RECURSOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE

Para una adecuada atención del paciente intoxicado en un servicio de urgencias, es necesario que las instituciones cuenten con una infraestructura ajustada a los requerimientos de la población usuaria de su servicio. Conocer el perfil epidemiológico permite optimizar los recursos hospitalarios, por lo tanto el médico debe identificar los factores de riesgo toxicológicos a los que está expuesta la población, previendo las posibles necesidades de insumos y medicamentos, que le permitan atender adecuadamente los casos de intoxicaciones agudas. El principal recurso que un servicio de urgencia debe tener es el personal entrenado en la atención del paciente intoxicado. Del grado de complejidad (1º, 2º, 3º ó 4º nivel de atención) de la entidad hospitalaria dependerá la capacidad logística de atender de manera adecuada las intoxicaciones. (51)

Insumos básicos para la atención de urgencias toxicológicas en un primer nivel. 1. Carro de reanimación.

2. Desfibrilador. 3. Oxímetro de pulso.

4. Aspirador de secreciones.

5. Laringoscopio y valvas de diferentes tamaños.

6. Material de soporte ventilatorio y circulatorio: tubo endotraqueal de varios calibres, balón para presión positiva, con su respectiva válvula y máscara (ambú), equipos de venoclisis y catéteres de varias referencias.

7. Oxígeno y equipos para su suministro. 8. Fonendoscopio (de adultos y pediátrico) 9. Tensiómetro.

10. Negatoscopio.

11. Electrocardiógrafo, monitor de signos vitales. 12. Linterna.

74 14. Termómetro.

15. Camilla para lavado gástrico.

16. Sonda orogástrica de varios calibres

17. Sustancias adsorbentes: carbón activado en polvo (bolsas de 60 gr), tierra de Fuller para el Paraquat (tarro por 60 g), colestiramina para organoclorados (sobres de 9 g con 4 g de principio activo).

18. Catárticos: bolsas de manitol al 20%, sal Epsom (bolsas de 30 gr) 19. Glucómetro (glicemia capilar) y sus tirillas correspondientes. 20. Cintillas para citoquímico de orina

21. pruebas rápidas de toxicología.

22. antídotos (ver capítulo 4 para lista según nivel).

Insumos necesarios para la atención de urgencias toxicológicas en un segundo nivel. Además de los requerimientos descritos para el primer nivel, un hospital de segundo nivel idealmente deberá contar con:

1. Anestesiólogo y ventilador.

2. Polietilenglicol (Nulytely ®) para irrigación intestinal total.

Insumos necesarios para la atención de urgencias toxicológicas en un tercer y cuarto nivel. Además de los requerimientos descritos para los niveles anteriores, un hospital de tercer y cuarto nivel deberá contar con:

1. Toxicólogo clínico.

2. Unidad de cuidados intensivos. 3. Unidad de hemodiálisis.

4. Laboratorio especializado 5. Banco de antídotos.

6. Centro de información toxicológica, con biblioteca y bases de datos especializadas.

7. Especialidades médicas y quirúrgicas para manejo interdisciplinario del paciente intoxicado. (52,53)

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3.4.19. EL ELECTROCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE INTOXICADO. La complejidad del abordaje del paciente intoxicado radica entre otras cosas, en la variedad de manifestaciones clínicas producto de la afección multisistémica. Esta realidad se hace presente también en la toxicidad cardíaca y refleja la variabilidad de mecanismos que afectan el funcionamiento normal del sistema eléctrico del corazón.

Estudios retrospectivos muestran alteraciones electrocardiográficas hasta en el 70% de pacientes con algún tipo de intoxicación que consultan al servicio de urgencias.

Los hallazgos electrocardiográficos en el paciente intoxicado no son solo diagnósticos sino que también pueden determinar el pronóstico y la necesidad de conductas terapéuticas específicas, además de brindar elementos útiles para establecer un diagnóstico diferencial.

Alteraciones electrocardiográficas frecuentes en pacientes intoxicados 1. Taquicardia Sinusal:

Es la arritmia más frecuente en las intoxicaciones; debe descartarse intoxicación por sustancias que produzcan:

Aumento de la disponibilidad de catecolaminas o serotonina. En este grupo se encuentran anfetaminas y sus derivados, cocaína, antidepresivos tricíclicos, antidepresivos heterocíclicos, inhibidores de recaptación de serotonina, inhibidores de monoaminoxidasa.

Efecto anticolinérgico y vagolítico como atropina, escopolamina y antipsicóticos. Disminución de la resistencia vascular periférica y taquicardia compensatoria: agonistas 2 presinápticos (clonidina), antagonistas 1 (prazosina), calcioantagonistasdihidropiridínicos y antipsicóticos.

Disminución del gasto cardíaco secundario al uso de vasodilatadores arterial y venoso: nitroglicerina, nitroprusiato, que producen disminución de precarga y poscarga con aumento de la frecuencia cardíaca como mecanismo compensatorio. Otros mecanismos como la disminución de oxigenación tisular

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inducida por cianuro, monóxido de carbono y metahemoglobina. También alteraciones hidroelectrolíticas o metabólicas como la acidosis (metanol, etanol, salicilatos, hierro, etc), hipoglicemia (sulfonilureas) e hiperkalemia (espironolactona).

2. Bradicardia Sinusal:

Es una arritmia frecuente y puede deberse a un efecto tóxico directo o indirecto. Deben descartarse sustancias que produzcan:

Disminución de catecolaminas circulantes producida por sustancias como agonistas 2 presinápticos (clonidina, imidazolinas y amitraz).

Antagonismo de receptores  cardíacos. Bloqueo de canales de calcio tipo L.

Disminución del automatismo y efecto cronotrópico negativo como los glucósidos cardíacos (digoxina). –

Otros antihipertensivos: IECAs, ARA II. - Inhibidores de acetilcolinesterasa tipo organofosforados y carbamatos.

Alteración en la duración de ondas o intervalos:

Onda P: aumento en la duración por bloqueo canales sodio y potasio.

Intervalo PR: incrementado por estimulación vagal, bloqueadores beta, calcio antagonistas, adenosina, inhibidores de acetilcolinesterasa.

Complejo QRS: duración incrementada por bloqueadores de canales de sodio. Intervalo QT: su duración se acorta por la digoxina y se prolonga por efecto de algunos plaguicidas como los inhibidores de colinesterasa y por múltiples medicamentos cuyo principal efecto es el bloqueo de canales de potasio (antipsicóticos, macrólidos, antifúngicos, proquinéticos, antihistamínicos, etc). Patrón de Brugada:

Ha sido descrito con múltiples medicaciones, entre otras:

Bloqueo de canales de sodio: antiarrítmicos del grupo IC, antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, cocaína, tramadol (in Vitro), propofol, Lamotrigina.

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Bloqueo de canales lentos de Calcio: En este grupo se encuentran todos los calcioantagonistas. (antiarrítmicos del grupo IV) y bloqueadores beta como el propranolol.

Otros: ketamina, dimenhidrinato, fenotiazinas, canabinoides, metoclopramida, paroxetina, sertralina, difenhidramina. (53)