RAL.
En las tablas 12-17 se describen las reac- ciones adversas de los fármacos antirre-
trovirales que pueden ser agudas o a me- dio-largo plazo y fármaco-específicas o grupo-específicas. En la tabla 12 se expo- ne la toxicidad de cada familia de fárma- cos antirretrovirales y en la tabla 13 se comenta la toxicidad por órganos y apara- tos, su relación con los distintos fármacos y patogenia, su diagnóstico y la actitud a tomar ante ellos: anemia428, miopatía429,
neuropatía430, toxicidad neuropsíquica431, exantema y/o hipersensibilidad432, 433, hepatitis434-436, toxicidad gastrointestinal, pancreatitis226, insuficiencia renal y nefro- litiasis437.
La reacción adversa grupo-específica más importante de los AN, especialmente de d4T y en menor medida de ZDV y ddI, es un cuadro de acidosis láctica y esteatosis hepática cuya incidencia es baja pero que si no se reconoce puede llegar a ser mortal (1 episodio por cada 1000 pacien- tes/año)438. La causa probablemente es secundaria a una toxicidad mitocondrial de los AN por inhibición de la ADN- polimerasa mitocondrial. Puede haber manifestaciones clínicas y acidosis si el lactato es superior a 5 – 10 mmol/L. La clínica es subaguda y poco específica. Puede haber astenia, disnea y manifesta- ciones de insuficiencia hepática. Se debe tener un alto grado de sospecha, pues a pesar de la relativa rareza de este cuadro, puede ocasionar la muerte. Por tanto, es muy importante efectuar un diagnóstico precoz. El tratamiento consiste en retirar los AN de la pauta antirretroviral y moni- torizar los niveles plasmáticos de lacta- to438 (Tabla 14). El uso de determinados AN, particularmente los análogos de la timidina, se asocia también con el desa- rrollo de lipoatrofia. Los factores de ries- go del síndrome de lipodistrofia son mul- tifactoriales439. Las pautas que incluyen estavudina han evidenciado un mayor riesgo de lipoatrofia y de hiperlipemia234,
440, 441. De los efectos secundarios fárma-
co-específicos es muy importante saber reconocer la reacción de hipersensibilidad asociada al ABC, pues aunque no es muy frecuente (5-8%)442, 443, puede ser fatal.
Suele aparecer de forma relativamente temprana (antes del primer mes) y evolu- ciona rápidamente442. La clínica consiste en fiebre, mialgias, síntomas respiratorios, gastrointestinales y exantema, lo que hace que este efecto sea difícil de distinguir de otros procesos. Existe un marcador espe- cífico (HLA-B*5701) que permite prede- cir el riesgo de hipersensibilidad a ABC433
cuya utilidad está actualmente en proceso de evaluación. Si no se suspende el ABC o si se hace y se vuelve a reintroducir, puede aumentar la gravedad de los sínto- mas, habiéndose descrito, incluso, casos de fallecimiento. Por tanto, ante un sín- drome de hipersensibilidad a ABC, no se debe volver a utilizar el fármaco442.
Los efectos secundarios grupo-específicos más importante de los NN son el exante- ma (no necesariamente cruzado entre NVP y EFV) y la hipertransaminasemia que en general son leves o moderados, siendo infrecuentes los casos de síndrome de Stevens-Johnson y de hepatitis grave, que se relacionan más con la NVP435. De los efectos fármaco-específicos es impor- tante explicar a los pacientes que el EFV puede originar hasta en más del 50% de los casos, síntomas neurológicos transito- rios (mareos, somnolencia, insomnio, sueños vívidos, confusión, despersonali- zación o confusiones), que suelen desapa- recer a las 2-4 semanas y que obligan a interrumpir el tratamiento en el 3,6% de los casos431, 444. En los pacientes con ante- cedentes psiquiátricos importantes este fármaco debe evitarse si es posible.
Los efectos secundarios más frecuentes de la familia de los IP son la dislipemia y la resistencia a la insulina. El riesgo es ma- yor cuando se utiliza RTV, ya sea como único IP o como potenciador de otro IP. El nuevo IP ATV tiene un perfil metabó- lico más favorable que el resto de los IP. La dislipemia se puede manifiestar en forma de hipertrigliceridemia, hipercoles- terolemia y disminución de HDL- colesterol; su manejo se comenta en la tabla 15395, 398, 440, 441, 445446. La resistencia a la insulina suele ser asintomática, aun-
que puede desencadenar diabetes con ma- nifestaciones clínicas en un 2% de pacien- tes447 (Tabla 16). Estas alteraciones meta- bólicas suelen ser más frecuentes en pa- cientes con redistribución de la grasa cor- poral. A corto plazo no se ha observado una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares448, aunque estudios de cohortes durante un período de tiempo superior a un año han demostrado que la duración del TARV es un factor de riesgo independiente para desarrollar cardiopatía isquémica449.
El síndrome de lipodistrofia se caracteriza por la presencia, combinada o no, de pér- dida de grasa periférica (lipoatrofia) y de acumulo de grasa central -abdomen, ma- mas, cuello- (lipoacumulación). En la actualidad, la etiopatogenia de la lipodis- trofia es desconocida. Aunque se conside- ra como un efecto secundario del TARV, no queda claro si éste es la única causa de este problema. La incidencia de lipodis- trofia en pacientes que comienzan TARV aumenta progresivamente con el tiempo. Durante los primeros años del TARV la estimación de lipodistrofia moderada o grave en estos pacientes al cabo de 2 años era del 20%439, pero no se sabe bien cuál es su incidencia en la actualidad con el uso de los antirretrovirales más recientes. En la tabla 17 se discuten la evaluación y las opciones terapéuticas para el síndrome de lipodistrofia450-453.
La osteopenia es 3 veces más frecuente en infectados por VIH que en seronegativos según un metaanálisis de 12 estudios transversales454, pero no se conoce con certeza cuál es la importancia relativa de los distintos factores invocados como favorecedores. Es posible que factores propios del paciente como la edad, el sexo y el tabaquismo, sean más importantes que los ligados a la infección VIH o su tratamiento. El papel del TARV sigue siendo discutido; sin embargo parece cla- ro que los IP, antaño incriminados, no serían los principales responsables455. La osteopenia cursa sin síntomas; sólo sus consecuencias potenciales (fracturas) son
sintomáticas456. El diagnóstico se realiza por densitometría. Se desconoce también si la osteonecrosis es un efecto adverso del TARV. Es muy poco frecuente, afecta sobre todo al cuello de fémur y puede ser unilateral o bilateral. No se conocen los factores de riesgo, aunque se ha relacio- nado con el tratamiento con corticoides457.
Recomendaciones
Se debe monitorizar la tolerancia y las reacciones adversas agudas del TARV durante las primeras 2-4 semanas, llevan- do a cabo las modificaciones necesarias en función de los fármacos implicados. Para ello, debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales. Se deben evitar los fármacos que puedan potenciar patologías preexistentes. Se recomienda solicitar un perfil lipídico antes de iniciar el TARV y monitorizar cada 2-4 meses glucemia, colesterol y triglicéridos en plasma. Se aconseja también evitar, en la medida de lo posible, los IP en pacientes con antecedentes de dislipemia, diabetes mellitus o enfermedades cardiovasculares (nivel C).
7. INTERACCIONES FARMACOCI-