Productos afectados
Relistor, SOLUCIÓN para uso subcutáneo Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
1)El medicamento solicitado se recetará para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con enfermedad avanzada que está recibiendo cuidados paliativos cuando la respuesta al tratamiento laxante no ha sido suficiente; O2)el medicamento solicitado se recetará para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico no oncológico; Y3)el paciente no tolera medicamentos orales; O4)se ha probado un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico no oncológico. (Nota:por ejemplo, Amitiza o Movantik); Y5)el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico no oncológico. (Nota:por ejemplo, Amitiza o Movantik); O 6)se ha probado un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico no oncológico. (Nota:por ejemplo, Amitiza o Movantik). Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura 4 meses Otros criterios
REMICADE
Productos afectados Remicade
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; espondiloartritis axial, síndrome de Behcet, granulomatosis con
poliangeítis (granulomatosis de Wegener), hidradenitis supurativa, artritis idiopática juvenil, pioderma gangrenoso, sarcoidosis, arteritis de
Takayasu, uveítis. Criterios de exclusión Información médica requerida
Para enfermedad de Crohn activa, moderada a grave (para nuevos tratamientos únicamente): 1)El paciente tiene una enfermedad fistulosa; O2)una respuesta inadecuada o intolerancia a un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF) autoinyectable (por ej., adalimumab). Para colitis ulcerosa activa, moderada a grave (para nuevos tratamientos únicamente): 1)respuesta inadecuada a por lo menos una terapia convencional (por ej., corticosteroides, sulfasalazine, azathioprine, mesalamine); O2)
intolerancia o contraindicación a la terapia convencional. Para artritis reumatoidea activa, moderada a grave (para nuevos tratamientos
únicamente): 1)Se utilizará en combinación con methotrexate (MTX) o leflunomide O el paciente tiene intolerancia o contraindicación a MTX o leflunomide; Y2)una respuesta inadecuada o intolerancia al inhibidor del TNF autoinyectable (por ej., adalimumab) o a un medicamento
antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) sintético dirigido (por ej., tofacitinib). Para la espondilitis anquilosante activa y espondiloartritis axial (para nuevos tratamientos únicamente): Respuesta inadecuada a un ensayo de medicamentos antinflamatorios no esteroides (NSAID) a la dosis máxima recomendada o tolerada O intolerancia o contraindicación de los NSAID. Para psoriasis en placa crónica, moderada a grave (para
Criterios de PA Detalles de los criterios
paciente ha experimentado intolerancia o una respuesta inadecuada, o tiene contraindicación para prueba de terapia inmunosupresora para la uveítis (por ej., methotrexate, azathioprine, o mycophenolate mofetil). Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
REVLIMID
Productos afectados Revlimid
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; amiloidosis sistémica de cadena ligera; linfoma de Hodgkin clásico; anemia asociada a la mielofibrosis y linfoma no Hodgkin con los siguientes subtipos: leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño, linfoma difuso de linfocitos B grandes relacionado con el sida, linfoma de efusión primaria, linfoma asociado con la enfermedad de Castleman, linfoma difuso de linfocitos B grandes, linfoma folicular, linfoma MALT no gástrico/estomacal, linfoma cutáneo primario de células B, linfoma esplénico de zona marginal, enfermedad de Castleman multicéntrica, leucemia/linfoma de células T en adultos, micosis
fungoide/síndrome de Sézary, linfoma de células T angioinmunoblástico, linfoma periférico de células T inespecífico, linfoma de células T asociado a enteropatía, linfoma cutáneo primario anaplásico de células grandes Criterios de
exclusión Información médica requerida
Síndrome mielodisplásico (MDS): MDS de riesgo bajo a intermedio 1 con anemia sintomática Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
RITUXAN
Productos afectados
Rituxan, SOLUCIÓN intravenosa
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; linfoma primario del CNS, metástasis leptomeníngeas de linfomas, linfoma de Hodgkin (predominio linfocitario), subtipos de linfoma no Hodgkin [linfomas de zona marginal (esplénico, MALT), linfoma de células del manto, linfoma de Burkitt, linfoma de células B relacionado con el sida, leucemia de células pilosas recurrente/refractaria, linfoma linfocítico pequeño (SLL), trastorno linfoproliferativa postrasplante (PTLD), linfoma cutáneo primario de células B, linfoma linfoblástico, enfermedad de Castleman], leucemia linfoblástica aguda (ALL), anemia hemolítica autoinmune, enfermedad injerto contra huésped crónica (GVHD), púrpura trombocitopénica idiopática inmune (ITP) o idiopática refractaria, macroglobulinemia de Waldenstrom, linfoma
linfoplasmacítico, síndrome de Sjogren, púrpura trombocitopénica trombótica, prevención del virus de Epstein-Barr (EBV) relacionado con PTLD, esclerosis múltiple. Criterios de exclusión Información médica requerida
Para artritis reumatoidea activa, moderada a grave (para nuevos tratamientos únicamente): 1)Rituxan se utiliza en combinación con methotrexate (MTX) a menos que el MTX esté contraindicado o no sea tolerado; Y2)el paciente tiene una respuesta inadecuada, intolerancia o tiene contraindicado el inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF) autoinyectable (por ej., adalimumab) o a un medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) sintético dirigido (por ej., tofacitinib). Las malignidades hematológicas deben ser CD20-positivas. Para linfoma de Burkitt y ALL, Rituxan se utiliza como un componente de un régimen de quimioterapia. Para la granulomatosis de Wegener (WG) y la poliangeítis microscópica (MPA), Rituxan se utilizará en combinación con glucocorticoides. Para la esclerosis múltiple: 1)El paciente tiene un diagnóstico de esclerosis múltiple remitente recidivante; Y2)El paciente ha tenido una respuesta inadecuada a dos o más medicamentos modificadores de la enfermedad indicados para la esclerosis múltiple a pesar de la
duración adecuada del tratamiento. Restricciones
Criterios de PA Detalles de los criterios Restricciones del
prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
RUBRACA
Productos afectados Rubraca
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
RYDAPT
Productos afectados Rydapt
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para AML con mutación FLT3 recientemente diagnosticada, Rydapt se utiliza o se utilizó en combinación con cytarabine estándar con inducción de daunorubicin o idarubicin seguida de quimioterapia de consolidación con cytarabine.
Restricciones de edad
18 años de edad en adelante Restricciones del
prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan Otros criterios
SABRIL
Productos afectados Sabril
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para espasmos infantiles (IS): Sabril se usa como agente único en el tratamiento de IS. Para convulsiones parciales complejas (CPS): 1)el paciente tuvo una respuesta inadecuada a por lo menos 2 terapias
alternativas para CPS (por ej., carbamazepine, phenytoin, levetiracetam, topiramate, oxcarbazepine o lamotrigine);Y2)Sabril se utilizó como terapia complementaria. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
SIGNIFOR
Productos afectados Signifor
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
El paciente ha tenido una cirugía de pituitaria que no fue curativa o no es candidato para la cirugía. Para la continuación de la terapia, el paciente debe mostrar una reducción clínicamente significativa de los niveles de cortisol libre en orina en 24 horas y/o una mejoría en los signos o síntomas de la enfermedad. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
SILDENAFIL
Productos afectados
Sildenafil Citrate, para uso oral
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Se confirmó hipertensión arterial pulmonar (Grupo 1 de la WHO)
mediante cateterismo cardíaco del lado derecho. Para nuevos tratamientos únicamente: 1) la presión arterial pulmonar media previa al tratamiento es superior o igual a 25 mmHg; 2) la presión capilar pulmonar previa al tratamiento es inferior o igual a 15 mmHg; y 3) la resistencia vascular pulmonar previa al tratamiento es superior a 3 unidades Wood. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
SIRTURO
Productos afectados Sirturo
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión El medicamento solicitado se receta para el tratamiento de una infección latente por Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis sensible a los medicamentos, tuberculosis extrapulmonar o una infección causada por micobacterias no tuberculosas Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura 6 meses Otros criterios