RADIOLOGÍA Y ECOGRAFÍA

Las radiografías con o sin contraste dan poca infor-mación específica sobre la enfermedad. La ecogra-fía abdominal tampoco aporta mucha información, aunque en algunos casos se puede observar un en-grosamiento difuso de la pared intestinal y un ligero aumento de los ganglios linfáticos mesentéricos.

ENDOSCOPIA

Los endoscopios que solemos utilizar son, normalmen-te, pediátricos de medicina humana con un canal de biopsia 2,8 mm, con lo que permiten obtener muestras de tejido muy buenas, pero estos endoscopios son de un diámetro de 9 mm, con lo que es difícil poder entrar en el duodeno o íleo de un gato o perro pequeño (< 3 kg). Por otro lado, en perros de razas gigantes también puede resultar difícil entrar en el duodeno debido a la longitud de estos aparatos (120 cm.), aunque hay fabricantes que han sacado al mercado endoscopios, diseñados para veterinarios, con una longitud más lar-ga que los utilizados en medicina humana.

En la mayoría de los casos, mediante la endoscopia, podremos ver que la mucosa del duodeno presenta eritema, aspecto irregular y granulado (piel de naran-ja). La mucosa es muy friable y fácilmente se pueden producir hemorragias. A veces puede haber erosiones y úlceras. La mucosa del colon puede presentar un aspecto aparentemente normal, a pesar que existan cambios microscópicos. Lo más característico es la pérdida de la imagen vascular de la submucosa, hipe-remia, áreas con erosiones, mucosidad, hemorragias y mucosa friable.

Aunque macroscópicamente no se observen lesiones, y la mucosa tenga un aspecto normal, deberemos ob-tener muestras mediante biopsia. La toma de muestras, el procesado de las mismas y su interpretación es fun-damental para realizar un buen diagnóstico. El proce-so de obtención de muestras en el duodeno y colon es más difícil que en el estómago. Esto es debido a que

el campo de trabajo es más estrecho y la mucosa es más friable en el intestino. Precisamente, ésta es una de las razones por las que es difícil obtener muestras de buen tamaño y bien orientadas; es decir, que sean suficientemente grandes y su contenido incluya vello-sidades o glándulas gástricas, lámina propia y algo de submucosa. Con este tipo de muestras el patólogo puede realizar un examen completo e identificar las anormalidades. Se deben de tomar múltiples muestras (un mínimo 6, aunque lo ideal es entre 8 y 10) de cada zona anatómica. Debemos tener presente que no to-das las muestras que vamos a obtener van a servir para realizar una buena interpretación anatomopatológica. Las muestras que solamente contengan trozos de mu-cosa o lámina propia y que, por tanto, no tengan ni la integridad ni la orientación de la estructura anatómica, no se pueden utilizar para el diagnóstico.

Cuando estamos realizando biopsias del duodeno o colon, debemos intentar colocar la pinza de biopsia en la mucosa en un ángulo de 90 grados, lo que permite penetrar dentro de la mucosa al abrir la pinza y obtener una buena muestra. Si el ángulo de colocación de la pinza no es el correcto, se producirá un deslizamiento sobre la superficie de intestino y se obtendrá una muestra demasiado superficial. Obtener muestras de íleo pue-de ser más complicado, especialmente cuando, como ocurre en gatos o perros pequeños, no se puede entrar con el endoscopio. En estos casos se pueden obtener muestras ciegas entrando con la pinza de biopsia abier-ta hasabier-ta que encontremos resistencia, cerramos la pinza y la retiramos. Las muestras se retiran de la pinza con una aguja hipodérmica y se depositan en unas esponjas especiales, o en su defecto, en papel secante embebido en formol al 10%, de manera que la parte superior de la mucosa (la que tiene las vellosidades) quede orienta-da hacia arriba. Hay que evitar siempre que se sequen para que no se produzcan artefactos. Posteriormente se colocan, envueltas con el papel secante, en un recipien-te con formol al 10%. De esta manera impedimos que las muestras floten libres en el recipiente y se produzcan alteraciones, principalmente en los bordes, cosa que haría que las muestras fuesen más complicadas de pro-cesar e interpretar por el patólogo.

HISTOPATOLOGÍA

La lesión característica que nos vamos a encontrar en la biopsia es el aumento del número de linfocitos y cé-lulas plasmáticas en la lámina propia. La distribución puede ser desigual, habiendo áreas con intenso infil-trado celular y otras con ligero aumento. Puede haber edema en la lámina propia, con ligera dilatación de los

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32 vasos linfáticos. La distribución puede ser difusa, dis-tendiendo las vellosidades intestinales y produciendo focos de erosión y descamación del epitelio superficial. Algunas criptas pueden estar obstruidas y dilatadas. A nivel de la submucosa y la capa muscular pode-mos observar infiltrados granulomatosos, formados por agregados inflamatorios multifocales, constituidos por macrófagos, neutrófilos, linfocitos y células plas-máticas periféricas. La presencia de neutrófilos suele estar asociada a focos de erosión o ulceración de la mucosa y puede sugerir la participación en el cuadro de algún agente infeccioso o de sobrecrecimiento bac-teriano. En lesiones más severas puede haber fibrosis de la lámina propia, atrofia de las vellosidades, fusión y descamación del epitelio superficial.

TRATAMIENTO

Lo primero que debemos hacer antes de empezar un tratamiento, es explicar al propietario que la causa de la enfermedad que padece su animal no se conoce, con lo que no existe un tratamiento especifico y, por lo tanto, es raro que se pueda curar. No obstante, con un trata-miento adecuado la mayoría de animales tienen buena respuesta y en estos casos podemos decir que estamos controlando la enfermedad. Sin embargo, es frecuente que se produzcan recaídas y sea necesario mantener el tratamiento de forma continua toda la vida. También hay animales que requieren tratamiento solamente du-rante ciertos periodos de tiempo, y hay algunos que no responden al tratamiento y puede que, en estos casos, el propietario opte por realizar la eutanasia del animal. El porcentaje de perros que no responden al tratamiento oscila según los autores entre un 13 a 18 %2,3.

En un estudio realizado por García Sancho et al7, el 75% de los perros presentaron mejoría macros-cópica tanto gástrica como duodenal después del tratamiento, aunque la remisión completa desde el punto de vista endoscópico debe de considerarse rara. Sin embargo, desde el punto de vista histopa-tológico no se pudo apreciar mejoría; por lo tanto, la inflamación subclínica de la mucosa del intesti-no explicaría las recidivas que se producen en esta enfermedad.

El propietario debe saber que el tratamiento continua-do con algunos medicamentos puede producir efectos secundarios y, aunque se puedan realizar controles te-lefónicos, también es necesario hacer controles perió-dicos en la clínica, lo que implica el desplazamiento para la visita del veterinario y la realización de pruebas analíticas sanguíneas.

Tradicionalmente hay 3 tipos de tratamientos para la IBD que se utilizan de forma individual o en combina-ción: modificaciones de la dieta, antibióticos y anti-inflamatorios, e inmunosupresores. Es posible que en algunos casos, como hemos comentado en la intro-ducción, ya se hayan realizado tratamientos con anti-inflamatorios y antibióticos previamente al diagnóstico de IBD, y muy probablemente también se hayan rea-lizado cambios en la dieta, ya que es el primer paso en el tratamiento de cualquier proceso que afecte al aparato gastrointestinal. Por lo tanto, es muy impor-tante explicar muy bien al propietario el protocolo de tratamiento, ya que puede que tenga que administrar medicamentos o dietas que ya había utilizado anterior-mente y que, aunque crea que no habían sido efecti-vos, deberá seguir nuestras pautas de tratamiento. Las reacciones adversas a la comida pueden provo-car una inflamación en el aparato gastrointestinal que no podremos diferenciar de otras causas. Por lo tanto, antes de hacer un diagnóstico de IBD, especialmente cuando se trate de animales jóvenes, debemos estar seguros de que la dieta no es la causante de la in-flamación. Es muy importante realizar una dieta de exclusión estricta, como mínimo durante 60 días en perros y más tiempo en gatos, para valorar si hay me-joría en el cuadro clínico. Aproximadamente se nece-sitan entre 7 y 14 días para que el antígeno de origen alimentario sea eliminado del organismo y bastantes más para que la inflamación disminuya y el aparato gastrointestinal recupere sus funciones. Podemos utili-zar conjuntamente antiinflamatorios al inicio de la die-ta de exclusión pero, para poder valorar la respuesdie-ta a la dieta, los tenemos que disminuir gradualmente y retirarlos en 2-3 semanas. Si se consigue la remisión de los signos, el animal debería volver a comer la dieta original para comprobar que se produce la recidiva y confirmar el diagnóstico. Sin embargo, muchos pro-pietarios no quieren realizar este paso, ya que implica volver a tener diarrea.

¿Cuál es la mejor dieta hipoalérgica?: las formuladas con proteínas hidrolizadas o con proteínas nuevas, es decir, que el animal no ha tomado hasta la fecha. Aun-que las proteínas hidrolizadas se transforman en mo-léculas de menor peso molecular y por esta razón teó-ricamente son menos antigénicas, realmente no evitan la activación del sistema inmunitario. Por otro lado al ser proteínas de menor tamaño aumenta la osmolari-dad y pueden, por lo tanto, provocar diarrea. También la fuente o el origen de este tipo de proteínas es dife-rente, con lo que hay animales que pueden responder desfavorablemente a esta dieta. Las dietas hidrolizadas tienen la ventaja que no provocan sensibilización a la

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33 nueva proteína durante la primera fase de administra-ción, mientras que las dietas a base de proteínas nue-vas si lo pueden hacer. Por lo tanto, la respuesta a la pregunta es que se deben utilizar los 2 tipos de dietas. También podemos utilizar dietas caseras con proteína de un solo origen, aunque esto siempre es más com-plicado de preparar y es más difícil que el propietario lo cumpla estrictamente.

Las dietas de alta digestibilidad son otra opción intere-sante que deberemos utilizar, ya que al ser altamente digestibles presentan menos sustancias disponibles para ser metabolizadas por las bacterias intestinales y, ade-más, al haber menos nutrientes no digeridos disminu-ye el efecto de diarrea osmótica. Estas comidas tienen proteínas de alto valor biológico altamente digestibles, pero es también importante que tengan un solo origen. Las dietas comerciales con alto contenido en fibra se usan en los casos donde predominan los signos de intestino grueso. La fibra soluble (Metamucil®, Cenat®, Agiolax®) mezclada con una dieta altamente diges-tible puede ser otra opción. La fibra absorbe agua y actúa aumentando la consistencia y el volumen fecal, con lo que aumenta la distensión del colon y por lo tanto, estimula su motilidad. El problema principal de la utilización de la fibra es conseguir ajustar la dosis para evitar su efecto laxante.

Los cambios en la dieta pueden ser suficientes en pe-rros con inflamación leve. En los casos moderados o intensos suele ser necesario administrar fármacos, conjuntamente con la dieta, para controlar el cuadro clínico.

El tratamiento con medicamentos del IBD en perros y gatos es empírico, debido fundamentalmente a la falta de estudios multicéntricos (doble ciego) de esta enfermedad en Medicina Veterinaria. No se conoce pues la eficacia de un tratamiento en relación a otro, ni que medicamentos son mejores para conseguir la remisión de la enfermedad y cuales se deben utilizar en la fase de mantenimiento. Tampoco hay mucha in-formación sobre la evolución a largo plazo de estos animales. Los tratamientos que estamos utilizando se han extrapolado de los numerosos estudios realizados en humanos sobre el tratamiento de esta enfermedad. Los corticosteroides (prednisona y prednisolona) son el tratamiento de primera elección. Los efectos de estos medicamentos son inmunosupresivos e inmunomodu-ladores. Los esteroides producen una disminución de la producción de linfocitos a nivel de la medula ósea, con lo que la circulación de linfocitos T y B disminuye. El proceso de presentación de antígenos por parte de las APC a las células T también resulta inhibido. La

sensibilidad de los linfocitos a los mediadores infla-matorios está disminuida. Esta combinación de efectos hace que los corticoides sean utilizados para reducir la infiltración linfocítica intestinal. El protocolo habitual es la administración de dosis de 0,5 a 1 mg/kg por vía oral dos veces al día (aunque muchos autores utilizan dosis más altas, nosotros hemos tenido buenos resulta-dos y menores efectos secundarios con menores resulta-dosis de medicación) durante 3 o 4 semanas aproximada-mente, para posteriormente ir reduciendo la dosis y la frecuencia durante las siguientes semanas, intentando buscar la dosis mínima efectiva para cada animal. El tratamiento puede ser interrumpido hasta que sea ne-cesaria otra vez su utilización. Como hemos comen-tado previamente hay animales que no responden o que presentan recaídas al bajar o retirar la dosis. Los efectos secundarios como poliuria o polidipsia son bastante frecuentes y muchos propietarios no quieren utilizar estos fármacos. La presentación de hiperadre-nocorticismo iatrogénico es probable si se mantienen dosis altas durante periodos de tiempo prolongados. En estos casos, o cuando la respuesta a los corticoides no es buena, se pueden utilizar en perros, pero no en gatos, la azatioprina (1 a 2 mg/kg inicialmente por vía oral una vez al día) para ir disminuyendo la dosis progresivamente. Este fármaco provoca fundamental-mente un efecto inmunosupresor inhibiendo la función de las células T que, como ya hemos comentado, jue-gan un papel muy importante en el desarrollo de la inflamación intestinal. Sin embargo, la respuesta a la medicación es lenta y debemos esperar por lo menos varias semanas para valorar si hay mejoría clínica. Los efectos secundarios principales son la toxicidad hepá-tica y sobre la médula ósea. Es, pues, muy importante, que se realicen análisis sanguíneos periódicamente, por lo menos 2 o 3 veces al año.

La otra alternativa como agente inmunosupresor es la ciclosporina A (5mg/kg vía oral en ayunas una vez al día). Es un fármaco caro, especialmente para perros grandes, pero puede ser efectivo en algunos casos. Puede utilizarse inicialmente en combinación con keto-conazol (5 a 10 mg/kg vía oral una vez al día), ya que este inhibe el metabolismo de la ciclosporina con lo que los niveles en sangre son más altos, y esto permite reducir la dosis de ciclosporina a administrar y el coste para el propietario. Como puede haber variaciones in-dividuales en la farmacocinética de este medicamento cuando se utiliza combinado con el ketoconazol, la medición de los niveles en sangre es de gran ayuda para poder determinar la dosis mínima efectiva. La ci-closporina A actúa disminuyendo la respuesta inmuni-taria celular, inhibiendo especialmente la producción de anticuerpos dependientes de las células T. Por lo

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tanto, la ciclosporina actúa de modo específico y re-versible sobre los linfocitos, con lo que en teoría pue-de ser útil en los casos refractarios al tratamiento con otros inmunosupresores.

La sulfasalazina (10 a 30 mg/kg por vía oral 3 veces al día) y otros medicamentos similares, se utilizan cuan-do la enfermedad inflamatoria intestinal está limitada al intestino grueso en perros. La dosis se va disminu-yendo, progresivamente, cada 2-3 semanas hasta que los signos clínicos desaparecen. La sulfasalazina es un profármaco constituido por una molécula de ácido 5-aminosalicilico (mesalazina), unida por un enlace azo a una molécula de sulfapiridina. Tras su administración oral atraviesa el intestino delgado sin absorberse, y al llegar al colon, la flora intestinal libera el principio activo, la mesalazina, responsable del efecto terapéu-tico. Aunque no se conoce exactamente su mecanismo de acción, la mesalazina parece inhibir la síntesis de leucotrienos y también de otros factores inflamatorios como prostaglandinas, factor activador de plaquetas y citoquinas. Además, podría favorecer la captación de radicales de oxigeno, que son citotóxicos para el enterocito. El efecto de este medicamento se produce más a nivel intestinal que sistémico. Uno de los efectos secundarios más frecuentes es la queratoconjuntivitis seca, por lo que se debe de medir la producción de lágrimas regularmente.

Si los niveles de cobalamina son bajos deberemos ad-ministrar semanalmente, por vía parenteral, vitamina B12 a la dosis de 500 a 1000 mcg durante 1 o 2 me-ses, hasta que se normalicen los niveles sanguíneos. Como hemos comentado al principio, la flora enté-rica es uno de los factores que pueden intervenir en el desarrollo de la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque la relación directa de las bacterias en el inicio o en el mantenimiento de la enfermedad no está clara. Como la enteropatía que responde a antibióticos es relativamente frecuente en perros, aunque su diagnós-tico es difícil, resulta lógico pensar que los antibiódiagnós-ticos puedan utilizarse como tratamiento adjunto en la en-fermedad inflamatoria intestinal; sin embargo no hay estudios que demuestren la utilidad a largo plazo de estos medicamentos. Como comenta Michael Willard nunca podremos esterilizar el tracto gastrointestinal. El metronidazol (10 mg/kg vía oral 2 o 3 veces al día) se usa habitualmente por su actividad antimicrobiana y también por sus efectos antiinflamatorios. En muchos casos se puede combinar con un cambio de dieta, sin que sea necesario el uso de otro inmunosupresor. Si la respuesta es buena es conveniente continuar durante 3 ó 4 semanas, disminuyendo la frecuencia de

adminis-tración progresivamente, hasta controlar los síntomas. Si al retirar el antibiótico se producen recaídas es indi-cativo de que se ha vuelto a restablecer la flora bac-teriana anormal. En estos casos, se puede cambiar de antibiótico o intentar modificar el ambiente del apa-rato gastrointestinal y favorecer así el crecimiento de las bacterias más beneficiosas o menos patógenas, en lugar de intentar reducir el número total de bacterias. La administración de probióticos, es decir microorga-nismos vivos como Lactobacillus spp., pueden comple-mentar la dieta y tienen un efecto modulador en la flo-ra. En Medicina humana se han utilizado en estudios diseñados con doble ciego y los resultados han sido buenos. Aunque hay poca información en Medicina Veterinaria parece que su utilización puede ser bene-ficiosa en animales con diarrea. Los prebióticos son carbohidratos que prácticamente no se absorben (ac-tualmente los incorporan muchas dietas veterinarias) y que estimulan el crecimiento de bacterias como el Bifidobacterium y Lactobacillus. Aunque por el momen-to no hay estudios con resultados definitivos, tanmomen-to en medicina humana como veterinaria, parece ser una buena opción añadirlos al tratamiento crónico de es-tos animales que padecen IBD.

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