Para la lesi´on medular, a d´ıa de hoy, no existe una curaci´on completa de forma que los tratamientos rehabilitadores, se abordan desde varias perspectivas. El objetivo es que una persona con LM llegue a ser lo m´as independiente posible en la realizaci´on de las funciones y actividades cotidianas [12].
La rehabilitaci´on de los pacientes con LM depende de varios factores. Aspectos neu- rol´ogicos, relacionados con la severidad de la lesi´on (tetraplejia o pareplejia) y el grado de afectaci´on seg´un la clasificaci´on ASIA (lesi´on completa o incompleta, s´ındrome lesional y grado de espasticidad), son los m´as importantes. Otros factores que influyen en el trata- miento son el grado de movilidad de las articulaciones y la musculatura que se encuentra indemne; aspectos generales, como la edad, obesidad, estado cardiorrespiratorio y posibles complicaciones cut´aneas o urol´ogicas; y aspectos psicol´ogicos, el nivel de depresi´on y mo- tivaci´on y apoyo social. Bas´andose en estos factores, se establecen en cada paciente unos objetivos espec´ıficos de los que se desprende un programa terap´eutico.
La rehabilitaci´on tras la LM debe comenzar lo antes posible. Es importante para la prevenci´on de complicaciones como, por ejemplo, las ´ulceras por presi´on y las contracturas. La disminuci´on de las complicaciones est´a en relaci´on directa con los cuidados recibidos inmediatamente despu´es de la LM, durante la fase aguda.
1.3. Rehabilitaci´on tras la lesi´on medular
La rehabilitaci´on en la fase aguda comprende varias etapas:
Fase inicial de encamamiento: se realiza un tratamiento postural para evitar deformidades y prevenir la aparici´on de ´ulceras por presi´on. Se movilizan las articulaciones y se trata la espasticidad. Se realiza rehabilitaci´on respiratoria, de lenguaje y degluci´on.
Fase de levantamiento: consiste en un tratamiento de levantamiento progresivo en plano inclinado, antes de la fase de sedestaci´on.
Fase de sedestaci´on en silla de ruedas: consiste en tratar la sedestaci´on y manejo de la silla y la elecci´on de coj´ın antiescaras.
Fase de posicionamiento en bipedestaci´on y fase de deambulaci´on, si es posible. Las t´ecnicas de rehabilitaci´on consisten en m´etodos cl´asicos de la rehabilitaci´on. Pos- teriormente, a ´estos se les van incorporando los dispositivos de ayuda tecnol´ogica que permitan incrementar, mantener o mejorar la capacidad funcional del paciente. Estos dispositivos pueden ser clave para la independencia de los pacientes con LM. Algunos con- sisten en dispositivos de ayuda para la alimentaci´on y otros, por ejemplo, son dispositivos de adaptaci´on para el manejo del ordenador (sistemas de reconocimiento de voz, ratones adaptados, etc). La actuaci´on conjunta de un equipo multidisciplinar resulta indispensable para asegurar la mayor independencia posible del paciente.
En el ´ambito de esta investigaci´on, merece especial atenci´on el tratamiento del miembro superior que, durante la fase aguda de la LM, reciben las personas que padecen tetraplejia. A continuaci´on se detalla el tratamiento de los MS.
1.3.1. Rehabilitaci´on del miembro superior
El miembro superior (MS) constituye en el ser humano un ´organo de relaci´on a trav´es de sus dos principales funciones: la manipulaci´on y la prensi´on, y la recepci´on de aferencias sensitivas. Para realizarlas se precisan: una sensibilidad (propioceptiva) correcta en el MS que, junto con la funci´on visual, informe de la postura y de la localizaci´on de cada parte del entorno; una cadena cinem´atica y cin´etica libre y un balance muscular adecuado que permita movilizar todos los segmentos del MS; una suficiente coordinaci´on visuomanual; y una adecuada coordinaci´on de los movimientos anal´ıticos de la mano para hacer todos los tipos de prensi´on (fundamentalmente grosera, cil´ındrica y pinza t´ermino-terminal).
En el paciente con lesi´on medular cervical, los MS suelen estar afectados en mayor o menor medida dependiendo del nivel neurol´ogico y del grado de d´eficit seg´un la escala ASIA; por ello, el tratamiento del MS en el tetrapl´ejico debe comenzar desde el primer momento, para evitar complicaciones y asegurar el m´aximo de independencia funcional.
El tratamiento del MS se puede dividir en tres ´areas [13]:
Tratamiento postural: tiene un objetivo claramente preventivo para evitar deformi- dades y alteraciones posturales futuras.
Tratamiento funcional: A los pacientes con afectaci´on en los miembros superiores y lesiones altas se les realiza un tratamiento de los miembros superiores. Se trata de conseguir la m´axima funcionalidad del paciente en cuanto al uso de sus brazos y manos, y lograr que llegue a ser lo m´as independiente posible en la realizaci´on de actividades de la vida cotidiana, como alimentarse, escribir y usar dispositivos electr´onicos. Se hacen distintos tipos de actividades para trabajar la pinza gruesa, la pinza fina, tenodesis o el arco articular del miembro superior.
Tratamiento Actividades de la Vida Diaria (AVD): en pacientes con lesiones cervicales bajas y lesi´on dorsal o tor´acica, se trabajan las AVD relacionadas con transferencias, el ´area del vestido, etc.
1.3.2. Evaluaci´on de la capacidad y la funci´on del miembro superior La capacidad funcional de los miembros superiores depende generalmente del nivel neurol´ogico de la lesi´on. De esta forma, cuanto m´as alta sea una lesi´on, m´as dependiente es una persona en la realizaci´on de AVD.
La evaluaci´on funcional (EF) es muy importante en el contexto de la rehabilitaci´on. La falta de funci´on o funci´on alterada del miembro superior es una de las secuelas m´as comunes tras lesiones del SNC [14, 15, 16], que produce trastornos del movimiento. De este modo, la EF del MS puede ser ´util en el entorno cl´ınico con varios objetivos:
Evaluar la eficacia de tratamientos o terapias.
Monitorizar la evoluci´on de un paciente en un periodo de tiempo.
Evaluar el estado de salud en cuanto al nivel de dependencia/independencia en la realizaci´on de actividades, y en cuanto a la destreza y la habilidad del MS.
Detectar alteraciones en la funci´on del MS.
Instrumentos de valoraci´on usados en el entorno cl´ınico
La EF, dentro del entorno cl´ınico, se realiza mediante una serie de escalas cl´ınicas tradicionales. Las escalas se basan en formularios o en la realizaci´on de determinadas tareas relacionadas con la destreza y la habilidad del MS. Las escalas cl´ınicas, que previamente se han validado y estandarizado para su uso en entornos cl´ınicos, se clasifican atendiendo a varios criterios:
Seg´un la poblaci´on a la que van dirigidas, las escalas se clasifican en:
• Escalas generales
Estas escalas van dirigidas a la poblaci´on en general. Es el caso de escalas como´Indice de Barthel (IB)[17],Functional Independence Measure (FIM)[18], Jebsen-Taylor Hand Function[19],Arm Research Assessment Test (ARAT)[20] y Nine-Hole Peg Test.
1.3. Rehabilitaci´on tras la lesi´on medular
• Escalas espec´ıficas
Se trata de escalas dise˜nadas para la valoraci´on de una patolog´ıa concreta. Es el caso de la escala Spinal Cord Independence Measure (SCIM) [21] para la valoraci´on de personas con LM [22], de las escalas Test of Motor Impairment y Milani-Comparetti Test para la valoraci´on de pacientes con Par´alisis Cerebral (PC) [23] o la escalaFugl-Meyer Assessment para la valoraci´on de personas con Accidente Cerebro Vascular (ACV) [24].
Seg´un los aspectos y caracter´ısticas que miden se clasifican en tres categor´ıas posibles [22]:
• Escalas de fuerza
Valoran la fuerza del MS. La escala delMedical Research Council (MRC)valora la fuerza de cinco grupos musculares del MS [25].
• Escalas funcionales
Las escalas funcionales valoran la funci´on del MS. Escalas de este tipo son Jebsen-Taylor Hand Function [19], Arm Research Assessment Test (ARAT) [20] yNine-Hole Peg Test.
• Escalas que valoran el desempe˜no de AVD
En estas escalas la valoraci´on consiste en preguntar al paciente por el desempe˜no de determinadas actividades, con el objetivo de conocer el nivel de dependencia o independencia (seg´un la escala) en el desempe˜no de las mismas.
Figura 1.2:Escala usada en el entorno cl´ınico para valorar la funci´on del MS. Corresponde a la escala Jebsen-Taylor Hand Function que consiste en la ejecuci´on de determinadas tareas funcionales.
Existe evidencia acerca de los tests que, frecuentemente, se usan para evaluar el efecto de una cierta intervenci´on sobre la funci´on del miembro superior en personas con tetra- plejia [22]. Las escalas usadas en el ´ambito de esta investigaci´on, para la valoraci´on de
personas que padecen LM, se describen en el anexo A.
Para seleccionar un instrumento de medida hay que tener en cuenta varios aspectos. Dos de ellos ya se han mostrado. Son los referentes a la concreci´on del objetivo de la inter- venci´on y a la elecci´on entre un test de medida espec´ıfico de una patolog´ıa en concreto y un test general. Otro aspecto de suma importancia es considerar la informaci´on acerca de los tests en cuando a reproducibilidad, validez y sensibilidad de las medidas. Una buena reproducibilidad en los resultados es importante porque, de otro modo, una mejor´ıa en la puntuaci´on del test no se puede atribuir ´unicamente a la intervenci´on. La validaci´on del test es importante, para saber si el test mide aquel aspecto o concepto para el que se dise˜n´o. Por ´ultimo, un test ha de ser muy sensible para detectar un posible cambio en la funci´on, con independencia del sentido en el que se produzca el mismo. De otro modo, un instrumento de medida no ser´ıa ´util para evaluar una determinada intervenci´on.
Los instrumentos de medida basados en escalas cl´ınicas, en general, son f´aciles de administrar pero poseen una serie de deficiencias:
Elevada componente subjetiva que depende de la persona que punt´ua el test.
Saturaciones en el sistema de puntuaci´on, de forma que pueden ser insensibles a ciertas mejor´ıas en el estado de salud. Harvey en su estudio detect´o saturaciones en el nivel m´aximo de puntuaci´on de la escala de AVD [26].
El sistema de puntuaci´on puede ser demasiado penalizador. El ´Indice de Barthel es una escala criticada por su sistema de puntuaci´on debido a que los ´ıtems pueden ser valorados con un 0 [17].
El ´ultimo aspecto est´a relacionado con la sensibilidad. En ocasiones, las escalas no son capaces de detectar cambios sutiles en el estado de salud de una persona, siendo sensibles ´unicamente a cambios groseros. Como consecuencia, cambios sutiles, cl´ınicamente significativos, en el estado de salud pueden pasar inadvertidos [27]. Por estas razones, parece que estos instrumentos de medida por s´ı solos no son sufi- cientes para evaluar estrategias motoras [28] y hacer una evaluaci´on funcional completa. Es necesario buscar medidas m´as objetivas que complementen las evaluaciones realizadas mediante escalas cl´ınicas.
Un ejemplo de objetividad es la que proporcionan los estudios biomec´anicos, que involucran las nuevas tecnolog´ıas, actualmente inmersas en entornos cl´ınicos y centros de investigaci´on. Una concreci´on de estos estudios son los estudios cinem´aticos, que analizan el movimiento humano por medio de distintas t´ecnicas. En el ´ambito de esta investigaci´on, se han revisado trabajos cuyo objetivo es cuantificar el movimiento del miembro superior durante AVD completas en sujetos sanos [29, 30, 31, 32,33, 34, 35] y personas que han sufrido un ACV [36,37,38,39,40], PC [41,42] o LM [43].