RELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN DE PULSO Y LA PRESENCIA DE

El OR de esta asociación es de 2.079 con un intervalo de confianza de 95% de (0.476 – 9.075) y una p= 0.98.

61 TABLA 9. RELACION DE LA PRESION DE PULSO COMO PUNTO DE CORTE 60 mm-Hg CON LA PRESENCIA O AUSENCIA DE LESION DE

ORGANO BLANCO.

OR 2.07 IC (0.476 – 9.075) p= 0.98.

Fuente: HSFQ 2013. Elaborado por: Nathalie Avalos. Tabla de contingencia PRESION DE PULSO * LESION DE

ORGANO BLANCO LESION DE ORGANO BLANCO Total SI NO PRESIÓN DE PULSO ≥ 60mm- Hg Recuento 3 19 22 % del total 2,8% 17,8% 20,6% < 60mm- Hg Recuento 6 79 85 % del total 5,6% 73,8% 79,4% Total Recuento 9 98 107 % del total 8,4% 91,6% 100,0%

62 CAPITULO 5.

5. DISCUSION

En la década pasada, a partir de una cohorte del estudio Framingham, 199916, se ha tomado en cuenta a la presión de pulso como un indicador del riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. En dicho estudio se realizó un seguimiento por 20 años en sujetos sin evidencia de enfermedad cardiovascular y que no habían tomado terapia antihipertensiva, concluyeron que en personas de mediana edad y adultos mayores, el riesgo cardiovascular aumenta con una presión arterial diastólica baja y con cualquier nivel de presión arterial sistólica ≥120 mm Hg, sugiriendo así que, una elevación mayor a 10 mm – Hg con respecto a la presión de pulso promedio, es un importante componente de riesgo para las enfermedades cardiovasculares (HR 1.23, p<0.001). Además encontraron que ni la presión arterial sistólica ni la diastólica fueron mejores predictores de enfermedad cardiovascular que la presión de pulso (HR, 1.05; 95% CI, 0.90 to 1.23). El valor de PP tomado como referencia en este estudio fue de 50mm-Hg16.

Posteriormente la guía europea para el tratamiento de la presión arterial en el año 2007 concluyó que el valor predictivo de la presión del pulso puede variar según las características clínicas de los sujetos, esta afirmación está basada en el meta análisis realizado por Lewington y cols, 2002 de datos observacionales disponibles hasta dicha fecha en 61 estudios realizados en aproximadamente un millón de

63 sujetos libres de enfermedad cardiovascular, concluyendo que tanto la presión arterial sistólica como la diastólica resultaron predictivas de forma independiente y similar de ictus y de mortalidad coronaria, mientras que la predicción de la presión del pulso para esas enfermedades fue pequeña, sobre todo en las personas menores de 55 años. En contraste, en hipertensos con factores de riesgo cardiovascular o condiciones clínicas asociadas de edad avanzada, la presión del pulso mostró un estrecho valor predictivo de episodios cardiovasculares37.

Aunque hasta dicha fecha se sugería el valor de presión de pulso entre 50-55mm- Hg, no se disponía en la práctica de puntos de corte que separen los valores de presión del pulso normal y anormal en los diferentes grupos de edad23.

En la Guía europea, 2013 se menciona que una presión de pulso ≥ 60mm-Hg es un indicador de riesgo para lesión de órgano blanco en adultos mayores. Siendo la guía de referencia más reciente y confiable, se tomó a dicho valor como referencia para el estudio desarrollado.

El ODDS RATIO que se encontró en el presente estudio fue de 2.079, dando a entender que es 2 veces más probable que una persona con presión de pulso mayor a 60mm-Hg presente lesión de órgano blanco que una persona con un valor de PP menor a 60mm-Hg, sin embargo el intervalo de confianza de (0.476 – 9.075) y un valor de p de 0.98 no permiten afirmar que esta asociación sea estadísticamente significativa, posiblemente el hecho de que el número de personas con lesión de

64 órgano blanco haya sido muy pequeño (n= 9) representa un sesgo para el presente estudio.

Se evidenció que el valor de presión de pulso que presentan las personas con LOB es menor a 60 mm-Hg. por lo que se necesitan más estudios que confirmen el valor de la PP que represente un indicador de lesión de órgano blanco.

Entre los pacientes que presentaron lesión de órgano blanco, la edad media fue de 63.44 +/- 9.18 y el valor de la media de la presión de pulso fue de 58.67 +/- 10.55, por lo tanto una PP < 60mm-Hg puede indicar LOB en pacientes mayores de 60 años, descartando así la hipótesis planteada en el presente estudio.

Aun cuando la muestra de personas hipertensas con lesión de órgano blanco fue muy reducida (n= 9) se encontró que una presión de pulso de 58mm-Hg representa ya un indicador de riesgo para LOB, sin embargo este dato es estadísticamente no significativo, por lo que se requiere más investigaciones con un grupo más numeroso ya que según lo encontrado en la guía europea 2013- guía de referencia para este estudio- el valor de PP debe ser mayor o igual a 60 en adultos mayores. Entre otros estudios que analizan a la presión de pulso como marcador de enfermedad cardiovascular encontramos el meta análisis realizado por Jaques Blacher en el 200039, en el que concluye que una elevación de 10mm-Hg en la presión de pulso se relaciona con la mortalidad total por eventos cardiovasculares (HR 1.38 con un IC 1.23 -1.57), por lo tanto es una vez más probable que una persona con 50mm-Hg o más, presente una lesión de órgano blanco. En el estudio

65 realizado por Chae Claudia en 199940, en pacientes adultos mayores que relaciona PP y falla cardiaca, se encontró que hay 17% más riesgo de desarrollar lesión de órgano blanco por cada 10mm-Hg elevados en la PP, se dividió a la PP en 3 grupos, así: <54mm-Hg, 54-67 mm-Hg y > 67 mm-Hg, se observó que el grupo con mayor presión de pulso tiene 55% más riesgo de desarrollar lesión de órgano con respecto al grupo con menor PP. En el estudio realizado por Verdecchia en 199841, se dividió a la presión de pulso en 3 grupos, el primero con una PP<45mm-Hg, el segundo 46-53 mm-Hg y el tercero con una PP> 53mm-Hg, la probabilidad de desarrollar LOB fue de 1.19, 1.81 y 4.92 respectivamente. Un estudio realizado en hombres con respecto a la presión de pulso como indicador de enfermedad cardiovascular42, se concluyó que en hombres mayores a 60 años una PP >55mm-Hg representa un riesgo del aparecimiento de enfermedad cardiovascular de 1.83 con IC de (1.35–2.48). En todo lo anteriormente expuesto, así como en la Guía europea 2007 podemos observar que una presión de pulso mayor a 50 mm-Hg ya es un indicador de riesgo de desarrollar una lesión de órgano blanco, por lo tanto se debería realizar un ensayo con mayor número de pacientes con respecto al presente estudio, para establecer un punto de corte confiable de presión de pulso que se pueda considerar elevado y de riesgo para el paciente.

Ya que la Guía europea 2013 propone el valor de PP > 60 mm-Hg como factor de riesgo para presentar lesión de órgano blanco en adultos mayores, un dato importante a ser tomado en cuenta es la edad considerada por la guía europea para

66 ¨adultos mayores¨, según la OMS se refiere a adultos mayores a personas mayores de 65 años, en el presente estudio se toma en cuenta a las personas mayores de 60 años ya que teóricamente la presión de pulso aumenta desde dicha edad. Dado que la presión de pulso es un factor que aumenta con la edad, -es decir a mayor edad mayor presión de pulso- si los pacientes incluidos en los estudios revisados en la Guía europea tienen más de 65 años, obviamente la presión de pulso va a ser mayor que la de los pacientes de 60 años incluidos en el presente estudio, entonces una presión de pulso mayor a 60mm-Hg puede representar para ellos (pacientes mayores a 65 años) un valor indicador de lesión de órgano blanco. No ocurre lo mismo en este estudio, ya que siendo la edad de corte 60 años, el valor de la PP será menor, además la presencia de LOB detectada en los pacientes puede estar relacionado con la presencia de otros factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, diabetes y demás factores que no se han tomado en cuenta en este estudio y que representa una limitación del estudio.

El 73.8% no presentó lesión de órgano blanco, en dicho grupo la media de la presión de pulso fue de 53.51 mm-Hg, dando a entender que dicho valor todavía se encuentra en los límites de presión de pulso que no representan un riesgo de desarrollar lesión de órgano blanco. Este valor se ha propuesto en la guía europea 2007, y en los estudios anteriormente expuestos.

Aunque el valor de la presión de pulso que separa a los pacientes con y sin lesión de órgano blanco es muy estrecho (58.67 y 53.51 respectivamente, una diferencia

67 de 5.16 mm-Hg) y la asociación resultó no significativa (p 0.81), se debería investigar más a profundidad para crear un punto de corte de presión de pulso con un valor aleatorio de 55 mm-Hg para indicar riesgo de desarrollar lesión de órgano blanco. El hecho de que la asociación sea no significativa se puede deber a que la muestra del estudio es muy pequeña, especialmente la de los pacientes que presentaron lesión de órgano blanco.

Se debe tomar en cuenta que la edad promedio de los pacientes sin LOB fue de 57 años, edad según la cual, la presión de pulso no es un indicador del riesgo para lesión de órgano, ya que a partir de los 60 años la presión arterial sistólica sigue en aumento, mientras que la presión arterial diastólica permanece estable o disminuye, por lo tanto la presión de pulso aumenta, reflejando la rigidez arterial. Por lo tanto la edad en el presente estudio representa un posible sesgo. Sin embargo, en menores de 57 años una presión de pulso de 53mm-Hg, según datos del estudio realizado, no representa un riesgo de desarrollar lesión de órgano blanco.

En cuanto a la relación entre el género y la lesión de órgano blanco se observó que la gran mayoría corresponde a mujeres, el 77.7%. Se debe tomar en cuenta que la mayoría de personas incluidas en el estudio son mujeres (57%), obteniendo una relación mujer: hombre de 1.3. En cuanto a la LOB por cada 2 mujeres con lesión de órgano blanco existe un hombre con dicha condición, lo que permite concluir que la prevalencia de lesión de órgano blanco es mayor en mujeres. Contrastando

68 con el estudio de Stanley y col. (cohorte del Framingham heart study) en el que el valor absoluto de los hombres con enfermedad cardiovascular fue de 254 y en las mujeres 159, estando ambos en promedios similares de edad 61 años para los hombres y 62 años para las mujeres.

Tomando en cuenta la edad de los pacientes con LOB y comparándolas entre género, se observó que la edad media de los hombres fue de 67 años y en las mujeres 62 años con una media de presión de pulso para los hombres de 52 mm- Hg y para las mujeres de 60mm-Hg, a partir de esta afirmación se puede inferir que en las mujeres la presión de pulso es mayor a una edad menor que en los hombres. Además que en los hombres el valor de la presión de pulso indicativo de lesión de órgano blanco es menor que en las mujeres. Hay que tomar en cuenta que dicho acontecimiento se puede deber a que los pacientes hombres que presentaron lesión de órgano blanco fueron de mayor edad y posiblemente presentan otros factores de riesgo como dislipidemia, eventos cardiovasculares previos, tabaquismo, niveles elevados de glucosa, obesidad, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura y otros.

Además, en los pacientes con y sin lesión de órgano blanco se evidenció que la presión de pulso es mayor en el grupo de las mujeres con una media de 54.9 mm- Hg y 52.5 mm-Hg en el grupo de los hombres. Aunque esta asociación es no significativa (p 0.14), concuerda con los resultados del estudio a partir de los datos

69 de Framingham, en donde la presión de pulso en el grupo de las mujeres fue de 62.8 mm-Hg y en los hombres fue de 59.2 mm-Hg.

Tal como lo menciona el estudio Framingham y en todos los artículos revisados que han servido de guía para el presente estudio, los pacientes menores de 60 años presentaron una presión de pulso de 52 mm-Hg, mientras que en los pacientes mayores de 60 años se observó una presión de pulso de 55.5 mm-Hg, siendo esta asociación significativa (p0.03), lo que confirma que la presión de pulso aumenta mientras avanza la edad y que a partir de los 60 años la presión de pulso puede ser un indicador de la presencia de lesión de órgano blanco.

70 CAPÍTULO 6.

6. CONCLUSIONES.

La presión de pulso mayor 60 mm-Hg es un indicador del riesgo para desarrollar lesión de órgano blanco, en pacientes que se han sometido a MAPA en el Servicio de Medicina Interna del HSFQ en el año 2013. Sin embargo el poder estadístico de este resultado no es significativo, probablemente influenciado por la baja cantidad de casos detectados.

La prevalencia de lesión de órgano blanco en la población estudiada fue de 8.41%, número muy reducido respecto a la población sin lesión de órgano blanco, representando un posible sesgo para el análisis y resultados del estudio realizado.

En el estudio realizado el órgano más afectado resultó ser el cerebro, con cuatro casos de accidente cerebro vascular, que corresponden al 3.7% de la población estudiada y al 44.4% de los pacientes con lesión de órgano blanco.

Entre los pacientes que presentaron lesión de órgano blanco, la edad promedio fue de 63 años. Edad adecuada para evaluar a la presión de pulso como indicador de riesgo de LOB ya que ésta aumenta a partir de los 60 años. Las personas hipertensas con más de 60 años presentan 2 veces más riesgo de desarrollar LOB que las personas menores de 60 años.

En cuanto al sexo y la presión de pulso de los pacientes que presentaron daño de órgano blanco, se encontró que en las mujeres la presión de pulso fue 60.5mm-Hg y en los hombres se encontró un valor de 52mm-Hg. Concuerda con lo encontrado

71 en los 107 pacientes, en donde las mujeres presentan una PP de 54.9 mm-Hg y los hombres una PP de 52.5mm-Hg.

En cuanto a la LOB y el sexo, por cada 2 mujeres con lesión de órgano blanco existe un hombre con dicha condición, lo que permite concluir que la prevalencia de lesión de órgano blanco, en el presente estudio es mayor en mujeres.

En los pacientes que presentaron lesión de órgano blanco, la presión de pulso promedio fue de 58 mm-Hg, concluyendo por lo tanto que una presión de pulso mayor de 60 mm-Hg es un valor de referencia muy alto para el desarrollo de LOB en pacientes mayores de 63 años.

El valor de presión de pulso en los pacientes que no presentan lesión de órgano blanco fue de 53 mm-Hg, por lo tanto se concluye que este valor se encuentra todavía en los límites de la normalidad de presión de pulso.

72 CAPÍTULO 7

7. RECOMENDACIONES

Según el estudio realizado, el valor de presión de pulso en los pacientes que presentan lesión de órgano blanco es de 58 mm-Hg, mientras que en los que no presentan LOB es de 53mm-Hg. Por lo que se sugiere realizar nuevos estudios con el valor de corte aleatorio de 55mm-Hg.

El estudio ideal para conocer el valor de presión de pulso que indique riesgo de presentar lesión de órgano blanco, es un estudio prospectivo; una opción es que se haga un seguimiento de los pacientes hipertensos en tratamiento, para detectar cual es el valor de presión de pulso en el que los pacientes son diagnosticados por primera vez con una LOB.

Se recomienda realizar un estudio en el que se tomen en cuenta otros factores de riesgo como: mayores de 60 años, obesidad, tabaquismo, diabetes, dislipidemia y demás, para asociarlos con el valor de presión de pulso.

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