PSI (Pneumonia Severity Index)

Desde finales de los años 80, un grupo de investigadores de la Universidad de Pittsburg (Pennsylvania; EEUU) y el “Massachussets General Hospital” en Boston (Massachussets; EEUU), realizaron investigaciones sobre la NAC con el objetivo prioritario de reconocer aquellos pacientes que podían ser tratados en régimen ambulatorio de forma segura, así como identificar los factores de gravedad que se asociaban a un riesgo mayor de complicaciones o de mortalidad.

Este grupo denominado como el “Pneumonia Patient Outcomes Research Team” (PORT) desarrolló su investigación y difundió los resultados de la misma a través de publicaciones progresivas durante los años 90. El resultado de estos trabajos culminó finalmente en la elaboración de una escala pronóstica o índice de gravedad de la neumonía, “Pneumonia Severity Index” (PSI) publicado en 199742.

El grupo de trabajo PORT definió su escala o índice pronóstico a partir del análisis de los datos de 14.199 pacientes ingresados por NAC recogidos en la base de datos “MedisGroups Comparative Hospital Database” de 1989, que contenía información de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de neumonía dados de alta de 78 hospitales de 23 estados de los EEUU46. Este índice fue diseñado con el fin de identificar adecuadamente a los pacientes con bajo riesgo de mortalidad en los 30 días posteriores al diagnóstico de la NAC y evaluar la capacidad de predicción de otras variables clínicas. Su desarrollo se realizó en base a un modelo de predicción de la mortalidad de la NAC a los 60 días, previamente calculado por el grupo PORT y validado, sobre el que se realizaron una serie de modificaciones con el objetivo de obtener un modelo más fácil de usar y con más relevancia clínica47. Las modificaciones llevadas a cabo fueron las siguientes: se pasó de un tiempo de seguimiento de los pacientes de 60 a 30 días para aumentar la proporción de muertes atribuibles a la neumonía, se eliminaron los datos de

27 laboratorio que no se solicitan habitualmente como variables predictivas, determinados factores como la procedencia de una institución geriátrica y la patología renal y hepática se incluyeron como variables predictivas dentro de la lista de comorbilidad significativa, las variables continuas u ordinales se transformaron en dicotómicas y, en último lugar, todos los términos de interacción se suprimieron. Finalmente, tras incluir todas las variables se identificaron los factores predictivos de mortalidad mediante un análisis de regresión logística y se utilizó este modelo de regresión logística para estratificar a los pacientes según el cálculo de su probabilidad de muerte.

El modelo PSI fue validado en más de 38.000 pacientes ingresados por NAC cuyos datos estaban recogidos en la “Pennsylvania MedisGroups statewide data base” de 1991, y en 2287 pacientes con NAC incluidos de forma prospectiva en el estudio “Pneumonia Patient Outcomes Research Team prospective cohort study”. Este último estudio observacional y prospectivo incluyó tanto pacientes ingresados como tratados ambulatoriamente con NAC y fue realizado en cinco centros médicos42. Los criterios de inclusión en el estudio fueron tener al menos 18 años, presentar uno o más síntomas sugestivos de neumonía, evidencia radiográfica compatible con la neumonía y dar su consentimiento informado para participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron haber sido dados de alta de un hospital de agudos en los 10 días previos a la neumonía o estar infectado por VIH.

El modelo PSI es un sistema de puntuación que resulta de valorar 20 variables: 3 demográficas, 5 relacionadas con las comorbilidades, 5 con la exploración física y 7 con los resultados radiológicos y de laboratorio (tabla 2). A cada variable se le asigna una puntuación y, en función del total de puntos obtenidos, se estratifica a los pacientes en 5 categorías o clases (I-V) según el riesgo de mortalidad a los 30 días tras el diagnóstico de la NAC (tabla 3).

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Tabla 2. Escala de puntuación PSI.

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE PUNTUACIÓN

Demográficas Edad

Hombre Edad en años

Mujer Edad (en años) –10

Asilo o residencia +10

Comorbilidades

Neoplasia +30

Enfermedad hepática +20

Enfermedad cardiaca congestiva +10

Enfermedad cerebrovascular +10

Enfermedad renal +10

Exploración física

Estado mental alterado +20

Frecuencia respiratoria >30/min +20

Tensión arterial sistólica <90 mmHg +20

Temperatura <35 ºC o >40 ºC +15

Pulso >125 latidos/min +10

Resultados de laboratorio y radiográficos

pH arterial <7,35 +30

Nitrógeno ureico en sangre ≥11 mmol/L (30 mg/dL) +20

Sodio <130 mmol/L +20

Glucosa ≥14 mmol/L (250 mg/dL) +10

Hematocrito <30% +10

Presión parcial de oxígeno arterial <60 mmHg o saturación de oxígeno <90%

+10

Derrame pleural +10

Tabla 3. Estratificación en grupos de riesgo PSI y tratamiento recomendado. CLASE PUNTUACIÓN MORTALIDAD (%) LUGAR TRATAMIENTO

Clase I --- 0,1-0,4 Tratamiento

ambulatorio

Clase II 70 0,6-0,9

Clase III 71-90 0,9-2,8 Sala de observación

Clase IV 91-130 8,2-9,3 Ingreso

hospitalario

Clase V >130 27-31

Un paciente menor de 50 años, que no presente ninguna comorbilidad, con estado de conciencia normal y sin alteración importante de los signos vitales, puede asignarse al grupo I, de bajo riesgo, sin necesidad de realizar determinaciones analíticas. En el resto de casos, será necesario valorar ciertas determinaciones analíticas (indicadas en la tabla 2) para clasificar al paciente en los grupos II a V. Las clases I-III corresponden a pacientes con NAC leve (riesgo de muerte bajo, entre 0,1-2,8%), la clase IV a pacientes con riesgo intermedio (riesgo de muerte entre 8,2-9,3%) y la clase V a pacientes con

29 riesgo elevado (riesgo de muerte entre 27-31%). De forma que se recomienda tratamiento ambulatorio en las clases I-II, salvo que exista hipoxemia (PaO2 <60 mmHg o

saturación de oxígeno <90%), imposibilidad de tratamiento oral o existencia de condiciones sociales o psiquiátricas que hagan dudar del cumplimiento. En la clase III se recomienda observación en unidades de corta estancia y en las clases IV-V ingreso hospitalario. Ante acidosis respiratoria grave o insuficiencia respiratoria grave, necesidad de ventilación mecánica, shock, fracaso renal agudo que requiera diálisis, coma y progresión radiológica significativa, se propone el ingreso en UCI. Los pacientes con infección por el VIH o inmunodepresión por otra causa y las embarazadas no deben entrar en esta estrategia de decisión. Asimismo, los pacientes con disnea o derrame pleural (salvo que este sea mínimo) deben ingresar siempre independientemente de su PSI.

En la actualidad, el PSI es uno de los modelos pronósticos más utilizados y se encuentra incluido en las más importantes guías de práctica clínica del manejo de la NAC, que recomiendan su utilidad para la identificación de pacientes candidatos a realizar tratamiento ambulatorio12,15,29. La escala PSI fue desarrollada para identificar a los pacientes con bajo riesgo de mortalidad que podrían ser susceptibles de un tratamiento ambulatorio, y es en este contexto donde está mejor validada.