“Preocuparnos por el otro, sin eliminar al sujeto del inconsciente, trabajar con su síntoma sin ignorar que este nos llevará hacia el sujeto que no habla con las palabras”
Claudia García. “El lenguaje de la escritura en la psicosis”
Es difícil hablar acerca de una técnica general para trabajar la psicosis, como lo vimos en los capítulos anteriores, la estructura de la psicosis puede describirse por características que se encuentran en común, pero así al igual ay particularidades que nos harían imposible decir que en todos los casos una técnica nos llevaría a tratar a la psicosis en todos los casos. Tampoco pretendo decir que sólo el psicoanálisis es capaz de traspasar el muro que permite acercarnos al paciente, sin duda necesitamos de la psiquiatría para el tratamiento optimo de un paciente psicótico, pero también para la medicina debe ser de suma importancia no olvidar que el paciente no es un caso, no es un síntoma, o es la enfermedad, es la persona que no contuvo en su ser el rechazo de un padre, la sobreprotección de una madre, la confusión con otra persona, es el cuerpo que recibió la carga el deseo de algún otro que tampoco pudo contener el suyo… y hasta ahora quién mejor profundiza en este tema es el psicoanálisis y en algunos casos la psicología.
Me atrevo a hablar de una propuesta para un tratamiento hacia la psicosis con pacientes que se encuentran en proceso dentro de una institución psiquiátrica. Esta propuesta es una teorizaron fragmentaria acerca de la praxis del tratamiento de la psicosis. Teniendo en cuenta la articulación de recursos, su forma de implementación y sus objetivos, enfatizaría el tratamiento psicoterapéutico individual.
Conviene en este punto tomar todo acerca de lo que se ha hablado en capítulos anteriores acerca de la psicosis, y entender que hay francas disidencias en las diversas teorías etiológicas de la misma. Se produce, en cambio, una convergencia en cuanto a los mecanismos patógenos y a las manifestaciones sintomáticas, llámense de lazo social, suspensión de la participación en la cultura, ruptura con la realidad, forclusión del nombre del padre, producciones delirantes y alucinatorias, regresión al proceso primario, o defusión pulsional, etc.
Estos fenómenos confluyen retrospectivamente hacia un defecto inicial en la construcción del sujeto y prospectivamente (librada a su curso) a un desastre creciente en la subjetividad y en lo conductual. Considerando el tema históricamente, la concepción y el tratamiento de la psicosis ha padecido la marca del orden social dominante, el cual genera una precomprensión (preinterpretación) de los fenómenos.
Siempre conocemos una interpretación o versión de los hechos y la que generamos es, a su vez, una versión de aquella.
Desde la ideología de lo demoníaco en la Edad Media, pasando por el desvío moral y la sinrazón del iluminismo, hasta la fe en la ciencia del positivismo de
mediados del siglo pasado, han transcurrido siglos hasta que se produjo un viraje desde la segregación y lo custodial al valor de los dichos y el decir del paciente, esto es bajo la forma de mensajes cifrados.
Con la introducción del psicoanálisis freudiano, a finales del siglo XIX, se abre una nueva concepción del sujeto, a partir de la dimensión del ser ya no entero y pleno sino escindido, destronando el dominio de la conciencia y la razón. Los otros grandes hitos están construidos, por un lado, por la introducción de los tratamientos biológicos y farmacológicos de mediados de nuestro siglo, por los vertiginosos avances en la neurofisiología y neuroquímica cerebral, hasta nuestros días. La psicosis no es un ente auto engendrante al margen de la trama que la constituye ni la respuesta psicofármaco lógica es del tipo estímulo-respuesta, sino mediada por una condición individual con toas sus implicaciones. Se trata de abarcar los momentos claves del desarrollo de esa personalidad con sus condiciones facilitadotas y perturbadoras y no de tener meramente un concepto puntual de la etiología.
Un abordaje integrado implica tener en cuanta todos los aspectos de la vida del paciente comprometidos en y por la psicosis desde los hábitos sociales esenciales hasta los espacios creativos, pasando por diversas áreas de producción tendientes a la toma de posición de lo subjetivo. De acuerdo con esto último, el equipo terapéutico está constituido por un psiquiatra que tiene a su cargo la coordinación del trabajo en distintos aspectos, un psicólogo, terapeutas de familia, asistentes sociales, acompañante terapéutico, y demás miembros del equipo a cargo de áreas tales como musicoterapia, taller de creación, terapia de grupo y grupo de convivencia (pensando este proceso terapéutico desde un marco institucional).
No debe entenderse que esto significa hiperestimulación insensata sino un hacer con las posibilidades de los pacientes.
La imbricación de los niveles psicofármaco lógicos y psicoterapéutico permite reducir manifestaciones fenoménicas tales como delirios, alucinaciones, desorganización de la conducta, permitiendo una acción más operativa de la psicoterapia. Ésta tiene su armazón conceptual en el psicoanálisis, en lo que respecta a la comprensión dinámica de esa psicosis que viene tallada por una historia cultural y simbolismos particulares. En cuanto a la praxis o tipos de intervenciones individuales, la carencia de la operancia metafórica alusiva, al decir de algunos autores, impide la aplicación del psicoanálisis habitual con sus reglas.
El delirio atrapa con su sentido al delirante en un lugar diferente al del enigma que el síntoma postula como desplazamiento metafórico.
Hablamos de proceso terapéutico entendiendo por tal un conjunto de acciones tendientes a lograr objetivos que iremos desarrollando. Si tomamos la acepción de proceso, tiene que ver con un encadenamiento casual, es decir, que de alguna manera, los estados posteriores son determinados por los anteriores. El proceso marcha hacia un objetivo y termina cuando éste te alcanza.
psicosis, estas están dadas en alguien que no es “todo psicótico”. Y el proceso terapéutico transcurre por distintas etapas que implican la instalación de una transferencia particular.
Reconozcamos tres grandes etapas en la evolución del paciente: *Descompensación
*Transición
*Reestructuración
La descompensación implica una actitud terapéutica de contención tratando de poner límites a lo desorganizado y sustentación del paciente y de su decir. Existe la particularidad dad por la estructura en juego de ausencia de demanda (al menos de tratamiento). En la psicosis aparece un registro más primario, el de la necesidad, que se manifiesta como exigencia. A veces el terapeuta tiene que transformarse en demandante, ni en exceso ni muy rápido. En esta etapa actúa fundamentalmente como testigo confiable e interesado en lo que le acontece al paciente.
No es el amo ni el espectador fascinado por ese objeto sometido a los designios mortíferos del otro.
La terapia crea un espacio de palabra mediatizadota frente a los fenómenos de especularidad, narcisismo, fusión del paciente, tratando de lograr un anclaje en alguna fisura de la certeza por medio de la transferencia; rescatar insistencias a través de las cuales reconstruir fragmentos históricos que actúen a la manera de nuevos soportes de identidad.
En la psicosis se produce una regresión a etapas primarias del desarrollo libidinal en las cuales el yo es fundamentalmente corporal, fragmentado y dañado. La reconstrucción de la imagen del mismo actúa como articulador fundamental en la interrelación y en la administración del espacio y el tiempo por parte del paciente. Antes del advenimiento de nuevos sentidos (en el mejor de los casos) donde antes había un delirio desarticulado, pasarán por una etapa de vacío a la salida de la crisis. La tarea terapéutica en ella será la de ofrecer un marco y un sentido a ese vacío mientras se produce lo que llamaríamos “reconstrucción”.
En esta última etapa prima el trabajo sobre un espacio de apertura a la relación con los otros, apuntando a las perturbaciones en las funciones fundamentales para su capacidad de convivir y obtén su satisfacción negociada con una serie de valores y leyes que provee el marco social.
También incluye el apuntalamiento de capacidades naturales que habían quedado comprometidas por la descompensación, ya se artísticas, técnicas, de escritura, o todo aquello que delegar a algo de lo subjetivo. Esto requerirá aceptar las limitaciones de estructura y las individuales, sosteniendo una red social externa. El tratamiento continúa luego de la externación en forma ambulatoria mediante la disponibilidad terapéutica tendiendo a la estabilización, el manejo de la angustia y la sintomatología residual.
Conviene mantener un alerta frente a los signos premonitorios de descompensación (insomnio, conductas peligrosas, etc.) y desplegar los medios para evitar una nueva hospitalización lo cual no siempre es posible en virtud de otras variantes que puedan afectar.
Dado que la teoría y praxis se realimentan en un movimiento espirilado y a pesar de los innumerables avances en la comprensión y el tratamiento de la psicosis, nos encontramos cada vez más cuestionamientos además de respuestas y por lo tanto con una dosificación de ese enigmático territorio.