RELACIÓN RECLUTAMIENTO MUSCULAR‐ OCLUSION:

En  los  pacientes  odontológicos  que  presentan  dolor  y  disfunción  asociados  a  una  mandíbula  desplazada  posteriormente  o  con  aumento  de  la  sobremordida  cuyos  músculos  están  acortados  e  hipertónicos  hay  aumento  de  la  actividad  muscular  en  reposo  del  temporal  anterior. 

Los  músculos  fatigados  se  acompañan  de  una  disminución  en  la  frecuencia  de  su  actividad  EMG, ocasionando un espectro de picos de poder de frecuencia menor porque se eliminan las  fibras más rápidas que son sensibles a la fatiga y hay un aumento en la activación de las lentas  que  son  resistentes  a  la  fatiga.  Los  sujetos  con  disfunción  témporomandibular  de  músculos  masticatorios presentan fatiga. 

II.3.7 RELACIÓN RECLUTAMIENTO MUSCULAR‐ OCLUSION: 

Cuando la mandíbula realiza movimientos requeridos en las funciones orales que precisan de  la  dentición,  el  reclutamiento  de  los  músculos  se  relaciona  con  el  feed‐back  sensorial  de  la  región periodontal, de ambas ATM y del control motor mediante los patrones de coactivación  muscular:    Cualquier movimiento mandibular requiere la coordinación de la actividad de varios músculos  cráneomandibulares y depende de la excitación e inhibición coordinadas de los músculos que  proporcionen un vector suma de varias fuerzas para mover o cargar la mandíbula.    Los factores que influyen sobre el reclutamiento muscular son: La dirección de las cargas en la  zona  periodontal  y  articular  y  el  número,  la  posición  y  equilibrio  bilateral  de  los  contactos 

dentarios y articulares. (MCDONALD Y HANNAM 1984). 

La  oclusión  proporciona  una  información  sensorial  que  influye  en  la  función  del  sistema  cráneomandibular,  para  algunos  autores  esta  información  está  basada  en  estímulos  sensoriales  procedentes  de  los  receptores  periodontales  (BAKKE,  1992),  mientras  que  para  otros,  lo  más  razonable  es  que  haya  varias  localizaciones  (periodonto,  ATM,  músculos,  ligamentos, periostio) que integran su información (MILLER, 1991, JIMENEZ,1987). 

Estudios  realizados  sobre  pacientes  en  dentición  natural  (MOLLER,  1985,  BAKKE  Y  THORSEN,1982, BAKKE Y MOLLER,1980), en pacientes con alteración de los contactos oclusales  sobre  algunos  dientes  (MANNS  Y  SCHULTE,  1988,  BELSER  Y  HANAM,  1985),  o  bien  alterando  experimentalmente  los  patrones  oclusales  por  medio  de  férulas  (DAHLSTROM  Y  HARALDSON,1989),  concluyen,  de  un  modo  general,  que  existe  una  asociación  entre  la  inestabilidad oclusal y la variación o reducción de la actividad muscular durante la masticación  y  el  apretamiento  ;  de  estas  investigaciones  se  deduce  que  cuanto  mayor  sea  el  número  decontactos oclusales y más balanceados estén, mayor será la capacidad de los músculos para  desarrollar su actividad máxima.    Hay una relación positiva entre la estabilidad oclusal en máxima intercuspación y la actividad  EMG muscular, fundamentalmente de los maseteros, siendo la contracción más potente de los  músculos un indicador de una oclusión estable (BAKKE Y COLS., 1992).   

Una  actividad  EMG  equilibrada  durante  el  apretamiento  se  considera  signo  de  buena  adaptación del sistema neuromuscular a la condición oclusal (FERRARIO COLS., 2000). 

También  hay  evidencia  de  que  el  tono  muscular  de  los  elevadores  de  la  mandíbula  aumenta  con el estrés físico y psicogénico. En los individuos con interferencias oclusales unilaterales la  hiperactividad aparece simétricamente. BABA Y COLS., (2000) encuentra que la masticación en  una interferencia unilateral introducida experimentalmente causa una actividad ipsilateral del  temporal anterior. 

También  influyen  el  lugar  y  número  de  contactos  oclusales,  si  se  reducen  los  contactos  posteriores  disminuye  la  actividad  de  los  músculos  de  cierre,  y  casi  desaparece  si  sólo  hay  contacto incisal (WOOD, 1987). 

De la misma manera, durante el apretamiento unilateral, si aumenta el número de contactos  del  mismo  lado  aumentará  la  actividad  muscular  homolateral,  y  si  aparece  un  contacto  contralateral  también  aumentará  la  actividad  contralateral  (BABA  Y  COLS.,  1996,  BAKKE  Y  COLS., 1992, NAEIJE Y COLS., 1989). 

Para BABA Y COLS., (1996), al crear una interferencia en el lado de balanceo o no trabajo, en el  apretamiento  unilateral,  se  pierde  el  patrón  predominante  del  lado  homolateral  al  apretamiento (lado de trabajo) y se activa el lado contralateral donde se puso la interferencia y  también disminuye la actividad del temporal posterior y anterior del lado de trabajo por lo que  el patrón se hace bilateral. Esto no parece afectar a los maseteros. 

Las interferencias oclusales pueden afectar el patrón de actividad muscular durante el reposo  clínico.  RIISE  Y  SHEIKHOLESLAM  (1982)  observaron  un  incremento  en  la  actividad  de  los  temporales  anteriores  que  persistía  una  semana  después  de  eliminar  la  interferencia.  Estos  resultados  contrastan  con  los  de  INGERVALL  Y  CARLSSON,  (1982)  que  encontraron  una  actividad de reposo significativamente menor en pacientes con interferencias de balanceo.    En máximo apretamiento, para RIISE (1983) Y RIISE Y SHEIKHOLESLAM (1983,1984), la actividad  descendió en todos los músculos hasta que se eliminó la interferencia. FERRARIO Y COLS., 2003  también descubren asimetrías en el apretamiento máximo a nivel del esternocleidomastoideo  tras la colocación de interferencias en una oclusión normal.   

Al  colocar  una  férula  superior  con  el  consiguiente  aumento  de  la  dimensión  vertical  en  7  sujetos  normooclusivos  se  ha  observado  una  disminución  en  el  reclutamiento  del  temporal  anterior  y  masetero  durante  la  masticación  y  también  en  protrusión  el  masetero  era  menos  activo.  En  el  apretamiento  contralateral  aumentó  el  reclutamiento  del  masetero  .Los  digástricos no se vieron afectados (NIELSEN Y MILLER, 1988), sin embargo las modificaciones  en  las  guías  laterales  de  función  de  grupo  a  guía  canina,  o  el  aumentar  la  altura  de  la  guía  canina  no  parece  tener  efecto  sobre  la  actividad  muscular  durante  la  masticación  unilateral,  pero  sí  en  el  apretamiento  máximo  lateral  donde  disminuye  la  actividad  de  los  elevadores  (BELSER Y HANNAM, 1985). 

Al  colocar  una  férula  en  posición  retruída  de  contacto  en  sujetos  sanos  no  mejoraba  las  asimetrías  en  máximo  apretamiento  ni  del  masetero  ni  del  temporal  (MCCARROLL  Y  COLS.,1989  a  y  b)  También  mediante  la  utilización  de  férulas  para  alterar  la  posición  mandibular  y  observar  las  actividades  de  masetero,  temporal  posterior  y  temporal  anterior  ,  JIMÉNEZ  (1989,1987)  concluyó  que  el  determinante  de  la  máxima  fuerza  de  contracción  muscular  asimétrica  del  masetero  era  el  grado  de  estabilidad  oclusal,  más  que  la  posición  mandibular, ya que en RCP sin férula (sin estabilidad oclusal) los maseteros estaban inhibidos y  

la  actividad  de  los  temporales  posteriores  y  anteriores  reducida.  Al  colocar  una  férula  que  aporta estabilidad oclusal en RCP, la activación de los maseteros y temporales era mayor.   

LOBBEZOO  Y  HUDDLESTON‐SLATER,  (2002)  utilizan  distintas  férulas  de  RCP,  con  huellas  y  sin  ellas, para colocar la mandíbula en distintas posiciones, obteniendo distinto índice de asimetría  muscular entre el lado derecho e izquierdo y distintos predominios masetero/temporal.   

MCCARROL  Y  COLS.,  (1989a)  también  usaron  férulas  para  laterodesviar  la  mandíbula,  lo  que  ocasionó  una  asimetría  muscular,  con  incremento  de  la  actividad  del  temporal  anterior  y  sin  modificaciones sobre el masetero, ligeramente diferentes a los resultados de CARLSÖÖ, (1952)  que observó un incremento en el masetero del lado contralateral. 

Si la dentición no proporciona estabilidad, por ejemplo, por existencia de contactos dentarios  prematuros,  (BAKKE  Y  MÖLLER,  1980),  interferencias  que  laterodesvían  la  mandíbula  o  alteraciones  de  la  morfología  facial  (INGERVALL  Y  THILANDER,  1975),  los  músculos  masticatorios  deben  contribuir  a  la  estabilización  y  reducir  la  magnitud  de  la  contracción  máxima  para  evitar  dañar  las  estructuras  vecinas  que  intervienen  en  esta  estabilización  compensatoria.  

El  sistema  nervio  central  parece  jugar  un  papel  importante  en  modular  las  respuestas  del  aparato  masticatorio  bajo  condiciones  oclusales  inadecuadas,  para  proteger  el  sistema  de  fuerzas potencialmente dañinas, (OKESSON, 1995, MILLER, 1991). 

II.4.‐POSICIÓN DE REPOSO MANDIBULAR 

II.4.1.DEFINICIÓN  

La  posición  de  reposo  mandibular  es  la  posición  particular  que  asume  la  mandíbula  en  el  espacio  cuando  no  es  requerida  para  realizar  diferentes  funciones  (deglución,  masticación  o  habla).  Los  dientes  se  encuentran  separados  ligeramente,  los  labios  no  presentan  tensión  y  existe  un  espacio  libre  interocusal  entre  los  dientes  (NISWONGER  1934).  En  reposo  mandibular, este espacio entre las arcadas dentarias (freeway space) suele ser de unos 2 a 4  mm (SUÁREZ, 1987, SILVERMAN, 1956, BALLARD, 1955). 

La  posición  esta  determinada  por  las  propiedades  de  los  tejidos  blandos,  ligamentos  y  músculos, las ATM y otros elementos del sistema neuromuscular.  

Existe un determinado tono muscular (control activo) en los músculos elevadores y depresores  que determina la posición espacial de la mandíbula en reposo. 

Pero  la  posición  de  reposo  no  es  una  posición  estática,  sino  que  oscila  alrededor  de  un  estrecho margen que depende de factores como: la posición de la cabeza en el espacio, el nivel  de consciencia del sujeto ,existiendo multitud de factores que pueden influir en la posición de  reposo, como pérdidas dentarias, aparatos intraorales, ejercicios, postura lingual, necesidades  respiratorias  (MILES  Y  COLS.,  2003,  TINGEY  ,2001,  BRILL  Y  TRYDE,  1974),  tensión  emocional,  postura  del  cuerpo,  sueño,  características  oclusales,  alteraciones  de  la  erupción  dentaria,  dolor, edad,…( ORMENO Y COLS., 1999 y 1997, SGOBBI DE FARIA Y BERZIN, 1998, KONCHAK Y  COLS.,1988, PETERSON Y COLS.,1983, WESSBERG,1982). 

La  posición  de  reposo  mandibular  se  caracteriza  por  una  rápida  adaptación  a  distintas  situaciones.  Por  ejemplo,  se  adapta  inmediatamente  a  las  modificaciones  en  la  dimensión  vertical tras una corrección quirúrgica del maxilar (FINN Y COLS., 1980), variando la posición de  la mandíbula pero manteniendo un espacio libre similar.  

Por tanto, se considera un parámetro fisiológico adaptativo (MCNAMARA, 1978, MOHL, 1978).   

El control de la posición  mandibular de reposo se produce a  nivel central, en relación  con el  mantenimiento de la vía aérea, y modulada por los propioceptores que determinan la longitud  muscular  y  la  posición  de  la  ATM.  Existe  además  un  feed‐back  sensorial  ante  estímulos  visuales,  vestibulares  y  sensoriales  en  relación  a  la  posición  de  la  cabeza,  (se  ha  visto  que  la  actividad del temporal anterior se reduce aproximadamente en un 50% si el paciente cierra las  ojos  en  posición  sentada  y  erguida  (JANKELSON,1990)  y  la  del  masetero  y  esternocleidomastoideo  disminuye  drásticamente  tanto  en  sujetos  sanos  como  en  pacientes  con  disfunción  tras  5  minutos  con  los  ojos  cerrados  y  en  una  habitación  oscura  (MIRALLES  Y  COLS., 1988). 

Son  los  receptores  posicionales  de  los  músculos  masticatorios  y  la  ATM  junto  con  los  receptores del ligamento periodontal durante la deglución los que constantemente establecen  los niveles de tonicidad muscular dando lugar a la posición de reposo mandibular (BAKKE, 1993  Y BAKKE Y COLS., 1992, HELLSING, 1988, SHEIKHOLESLAM, 1983). 

Su  determinación  puede  hacerse  mediante  ejercicios  fonéticos,  ya  que  después  de  articular  determinadas  letras  (“m”  o  “c”)  (SUÁREZ,  1987)  o  palabras  (tipo  “Mississippi”)  (MIRALLES  Y  COLS., 2001), la mandíbula vuelve a su posición inicial de reposo. Aunque para MORIYA Y COLS.  (1990)  es  la  pronunciación  de  la  i”,  la  más  relacionada  con  la  posición  de  reposo  medida  kinesiográficamente. También se recurre a distintos ejercicios combinados como tragar saliva,  abrir  la  boca  unos  minutos  y  después  hacer  que  el  paciente  degluta  (MIRALLES,  2001,  KOBAYASHI Y COLS., 1989) Para realizar estos ejercicios el paciente debe estar relajado con la  cabeza en posición correcta (SHIRINIAN Y STREM, 1977, MEIER Y COLS., 2003). 

Diferentes  autores  consideran  que  hay  dos  posturas  mandibulares  de  reposo:  una  clínica  o  adaptativa  a  las  diferentes  características  del  sistema  estomatognático  (espacio  libre  adaptativo),  y  otra  verdadera  o  fisiológica,  que  se  obtiene  cuando  los  músculos  están  completamente  relajados  y  por  tanto  libres  de  acomodaciones  adaptativas  (espacio  libre  verdadero) (JANKELSON,1990, DINHAM, 1984). 

II.4.2. ACTIVIDAD EMG DURANTE EL REPOSO MANDIBULAR: 

Existen varias hipótesis sobre los mecanismos intrínsecos que controlan la posición de reposo  mandibular.  Algunos  autores  indican  que  los  más  importantes  son  las  fuerzas  pasivas  de  los  componentes  elásticos  de  los  tejidos  blandos,  mientras  que  otros  defienden  la  tesis  de  un  control activo, proporcionado por la actividad de los músculos. 

En el estudio de MICHELOTTI Y COLS., (1997), los autores observaron que la posición de reposo  medida  como  menor  actividad  electromiográfica  se  encuentra  comprendida  entre  los  0,4  a  12,7mm, mientras que la posición de reposo clínico oscila entre el 0,1 y 4,4mm. Comprobaron  que la musculatura está mínimamente activa en un rango de posiciones verticales más que en  un punto específico.