavado gástrico hecho con agua. Análisis de metales
• General: 5 ml sangre entera con anticoagulante y 50 ml de orina. • Aluminio, Zinc, cobre, hierro: 5 ml de suero o plasma.
carburos clorados, paquetes de drogas de abuso, fármacos de cubier- ta entérica.
• Electrocardiograma: se debe realizar en niños con intoxicaciones gra- ves por productos desconocidos o por tóxicos que produzcan arrit- mias y trastornos de conducción (antidepresivos tricíclicos, digoxi- na, calcioantagonistas, antihistamínicos, fenotiacinas, insecticidas organofosforados) y en intoxicaciones por monóxido de cárbono con COHb>20%.
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INTRODUCCIÓN
El paracetamol (acetaminofén) es el analgésico-antipirético más uti- lizado en el mundo. Su fácil accesibilidad y su presencia en la mayoría de hogares, lo convierten también en la primera causa de intoxicación medicamentosa (accidental y voluntaria) y de insuficiencia hepática aguda. Datos recientes aportados por el Grupo de Trabajo de Intoxica- ciones de la SEUP, lo sitúan como la primera causa de intoxicación far- macológica en menores de 5 años, sobre todo por ingesta de prepara- ciones líquidas sin tapones de seguridad. Así, y según comunica dicho Grupo de Trabajo, la ingesta accidental de paracetamol resultó ser el 16% del total de intoxicaciones, el 25% de las medicamentosas y el 88.5% de las intoxicaciones por antitérmicos entre un grupo de 1700 pacientes aten- didos en 18 Hospitales desde Enero de 2001 hasta Diciembre de 2002. En una revisión efectuada por el Servicio de Información Toxicológica entre enero de 1998 y diciembre de 2000, de 13.044 intoxicaciones registradas, el 11% estuvieron causadas por paracetamol.
La dosis terapéutica en pediatría es 15 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas (máximo 1 gr/dosis, 90 mg/kg/día ó 4 gr/día); la dosis potencialmen- te tóxica en el niño se sitúa en 140 mg/kg (aunque algún autor propo- ne que puede mantenerse una conducta expectante con ingestas de hasta 200 mg/kg), y en el adulto, a partir de 8 gramos.
El paracetamol se metaboliza en el hígado por tres vías distintas: la sulfatación, la glucoronización y la oxidación microsomal en el cito- cromo P450. Las dos primeras se encargan del 95% del fármaco y pro- ducen metabolitos inofensivos que se excretan en orina. En el contex- to de una sobredosis, se saturan la sulfatación y la glucoronización, desviándose mayor cantidad de fármaco hacia la oxidación, que pro- duce N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI), metabolito hepatotóxi-
Intoxicación por paracetamol
co que en condiciones normales se conjuga con el glutatión para ser eli- minado vía renal. Cuando el glutatión se agota, el NAPQI se liga a macromoléculas hepáticas y provoca necrosis centrolubulillar. También está descrita la alteración de la función renal por afectación de la fun- ción tubular.
La intoxicación aguda es el tipo más prevalente de intoxicación por paracetamol. Habitualmente, el antecedente claro de ingesta de algún preparado de paracetamol en la anamnesis facilita el diagnóstico. En la edad pediátrica, se definen dos tipos de pacientes:
• El prescolar que ingiere accidentalmente una dosis excesiva de para- cetamol, atraído por las agradables características organolépticas de los preparados pediátricos del fármaco.
• El adolescente que utiliza paracetamol en un intento de autolisis. La evolución fatal (hacia el éxitus o el transplante hepático) en into- xicaciones agudas en preescolares es excepcional; sin embargo, se han comunicado casos de insuficiencias hepáticas graves, que han respon- dido siempre al tratamiento conservador.
La intoxicación crónica es menos frecuente pero de mayor letalidad. Todos los casos descritos hasta la fecha de éxitus en prescolares por into- xicación por paracetamol se encuentran en este grupo. Según la litera- tura, se definen dos grupos de enfermos:
• Niños en edad preescolar afectos de procesos febriles agudos y gene- ralmente banales, a menudo malnutridos y deshidratados, que reci- ben dosis supraterapéuticas repetidas, por equivocación de los mayo- res. Recientemente también en nuestro medio, se han comunicado cuatro casos de lactantes menores de seis meses que recibieron dosis 10 veces superior a la recomendada.
• Adolescentes y adultos, con enolismo crónico, que toman dosis exce- sivas repetidas (en cantidad y/o intervalo) como tratamiento de algias diversas.
En estos enfermos, el diagnóstico presenta mayor dificultad, pues raramente se da importancia a un fármaco del que sólo se imagina un beneficio. La sospecha clínica será vital para iniciar un tratamiento pre- coz que mejore el pronóstico del enfermo. Según varios autores, las dosis de paracetamol necesarias para causar toxicidad crónica se sitúan en >150 mg/kg/día durante más de 2-4 días.
CLÍNICA DE LA INTOXICACIÓN AGUDA
ACTITUD INICIAL Y TRATAMIENTO
Ante un paciente con probable intoxicación por paracetamol, debe- mos plantearnos dos preguntas básicas que van a condicionar nuestra actitud diagnóstico-terapéutica: ¿Cuál es la probable dosis ingerida? ¿Qué tiempo ha transcurrido desde la ingesta?
La secuencia de actuación ante la forma de presentación mas fre- cuente y en relación a las preguntas formuladas, se resume en la figura 1.
Algunas medidas clásicas para evitar la absorción (lavado gástri- co, catárticos…) se han mostrado poco útiles y pueden tener efectos secundarios; sólo el uso de carbón activado por vía oral está justifica- do. Su administración estaría justificada en aquellos casos en que se tenga constancia de una dosis claramente tóxica (>140 mg/kg) y no hayan transcurrido más 75 minutos desde la ingesta. En estos casos, se propugna administrar el carbón y esperar a la determinación de nive- les a las 4 horas para decidir la conducta terapéutica a partir de ese momento.
La piedra angular en el tratamiento de la intoxicación por parace- tamol es su antídoto específico por vía endovenosa, la N-acetilcisteína: pre- cursor metabólico del glutatión, actúa rellenando sus depósitos hepáti- TABLA I
Sintomatología Analítica
Fase I 0-24h El enfermo está asintomático o presenta Normal