SUJETOS Y MÉTODO
5. Sujetos y método
6.8 Relación entre la Edad y los Índices
De acuerdo al Análisis de varianza, existe una diferencia significativa (p<.05) entre todos los índices con el respecto al rango de edad. (Tabla 14)
Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. Inter-grupos 148.090 6 24.682 23.704 0.000 Intra-grupos 2161.646 2076 1.041 Sumatoria CPO Total 2309.736 2082 Inter-grupos 1254.762 6 209.127 39.500 0.000 Intra-grupos 10991.058 2076 5.294 Sumatoria ceo Total 12245.820 2082 Inter-grupos 40122.748 6 6687.125 500.427 0.000 Intra-grupos 27741.273 2076 13.363 IDFT Total 67864.021 2082 Inter-grupos 71569.166 6 11928.194 786.314 0.000 Intra-grupos 31492.419 2076 15.170 IDFP Total 103061.585 2082
Tabla 14. Análisis de varianza para comparar las medias de los índices con respecto a la edad.
Al utilizar comparaciones múltiples ajustadas por Tukey, en cada índice se observó lo siguiente. Para el índice de CPO no se observaron diferencias significativas entre los 6 a los 9 años. A partir de esa edad y año con año, la media de CPO aumenta significativamente (p<.05). (Tabla 15 y figura 6)
Edad del sujeto N Subconjunto para alfa = .05 1 2 3 1 6 224 0.04 7 386 0.09 9 328 0.19 8 326 0.21 10 354 0.44 11 327 0.74 12 138 0.84
Tabla 15. . Tabla de comparaciones múltiples entre grupos de edad, ajustadas por Tukey: sumatoria CPO.
edad del sujeto
12 11 10 9 8 7 6 Media de sumator ia ceo 2.5 2 1.5 1 0.5 0 0.13 0.7 1.44 2.06 2.49 2.41 2.5
Figura 3. Promedio de ceo por grupo de edad.
Para el índice de ceo, no se observaron diferencias significativas entre los 6 a los 9 años. A partir de esa edad y año con año, la media de ceo disminuye, significativamente (p<.05). (Tabla 16. Y figura 3)
Edad del sujeto N Subconjunto para alfa = .05 1 2 3 4 1 12 138 0.13 11 327 0.70 10 354 1.44 9 328 2.06 7 386 2.41 8 326 2.49 6 224 2.50
Tabla 16. Tabla de comparaciones múltiples entre de grupos de edad ajustadas por Tukey: sumatoria ceo.
Para el IDFT, existen diferencias significativas (p<.05) al disminuir año tras año, inician a los 6 años con un IDF de 15.0982 en promedio, terminando a los 12 años con un IDFT promedio de 0.8841. (Tabla 17 Y figura 4)
Subconjunto para alfa = 0.05
Edad del sujeto N 2 3 4 5 6 7 1
12 138 0.8841 11 327 2.3823 10 354 5.3503 9 328 8.0305 8 326 9.8834 7 386 12.5259 6 224 15.0982
edad del sujeto 12 11 10 9 8 7 6 Media d e ID FT 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 0.88 2.38 5.35 8.03 9.88 12.53 15.10
Figura 4. Promedio de IDFT por grupo de edad.
Para el IDFP, existen diferencias significativas (p<.05) al aumentar año tras año, inician a los 6 años con un IDFP de 5.9777 dientes funcionales en promedio, terminando a los 12 años con un IDFP promedio de 25.7174. (Tabla 18. Y figura 5)
Subconjunto para alfa = .05
Edad del sujeto N 2 3 4 5 6 7 1
6 224 5.9777 7 386 8.7202 8 326 11.5276 9 328 14.0213 10 354 17.5791 11 327 22.0703 12 138 25.7174
edad del sujeto 12 11 10 9 8 7 6 Media de IDFP 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 25.72 22.07 17.58 14.02 11.53 8.72 5.98
Figura 5. Promedio de IDFP por grupo de edad.
La relación entre edad e IDFP y entre edad y IDFT se mantiene independientemente si existe o no clínica de la UAS. Ver ANOVA en la Tabla 19 para IDFT y Tabla 20 para IDFP, donde se observa que el efecto de interacción es no significativo. Fuente Suma de cuadrados tipo III gl Media cuadrática F Significación UAS 40.8 1 40.8 3.0 0.080 edad 39195.0 6 6532.5 489.6 0.000 UAS * edad 96.4 6 16.0 1.2 0.301 Error 27603.5 2069 13.3 Total 204460.0 2083
Fuente Suma de cuadrados tipo III gl Media cuadrática F Significación UAS 74.579 1 74.579 4.919 edad 69368.661 6 11561.443 762.534 0.027 0.000 UAS * edad 52.977 6 8.830 0.582 0.745 Error 31369.895 2069 15.162 Total 536601.000 2083 Total corregida 103061.585 2082
Tabla 20. ANOVA para IDFP con factores edad y UAS.
La relación entre edad y CPO es significativamente diferente (p=.000) si se trata de UAS o no. Es similar hasta los 10 años, pero a los 11 y 12 el CPO es mayor donde si existe clínica de la UAS. (Tabla 21 y Figura 6)
Fuente Suma de cuadrados tipo III gl Media cuadrática F Significación UAS 36.968 1 36.968 36.701 0.000 edad 118.256 6 19.709 19.567 0.000 UAS * edad 54.742 6 9.124 9.058 0.000 Error 2084.051 2069 1.007 Total 2535.000 2083 Total corregida 2309.736 2082
edad del sujeto 12 11 10 9 8 7 6 Media s su mator ia CPO 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Si No ¿Clínica de la UAS?
Figura 6. Medias de CPO por edad y UAS.
De la misma manera el ceo, la relación no es significativamente diferente (p=.101), sin embargo, se observa que a los 7 años, el ceo es mayor en donde sí existe clínica de la UAS. (Tabla 22 y Figura 7)
Pruebas de los efectos inter-sujetos
Variable dependiente: ceo-d
Fuente Suma de cuadrados tipo III gl Media cuadrática F Significación
Modelo corregido 58.722(a) 13 4.517 20.288 0.000
Intersección 437.174 1 437.174 1963.541 0.000 Edad 52.775 6 8.796 39.506 0.000 UAS 0.029 1 0.029 0.132 0.716 Edad * UAS 2.182 6 0.364 1.633 0.134 Error 460.654 2069 0.223 Total 1095.000 2083 Total corregida 519.376 2082
edad del sujeto 12 11 10 9 8 7 6 Me dias suma toria c e o 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Si No ¿Clínica de la UAS?
7. Discusión
La discusión de los resultados se centrará en el análisis de la dentición permanente, debido a que en la dentición temporal no se observaron diferencias estadísticamente significativas del índice de dientes funcionales (IDF) entre las comunidades con y sin atención de las Clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa (CFOUAS).
El valor del IDF debe interpretarse en relación al número máximo esperado de dientes presentes, en población adolescente o adulta el valor máximo es de 32 ó 28 dientes (si no se consideran los terceros molares). Conocer el valor máximo esperado del IDF, puede permitir una interpretación directa de los resultados si el objetivo del estudio es la determinación del estado de salud dental, entre más se acerque el valor obtenido al valor máximo del IDF, mejor será el estado de salud de la población estudiada. En este estudio debido a que el objetivo fue evaluar el efecto de la atención brindada por las CFOUAS, con una medida de salud positiva, esto es, no solo medir la enfermedad o las necesidades de atención, sino utilizar un método que tomara en cuenta el aspecto restaurativo presente en la población, se diseño un estudio comparativo del IDF entre comunidades con y sin atención de las CFOUAS.
Al emplear el IDF en una población escolar no es posible establecer un valor máximo esperado del IDF, ya que debido al proceso de erupción el número de dientes permanentes se incrementa constantemente. Como se observa en la
tabla 18, el IDF se incrementa significativamente con la edad, este incremento está dado en gran medida por el efecto del proceso de erupción, sin embargo, como se observa en el análisis de ANOVA presentado en la tabla 19, a pesar del importante efecto de la edad sobre el IDF, la presencia de las CFOUAS se relaciona significativamente con el IDF, aún controlando por el efecto de la edad. Esto sugiere un buen desempeño del IDF en población escolar, aún sin poder establecer un valor máximo esperado para el índice.
Los resultados mostraron una ventaja marginal, pero estadísticamente significativa del IDF en las comunidades con atención al compararlas con comunidades sin atención de CFOUAS. Esta diferencia mínima, puede explicarse por los bajos índices de caries observados en las comunidades sin atención de las CFOUAS. En la comparación de la población incluyendo todos los grupos de edad se observa que el índice CPO para los dientes permanentes en las comunidades sin atención fue de 0.20, mientras que en las comunidades con atención de CFOUAS el índice fue 0.43, más del doble del valor observado en las comunidades sin atención (Tabla 3). La diferencia del índice fue estadísticamente significativa (p=0.001), indicando un mayor problema de caries en las comunidades con atención de CFOUAS. El análisis utilizando el índice de dientes funcionales IDF, por el contrario, indica una mejor condición para estas comunidades, ya que el valor obtenido fue de 14.81, mientras que para las comunidades sin atención el IDF fue de 13.95, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. La diferencia en el resultado de la comparación de las comunidades con el IDF, proviene de la atención restaurativa, ya que se puede
observar en la tabla 3, que mientras el promedio de dientes cariados es similar para las comunidades con y sin atención dental, 0.10 y 0.09 respectivamente (p=0.337), el promedio de dientes obturados fue significativamente mayor en las comunidades con atención, 0.30 y 0.12 en comunidades sin atención de las CFOUAS (p=0.001). Estos resultados muestran claramente que la atención de las CFOUAS ha tenido un efecto positivo en la salud de los escolares, sin embargo, debido a los bajos índices de caries en las comunidades donde no existen CFOUAS la comparación directa del IDF no muestra un efecto importante. El IDF pudo identificar mejores condiciones de salud oral para las comunidades que cuentan únicamente con atención de las CFOUAS. Observándose la mayor diferencia al compararlas con las comunidades que cuentan con otros servicios de atención (IMSS o ISSTE, Secretaría de Salud) pero no con CFOUAS (Diferencia IDF=1.26, p=0.004), indicando un mejor estado de salud dental en las comunidades con CFOUAS que en las comunidades que cuentan con otros servicios de atención gubernamentales. La comparación del IDF con las comunidades que no cuentan con ningún servicio de atención mostró, al igual que en el análisis general, un beneficio marginal (Diferencia IDF=0.91, p=0.04), Tabla 11.
Una limitación del estudio es que las comunidades seleccionadas para la comparación — que debieron ser homogéneas en cuanto a los índices de caries— presentaron índices de caries muy diferentes a los observados en las comunidades con atención. La selección de las comunidades para la comparación se realizó en base a similitudes en cuanto a características socioeconómicas y culturales que son importantes determinantes del estado de caries de la población,
por lo que un resultado esperado es que el índice de caries fuera similar, esto no fue así, ya que los índices de caries observados en las comunidades sin atención de las CFOUAS resultaron muy inferiores a los de las comunidades con atención de las CFOUAS. La diferencia en la severidad de caries en las comunidades con y sin atención de las CFOUAS provoca que al comparar directamente el IDF (sin relacionarlo con el estado de caries) se obtenga únicamente un efecto marginal de la atención que brindan las CFOUAS.
Sheiham 3, propuso el cambio en la tendencia de la enfermedad, como una forma de medir el impacto de los servicios de atención dental, sin embargo, se ha reportado que la atención dental por si misma tiene sólo un impacto marginal sobre la incidencia de caries y así, su efecto sobre los patrones de la enfermedad es mínimo54 en el análisis de los factores que influyeron en el cambio de los niveles de caries en los niños de 12 años entre los años 70s y principios de los 80s, en 18 países industrializados, encontraron que los servicios dentales explicaron sólo el 3% de la variación, mientras que los factores socioeconómicos explicaron el 65% de este cambio. 55. Möller en su revisión de la salud oral en Europa concluyó que la atención dental tradicional tiene únicamente un efecto marginal sobre la salud de la población 56. Los resultados en adultos indicaron, que igual con servicios de atención dental bien organizados, con amplia disponibilidad y con programas de prevención en escuelas, los servicios dentales no permiten un nivel satisfactorio de salud oral en la vida adulta57. En el estudio realizado por las Autoridades de Salud de Inglaterra y Gales, para estimar la contribución relativa de los servicios dentales en la disminución de caries en la población de 5 y 12 años de edad, el principal encuentro fue que en los niños de 5
años mostraron una importante disminución de sus índices de caries en el periodo de 1985 a 1989 aún cuando estos niños recibieron muy poca atención54. En una revisión del impacto de los servicios dentales de salud sobre la incidencia de caries, se concluyó que la atención dental tiene poco efecto sobre la incidencia de caries, la cual se encuentra mucho más determinada por los factores sociales 40.
Es importante considerar que si los servicios no tiene un efecto importante sobre la incidencia de caries, es decir sobre el proceso de la enfermedad, no resulta adecuado evaluar su efecto con índices basados en la medición de la enfermedad, por el contrario, el empleo de índices de salud positiva como el IDF que al dar un valor igual a los dientes sanos que a los dientes obturados en la función masticatoria, puede ser un mejor método para valorar el efecto benéfico que la atención sobre la salud de la población.
En este estudio, los resultados mostraron que a pesar del efecto, de la diferencia de severidad de caries de las comunidades comparadas y el efecto del proceso de erupción, el IDF mostró un buen desempeño al identificar una condición dental significativamente mejor en las comunidades con atención de las CFOUAS.
Debido a que no se encontraron en la literatura estudios en población escolar que utilizaran el IDF, los resultados obtenidos en el presente estudio no se pueden comparar. La proporción que cada uno de los componentes del CPO representa dentro del valor total del índice se ha utilizado para valorar las necesidades de atención de la población y puede indirectamente reflejar el efecto de la atención dental sobre la salud de la población. Tomando este indicador cómo referencia, en países en los que se observan altos índices de caries y donde el
acceso y disponibilidad de los servicios de atención dental son limitados, como es el caso de México, el componente de mayor peso del índice CPO es el componente cariado. En el estudio de Mexia y col 58, se reportó un índice ceo y CPO de 2.1 y 1.5 para niños de 6 y 12 años respectivamente, el componente cariado fue el de mayor peso resultando en 1.9 para el ceo y 0.9 para el CPO. También en los países del centro y este de Europa, en donde se mantienen aún altos índices de caries el componente cariado es el más importante, contrastando con lo observado en los países de Europa occidental en donde los índices de caries son menores y el componente de mayor peso del índice es el componente obturado59. El estado de caries en los países de Europa central y oriental se relacionó a la capacidad de autocuidado dental de los escolares, estudios en Polonia mostraron que únicamente 64% de los escolares cepilla sus dientes al menos dos veces al día y 70% de los niños consume golosinas diario o varias veces por semana 59. En un estudio realizado en Argentina en primeros molares permanentes de niños de 5 a 7 años de edad, los resultados mostraron que sólo el 3% de los molares presentaba tratamiento, ya sea selladores u obturaciones aún cuando el 48% de los molares presentaba caries activa60.
Los resultados de este estudio mostraron que en las comunidades con atención de las CFOUAS en la dentición permanente el mayor componente del índice CPO fue el componente obturado (CPO= 0.43 O=0.30), para la dentición temporal el componente de mayor peso fue el componente cariado, pero el componente obturado representó la tercera parte del índice (ceo=1.20, o=0.40), estos resultados sugieren un mayor beneficio de la atención brindada por las CFOUAS en la dentición permanente que el observado en la dentición temporal
donde aún los dientes sin tratamiento representan la mayor proporción de la experiencia de caries de la población.
8. Conclusiones
1. La diferencia encontrada en el IDF en comunidades con y sin atención dental, nos permitió valorar que el efecto restaurativo brindado por las clínicas de la FOUAS en población escolar influye de manera signicativa, en la salud dental de la población ya que dicho índice presenta mayor sensibilidad para registrar los cambios en salud dental derivado de acciones e intervenciones de tratamiento y rehabilitación en las comunidades
2. El índice de caries (CPO) en la población escolar del área de influencia fue mayor que el encontrado en las comunidades de no influencia. Aún cuando esto pareciera contradictorio, los valores nos sugieren que la promoción y prevención a la salud dental llevado a cabo por las clínicas de la FOUAS no están teniendo los efectos deseados ya que el CPOD mide el estado de salud dental y no permite evaluar el cambio derivado de la intervención con acciones de salud.
3. Al comparar el estado de salud dental en la población escolar de las comunidades del área de influencia y no influencia, se encontró un mayor incremento de caries en comunidades del área de influencia. Sin embargo, al comparar el IDF en ambas poblaciones, se observó un efecto positivo en la salud de los escolares del área de influencia, lo cual indica que la atención restaurativa en comunidades donde existe el programa de las clínicas de la FOUAS tiene un efecto importante en la salud dental.
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