• No se han encontrado resultados

Quedan cubiertos los siguientes gastos, con las limitaciones que se indican:

III. FUNCIONAMIENTO DE LA PÓLIZA

5. Quedan cubiertos los siguientes gastos, con las limitaciones que se indican:

Siempre que estén debidamente autorizados por las autoridades correspondientes y certificados por las autoridades sanitarias de su región y de acuerdo con el nivel hospitalario contratado, quedará cubierto el costo de la habitación privada estándar y alimentos, así como medicamentos consumidos en el mismo por el Asegurado, siempre y cuando estén indicados por el médico tratante y acordes al diagnóstico motivo del siniestro y se demuestre fehacientemente mediante el(los) estudio(s) mínimos necesarios el diagnóstico.

No se otorga el servicio de pago directo ni cirugía programada, con prestadores de

servicio que no cuente con un convenio firmado con la Compañía.

5.2. Gastos de sala de operaciones, recuperación y curaciones.

5.3. Equipo de anestesia, gases y medicamentos requeridos por el médico anestesiólogo incluyendo sus

honorarios médicos en una intervención quirúrgica cubierta.

5.4. Honorarios de Enfermera(o) titulada(o) y legalmente autorizada(o) para ejercer su profesión.

Máximo 3 turnos durante 30(treinta) días por enfermedad o accidente cubiertos con orden del médico

Condiciones Generales Seguro de Gastos Médicos Mayores Colectivo Médica Latino

tabulador de honorarios médicos de la Póliza.

Se excluyen los servicios de enfermería otorgados

por cuidadores y/o su equivalente.

5.5. Cama extra para un acompañante, durante el tiempo que el Asegurado permanezca hospitalizado. 5.6. Medicamentos adquiridos y consumidos dentro o fuera del hospital o sanatorio.

Siempre que sean prescritos por los médicos tratantes y relacionados con el padecimiento cubierto y autorizados por las autoridades sanitarias para su venta en territorio nacional. Para su reembolso, las facturas o recibos fiscales de las farmacias deberán estar acompañadas de las recetas correspondientes y estar expedidas a nombre del Asegurado o Asegurado Titular de la Póliza.

5.7. Análisis de laboratorio, estudios de imagenología y medicina nuclear, electrofisiología,

indispensables para diagnóstico definitivo o tratamiento de accidente o enfermedad cubierta, siempre y cuando no sean de tipo experimental o en fase de investigación.

5.8. Transfusión de Sangre, Plasma, Sueros y Soluciones Intravenosas indispensables para el tratamiento

de una enfermedad y /o accidente cubierto. Las pruebas cruzadas de los donadores necesarios (No candidatos) y los insumos para transfusión de sangre, plasma u otros derivados sanguíneos, indispensables para el tratamiento de una enfermedad cubierta con un límite máximo de $2,500.00 (dos mil quinientos pesos).

5.9. Consumo de oxígeno, justificado mediante la receta médica y diagnóstico de la enfermedad que lo

amerite.

5.10. Compra o Renta de aparatos ortopédicos y prótesis, que se requieran a causa de enfermedad o

accidente cubierto por esta Póliza, siempre y cuando vengan acompañadas de la orden del médico tratante y el diagnóstico que lo justifique.

Queda excluida la compra o renta de sillas motorizadas.

5.11. Ayuda para Gastos de Terapia Física o Rehabilitación, la Compañía, ofrecerá una ayuda al

Asegurado que así lo requiera como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por este contrato, siempre y cuando la terapia física haya sido prescrita por el médico tratante y ésta se realice en centros especializados para ello. La Compañía cubrirá hasta un máximo de 10 sesiones de terapias físicas por padecimiento.

La Compañía podrá, de conformidad con el padecimiento y a la evolución de éste, aplicar las políticas respectivas, basadas en su experiencia y en su caso podrá solicitar una segunda opinión médica. La ayuda será de acuerdo a la Tabla de Honorarios Quirúrgicos contratada.

5.12. Tratamiento de Quimioterapia y Radioterapia, de una enfermedad cubierta.

5.13. Aparatos de prótesis dental, ojos o miembros artificiales y los aparatos o prótesis ortopédicos (chips, tornillos, arandelas, barras estabilizadoras, placas, discos intersomáticos, stent, marcapasos, entre otros), que se requieran a causa de accidente médicamente comprobable o enfermedad cubierta, se

cubrirán por la Compañía hasta un límite del 10% de la suma asegurada básica contratada, que corresponda a cada Asegurado.

Queda excluida la reposición de prótesis ya existentes a la fecha del accidente o

enfermedad, sin importar la naturaleza o causa de la reposición. Se excluyen también

las prótesis con fines estéticos o las recomendadas por disfunción eréctil que no se

deriven de una enfermedad cubierta.

Condiciones Generales Seguro de Gastos Médicos Mayores Colectivo Médica Latino

5.14. Ambulancia de Traslado, conforme a las siguientes condiciones:

Ambulancia de Traslado Terrestre: Hasta por la cantidad de $15,000 pesos, siempre y cuando no se cuente con los recursos médicos ni hospitalarios para su atención en el lugar donde se presentó la urgencia y sea necesario médicamente por las condiciones del paciente.

Ambulancia Aérea: en caso de urgencia médica hasta un límite de $50,000 pesos siempre y cuando no se cuente con los recursos médicos ni hospitalarios para su atención en el lugar donde se presentó la urgencia y sea necesario médicamente por las condiciones del paciente.

Ambos casos (ambulancia terrestre y aérea) contemplan únicamente traslados del hospital al domicilio y del domicilio al centro de atención, siempre y cuando sean médicamente necesarios, para lo cual se deberá contar con la justificación médica. Los servicios aplican únicamente para accidentes, urgencias médicas y enfermedades cubiertos por la Póliza.

LIMITACIONES A ESTA COBERTURA

Este beneficio no se brindará cuando:

a) Sea utilizado fuera del territorio nacional.

b) El paciente por cualquier circunstancia se encuentre en calidad de detenido por

las autoridades.

c) Los horarios de los aeropuertos y condiciones físicas o meteorológicas no

permitan efectuar la operación segura de transporte, por estado de guerra,

disposición legal o prohibición de autoridades competentes sea imposible llevar

a cabo el traslado.

d) Falta de una autorización expresa para transportar al afectado por parte de un

médico que certifique la estabilidad clínica del Asegurado.

e) Cuando el Asegurado contrate por su cuenta el servicio en forma directa sin

autorización de la Compañía, la procedencia será valorada por ésta y en caso de

proceder se pagará por reembolso.

f) En cualquier caso, los criterios médicos serán la base para determinar la

prioridad con que un Asegurado pueda ser transportado.

ENFERMEDADES Y TRATAMIENTOS DE LA COBERTURA BÀSICA SUJETOS A PERÍODO DE ESPERA

Para que las enfermedades señaladas en los incisos de este apartado sean cubiertas por la Póliza, se requiere que éstas se manifiesten una vez que transcurran los períodos de espera indicados, excepto cuando se trate de una emergencia médica o un accidente, independientemente a sus causas u orígenes; y, además, que la vigencia o cobertura de la Póliza sea continua e ininterrumpida.

Se consideran emergencias médicas y/o accidentes, exclusivamente aquellos eventos que cumplan con TODOS los lineamientos especificados para cada una de ellas en el apartado de Definiciones. NO se consideran accidentes ni emergencias médicas y/o quirúrgicas, aquellas enfermedades y/o eventos que ingresen por el área de urgencias de un hospital o clínica sin tener una justificación médica para su ingreso por este servicio.

Condiciones Generales Seguro de Gastos Médicos Mayores Colectivo Médica Latino

Así mismo, la Compañía, se reserva el derecho de solicitar TODA la información médica y/o circunstancial del siniestro, para que sea determinado como Accidente y/o Emergencia Médica y/o Quirúrgica.

NO se consideran Accidentes o Emergencias Médicas, las agravaciones de

padecimientos preexistentes a la contratación de la Póliza, ni aquellos que hayan sido

cubiertos en un inicio como enfermedad.

Documento similar