RAD51 FANCD

WRN XPB

Alteración en el fenotipo POLB (DNA polimerasa β) MLH1, PMS2

Acortamiento de Telómeros TERT

Pérdida de la función supresora PP2A TP53 CDKN2A INK4A ARF RB1

Así, varias líneas celulares mieloides obtenidas de pacientes con crisis blástica de LMC como la línea K562, son células con arresto de la diferenciación, y son a su vez, las más utilizadas in vitro para el estudios biológicos y farmaciológicos de esta patologia. Particularmente la línea K562 BCR-ABL positiva representa un clon neoplásico con cierto grado de diferenciación mielo-eritroblástica (Lozzio CB et al, 1975, Lübbert M et al, 1991), por lo tanto representa un excelente modelo de la fase “Blastica” o transformación aguda de la LMC.

1.2.6.1 MODELOS DE CULTIVOS EN LÍNEAS CELULARES DE LMC

Diferentes modelos experimentales obtenidos a partir de líneas celulares humanas ó de ratón, pueden ser usados en las investigaciones para el estudio de la LMC (Mahon F. et al, 2003). Se han logrado realizar investigaciones en fibroblastos, en la línea celular BV173, Baf/3, 32D y línea celular de ratón M07. A pesar de sus diferencias, todas estas líneas celulares presentan el gen de fusión BCR-ABL1, lo que permite su utilizaciòn en estudios de mecanismos de transducción de señales, y ensayos farmacológicos de distinto tipo para la LMC (Topaly J et al, 2001; Gambacorti-Passerini Carlo et al, 2008; Enrique J. Andreu et al, 2005).

La sola presencia del gen BCR-ABL1, permite la activación de los mecanismos relacionados a la proliferaciòn celular espontánea con el aporte de los nutrientes necesarios. Ese hecho, pone de manifiesto el rol central que cumple este gen en la estimulación de la proliferación celular.

Como confirmación de este fenómeno, se ha logrado que células stem embriónicas BCR-ABL1 positivas trasplantadas en ratones irradiados, puedan diferenciarse en células hematopoyéticas con todas las características de la LMC (Peters DG et al, 1999).

1.3 TRATAMIENTO DE LA LMC

La LMC representa aproximadamente el 15% de todos los casos de Leucemia. La gran mayoría de los pacientes con LMC, corresponden a personas de mediana edad, y sólo un 10% de los casos se encuentran en un rango etario entre 5 a 20 años. La incidencia en EEUU es de 1-2 casos x 105 habitantes/año.

El 70% de los pacientes sintomáticos al momento del diagnóstico, presentan molestias abdominales, anorexia, pérdida de peso y sudoración excesiva. La exploración física muestra palidez y esplenomegalia (Figura 8). Sin embargo en una proporción importante de pacientes, la enfermedad se descubre casualmente, por la presencia de un elevado recuento de leucocitos obtenido en un examen de laboratorio de rutina

Figura 8 Porcentaje de pacientes con LMC que presentaron síntomas, clasificados por niveles de severidad.

(Modificado de Richard Larson, 2011).

El recuento de leucocitos de la fase crónica de la LMC, se encuentra por encima de 25 x 109 cel/L, y más frecuentemente supera los 100 x109 cel/L y estas cifras son indicativas de que el paciente requiere tratamiento inmediato, para evitar que aumente progresivamente el recuento leucocitario y avance hacia la fase de aceleración y luego inicie a fase blástica. El cuadro morfológico de sangre periférica en FC es bastante característico, debido a la alta cantidad de precursores mieloides presentes, elevado recuento de basófilos, pero un número no mayor al 5% de blastos.

La Organización Mundial de la Salud (WHO) ha establecido criterios morfológicos bien definidos para identificar tanto la fase acelerada (FA) como la crisis blástica (CB) (Tablas 2 y 3).

Criterio para la Faser Acelerada en LMC(WHO)

Si 1 ó más de los siguientes criterios están presentes Blastos: 10 a 19 % en SP o MO Basófilos en SP:≥ 20% Trombocitopenia persistente( < 100 x10 9 /L) * ó trombocitosis persistente (> 1000 x10 9 /L) *

Aumento del bazo o de los leucocitos (sin respuesta al tratamiento) Evidencia citogenética de evolución clonal

Proliferación megacariocítica en clusters asociados a fibrosis colágena o reticulínica

Tabla 2: Criterios de la Organización Mundial de la Salud para definir una Fase acelerada (Jaffe SE, 2001)

(* Esto parámetros son excluyentes entre sí)

Tabla 3: Criterios de la Organización Mundial de la Salud para definir una Fase blástica (Jaffe, SE, 2001)

Hay varios sistemas de puntuación, que permiten establecer el riesgo relativo para progresión y muerte durante la fase crónica temprana cuando han transcurrido menos de doce meses desde el diagnóstico, y no ha recibido tratamiento (exepto Hidroxiurea), en base a hallazgos clínicos y de laboratorio al momento del diagnóstico (Kantarjean HM, 1990; Hasford J, 1998). Uno de los màs frecuentemente usados y recomendados ha sido

Criterio para la fase blástica en LMC (WHO) Blastos ≥ 20 % SP o MO

Proliferación blástica extramedular

hasta ahora, el propuesto por Sokal en 1984, y discrimina tres grupos pronósticos acordes al tratamiento utilizado al momento de su descripciòn, con las siguientes variables:

 sexo

 tamaño esplénico (cm)

 % de blastos en sp

 hematocrito

 recuento de plaquetas.

Cada uno de estos parámetros se combina en una ecuación que determina el valor final de puntaje de riesgo según se detalla a continuación ó también se puede estimar ingresando al sitio www.roc.sec.se/Sokal.asp.

Fórmula: Riesgo relativo Sokal

R = (0.0255 x tamaño esplénico - 8.14) + (0.0324 x % blastos - 2.22) +

(0.1025 x plaq/700 - 0.627) - (0.0173 x Hto - 34.2) - (0.2682 x puntuación sexo -1.4)

Con esta puntuación se pueden distinguir tres grupos de riesgo, y que junto a los marcadores moleculares, contribuyen a tomar decisiones terapéuticas (Tabla 4). Según las últimas modificaciones realizadas por el Grupo Europeo en el estudio de la LMC, propuesto por Baccarini M. y colaboradores (Baccarani M, 2009) -conocido como Score EURO, no se toma en cuenta el sexo como una variable de pronostico, y se incluye en la puntuación, el porcentaje (%) x 10 del recuento de eosinófilos y basófilos en sangre (http://w.w.w.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score/index_eng.html). Mientras que el Score EUTOS propone el tamaño del Bazo y el recuento de basófilos (http://w.w.w.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/eutos_score/index_eng.html)

(Hasford et al, 1998 y 2011). En nuestro estudio nos hemos basado en el core de Sokal original.

RIESGO RELATIVO GRUPO DE RIESGO MEDIANA DE SUPERVIVENCIA