Este estudio fue aprobado por la vicerrectoría académica y COLCIENCIAS. En este proyecto se evaluaron 59 sujetos sanos, a quienes se les administro un suplemento de vitamina A una vez cada 7 días durante 1 mes; antes y después de la suplementación se evaluó en suero la concentración de Triglicéridos (TG), Colesterol total (CT), colesterol LDL (Col LDL), colesterol HDL (Col HDl) y glicemia (GLU). Adicionalmente, se evaluó el consumo dietario de los sujetos mediante un diario de consumo durante 28 días.
Características demográficas de la población
Se evaluaron en total 109 sujetos que fueron valorados tanto física como nutricionalmente, se excluyeron 50 por presentar alguno o más de los criterios de exclusión que se tuvieron en cuenta para el estudio: retirar el consentimiento voluntario, intolerancia al suplemento, aparición de efectos adversos por la suplementación, contraer alguna enfermedad infecciosa en el transcurso del estudio. Todos los voluntarios fueron adultos sanos de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá, de 18 a 52 años de edad, la media de la edad fue 29. Del total de los voluntarios, el 76% fue de género femenino.
Química Sanguínea
Los resultados obtenidos a partir de la química sanguínea de los 59 sujetos tomada en el día 0 y posteriormente en el día 28 se presentan en la tabla 3. Todos los sujetos incluidos cumplieron con el criterio de inclusión que hacía referencia a los valores de química sanguínea para el día 0, es decir, el 100% de la población presentó valores de colesterol total (CT) < 200 mg/dl (Media 150,76), Triglicéridos (TG) < 150 mg/dl (Media 73,7) y Glicemia (GLU) <110 mg/dl (Media 77,16). En cuanto a los valores de colesterol HDL, se decidió incluir en el estudio aquellos sujetos que presentaron valores inferiores a lo establecido: < 35 mg/dl para hombres y < 39 mg/dl para mujeres), siempre y cuando dicho valor fuera superior a 30 mg/dl para ambos géneros. En este caso, el 28,26% de las mujeres (13/46) y 23,08% de los hombres (3/13), presentaron valores de HDL inferiores al parámetro que se definió anteriormente como normal.
Para el análisis de los parámetros de química sanguínea en el día 28, se observó que el 3,39% del total de la población presentó valores elevados (>200 mg/dl) para CT, representado en un 2,17% para las mujeres (1/46) y un 7,69 % para los hombres (1/13). En cuanto al Col LDL, el 6,78% del total de la población (4/59) presentó valores superiores al normal (>130 mg/dl), 10,17% presentó valores de Col HDL por debajo de los niveles normales, las mujeres <39 mg/dl con un 10,87% (5/46) y los hombres <35 mg/dl con un 7,69% (1/13). El 6,78 % (4/59) del total de los sujetos presentó TG > 150 mg/dl. El 3,39 % (2/59) del total de los sujetos, presentó niveles de glicemia por debajo del parámetro normal (65-110 mg/dl), en éste caso, no se presentaron valores por encima de la normalidad.
Tabla 3. Estadística descriptiva de química sanguínea en el día 0 y 28.
dia 0
dia 28
dia 0
dia 28
dia 0
dia 28
dia 0
dia 28
dia 0
dia 28
MEDIA
150,7638 163,4907 85,22169 95,42621 49,18932 50,13079 73,70056 92,57847 77,16034 85,63215
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
D E
31,76728 27,79958 29,49201 24,73653 12,73273 11,05905 33,66711 43,36839 12,44275 11,14673
GLICEMIA (mg/dl)
COLESTEROL
TOTAL (mg/dl)
COLESTEROL LDL
(mg/dl)
COLESTEROL HDL
(mg/dl)
TRIGLICÉRIDOS
(mg/dl)
En la tabla 4, se muestra la diferencia en los parámetros de química sanguínea (COL Total, COL LDL, COL HDL, TG y Glicemia) entre el día 0 y 28 (concentración final – concentración inicial (F-I). La media de la diferencia para cada uno de los parámetros, evidencia un efecto positivo en todos los parámetros exceptuando HDL, es decir, al día 28 se observó un aumento en los niveles de los mismos. .En esta tabla, se muestra el valor de significancia de la diferencia analizada para las diferentes variables (Col total, Col HLD, Col LDL, TG y glicemia) de la química sanguínea. Tal como se esperaba y se describe en el gráfico 1, el valor de la diferencia es estadísticamente significativo (p<0,005) para los parámetros Col Total, Col LDL, TG y glicemia, mientras que para Col HDL, el valor no es estadísticamente significativo (p >0,05), esto indica que para este último parámetro, no hubo aumento tal como se presento para el resto de las variables de la química sanguínea analizadas.
Tabla 4. Evaluación de la diferencia en los parámetros de química sanguínea
CAMBIO DE
LAVARIABLE MEDIA DE LA DIFERENCIA DE t p
95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior CT 12,7 28,1 3,5 0.001 54,0 200,6 TG 18,9 35,7 4,1 .000 95,7 281,8 HDL 0,9 14,8 0,5 .627 -29,1 47,9 LDL 10,2 29,0 2,7 .009 26,6 177,5 GLU 8,5 13,0 5,0 .000 51,0 118,5
En el grafico 1 se muestra la distribución completa del cambio para las variables CT, TG, Col HDL, Col LDL y glicemia. El 0 ubicado en el eje “y” de la gráfica, indica el no cambio de la diferencia (F-I) entre los días 0 y 28 para los parámetros de química sanguínea. Los valores que se encuentran por encima de 0 indican aumento y por debajo disminución de los valores. Como se puede observar en el gráfico, existe una tendencia al aumento para la mayoría de las variables analizadas, excepto para los valores de HDL. Para los parámetros de triglicéridos y glicemia, el cambio fue positivo para todos los sujetos, es decir, que para todos se presentó un aumento en dichos valores en el día 28 en comparación con el día 0. En cuanto a los parámetros de colesterol total y colesterol LDL, se puede ver que el cambio positivo se presentó para la mayoría de los sujetos (> percentil 25).
Gráfico 1: Comportamiento de la distribución de la diferencia.
Efecto de la dieta sobre la química sanguínea
Para descartar que la dieta tuviera una contribución en los cambios de la química sanguínea, se ajustó un modelo de regresión para los cambios de cada una de las variables (CT, TG, Col HDL, Col LDL y glicemia). En el modelo, la variable cambio es la dependiente y las variables de la dieta (energía, vitamina A, beta caroteno, colesterol, grasa total y carbohidratos) las independientes. El objetivo de este modelo permite ver si existe efecto o influencia de las variables de la dieta sobre los cambios en parámetros de química
sanguínea que se analizan. Los resultados del ajuste de ese modelo y el análisis de la significación del aporte de cada una de las variables de la dieta se muestran a continuación en la tabla 3.
Tabla 3: Significancia del efecto de las variables de la dieta sobre perfil lipídico
Coeficiente de regresión estandarizado , valor p
Variables de confusión Variables dependientes COL TG LDL HDL GLU energía 0.995 0.643 0.716 0.846 0.318 vit A 0.613 0.324 0.714 0.286 0.755 b - caroteno 0.709 0.010 0.569 0.568 0.414 colesterol 0.212 --- 0.234 0.746 --- grasa total 0.276 --- 0.335 0.951 --- CHO --- 0.781 --- --- 0.177 Significación modelo de regresión 0.438 0.051 0.149 0.880 0.490 Coeficiente de determinación 8.5% 15.7% 13.9% 3.2% 6.0% ---: No se analizó efecto sobre la variable.
De la tabla se aprecia que las variables de la dieta, aquellas que se identificaron como de interés, no tienen efecto sobre los cambios en las variables dependientes (CT, Col LDL, TG y GLU). Se analizó el efecto de la grasa a partir de la grasa total ya que ésta agrupa a las grasas monoinsaturada, polinsaturada y saturada, es decir, en definitiva lo único que se perseguía era observar y analizar el efecto de la grasa en general, para demostrar que no
afectaba dichas variables de interés. Los datos que se muestran, indican los valores de p obtenidos para cada una de las variables analizadas, se observan valores que no son estadísticamente significativos (p>0,005). La significación del modelo de regresión, como su nombre lo indica, permite observar el valor de significancia (p<0,005) de todas las variables de la dieta sobre cada una de las variables de química sanguínea analizadas. Se observa como los valores que se presentan para las variables CT, Col LDL Col HDL y Glicemia no son estadísticamente significativos (p>0,005), indicando que las variables de la dieta no tuvieron un efecto significativo sobre estos parámetros de química sanguínea. Aunque el valor para triglicéridos (TG) se acerca a la significancia, no se analiza o discute ya que en el contexto que aquí se estudia no existe relevancia de éste dato. Este valor se debe a una sutileza estadística de fluctuación. El coeficiente de determinación indica la contribución porcentual de la dieta sobre cada una de las variables dependientes. La contribución se hace más significativa en cuanto los valores porcentuales se acerquen a 100%. Como se puede observar, la contribución porcentual del efecto de la dieta no se acerca al 100% para ninguna de las variables de química sanguínea.
De acuerdo a los resultados obtenidos y al análisis que se presenta anteriormente, es posible señalar que en este estudio, se halló un efecto positivo en los parámetros de la química sanguínea CT, Col LDL, TG y GLU, excepto para el colesterol HDL, tras la suplementación con 50000 UI de palmitato de retinol, administrado semanalmente, durante 28 días. Sin embargo, dicho aumento, en la mayoría de los casos, no sobrepasa los niveles normales establecidos previamente para este estudio.
Análisis del consumo
Se analizó la dieta de 59 sujetos durante los 28 días de la intervención a partir de diarios de consumo. Para el 8,5% de los sujetos (5/59), sólo se contó con 21 días de registro de la información dietaria, se decidió no excluir estos sujetos puesto que 21 días reflejan el consumo habitual.
De acuerdo al promedio semanal de ingesta, se obtuvo un promedio total a partir del promedio de lo consumido por cada sujeto durante el período evaluado. Se tuvieron en cuenta energía total (Kilocalorías), macronutrientes (proteínas, grasa y carbohidratos), vitamina A, expresada en retinol (ER) y betacarotenos (a partir de ER). En la tabla 6 se pueden observar dichos resultados.
Tabla 6: Promedio de consumo diario de macronutrientes y distribución porcentual de acuerdo al valor calórico total
NUTRIENTE PROMEDIO CONSUMO DIARIO DISTRIBUCION CALORICA PORCENTUAL (%) EAR s * (%) Proteínas (g) 67,5 15,6 10-35 Grasa T (g) 58,7 31,2 25-35 GS (g) 18,6 9,9 <7 GM (g) 17,0 9,1 20 GP (g) 9,6 5,1 5-10 CHO (g) 225,5 53,2403 45-65
• Dietary Reference Intakes. National Academy of Sciences. 2002.www.nap.edu.(85)
En la tabla 6 se expone el promedio total del período analizado para todos los sujetos. El promedio de consumo diario está representado en gramos para proteína, grasa total (mono, poli y saturada) y carbohidratos, y en kilocalorías para energía. El valor calórico total se analiza como un 100% y a partir de éste se obtienen los valores del porcentaje representado por cada uno de los macronutrientes. El promedio total del consumo diario de proteínas representa un 16% del valor calórico total aproximadamente, en cuanto a grasa, del valor calórico total, el 31% es representado por este nutriente. A partir del porcentaje de grasa total (100% del total de la grasa), se obtienen los valores porcentuales de los diferentes tipos de grasa analizadas: monoinsaturada, polinsaturada y saturada. La grasa saturada representa el mayor porcentaje consumido con un 9,9%, mientras que la que menos se consumió fue la polinsaturada con un 5,1%. Como se puede observar en el cuadro, el promedio total del consumo de los sujetos evaluados para este estudio, tienen una distribución calórica adecuada para proteínas, carbohidratos y grasa total, de acuerdo a lo establecido por las EARs. Se encontró un consumo de grasas saturadas aumentado, aproximadamente 10% del consumo de grasa total, con respecto a la recomendación (<7%), el consumo de grasas mono y polinsaturadas se encuentra dentro de los parámetros normales de la recomendación.
Grafico 2: Consumo promedio mensual de Energía (Kcal) de cada sujeto en comparación con las recomendaciones para la población (EER)*
*Dietary Reference Intakes. National Academy of Sciences. 2002.www.nap.edu (85)
En el gráfico 2, la línea azul representa el consumo promedio mensual de energía (kilocalorías) de cada uno de los sujetos. La línea roja representa la recomendación de acuerdo a las EERs (Estimated Energy Requirement), que es el promedio de ingesta energética requerido para mantener un balance de energía del adulto sano, de acuerdo a su edad, género, peso, estatura y nivel de actividad física. Se tomaron los valores de la media para cada una de éstas variables, con el fin de estimar un promedio definido de acuerdo a los dos grupos de edades que se tienen para el presente estudio (<30 años y > de 30 años), (Mujeres >30 años= 2450kcal/día, <30 = 2500 kcal/día), (Hombres >30 años= 2950 Kcal/día, <30 =3000 kcal/día). Tal como se muestra en la gráfica, en general, el consumo de kilocalorías en promedio para todos los sujetos estuvo por debajo de lo recomendado. Sin embargo en algunos casos, algunos sujetos se acercaron al valor de referencia.
Tabla 7: Promedio de consumo de colesterol y vitamina A y porcentaje de adecuación de acuerdo a las EARs*.
NUTRIENTE
PROMEDIO
CONSUMO DIARIO EAR* Ulª
% ADECUACIÓN
COL (mg/d) 237,1 250-300 --- 95
Vit A (E,R/d) 999,5 529 3000 188,94
*Dietary Reference Intakes. National Academy of Sciences. 2002.www.nap.edu (85)
Se analiza la información que se muestra en la tabla 7, teniendo en cuenta que el rango de normalidad para el porcentaje de adecuación de cada uno de los nutrientes se encuentra entre el 90 y 110 %. Los valores obtenidos para vitamina A, están por encima del parámetro de normalidad del porcentaje de adecuación. Estos valores porcentuales se han calculado sobre la EARs (Estimated Average Requirements), que son los requerimientos estipulados para evaluar el consumo en poblaciones. En el cuadro se observa la columna ULsª (Tolerable Upper Intake Levels), que indica los niveles máximos tolerables para cada nutriente, por ende, teniendo en cuenta esta última recomendación, los valores porcentuales obtenidos no se encuentran por fuera de los rangos del consumo adecuado previamente establecido. En cuanto a los rangos de normalidad para el consumo de colesterol, no existen recomendaciones específicas para dicho nutriente, se recomienda ingerir la menor cantidad posible del mismo y se toma como referencia el consumo habitual de la población de acuerdo a las fuentes dietarias (yema de huevo, leches, vísceras, etc.) (250-300mg/día) (85). Debido a que el presente estudio está enfocado sobre todo al análisis del consumo de la vitamina A, se realizó un análisis detallado para la ingesta de este micronutriente a partir de cada uno de los sujetos, con el fin de observar el porcentaje del total de los sujetos que consumió vitamina A en cantidades adecuadas. El promedio de consumo durante los 28 días del total de los sujetos, puede llevar a falsas interpretaciones ya que el tamaño de la muestra es lo suficientemente grande como para subestimar o sobrestimar los datos obtenidos.
Tabla 8: Distribución porcentual del total de los sujetos para adecuación del consumo de vitamina A (EAR)*. (n=59)
NUTRIENTE Normalidad (90-110) % < 90 (%) >110(%) >3000 (%)
Vit A (E,R/d) 13,6 5,1 81,35 0
n 8 3 48 0
*Dietary Reference Intakes. National Academy of Sciences. 2002.www.nap.edu (85)
En la tabla 8 se muestra la distribución porcentual de acuerdo al total de los sujetos (59) para los cuales se analizó individualmente el consumo de vitamina A (100%). Para el consumo de vitamina A (ER), el 5,1% del total de los sujetos (3/59) presentó un consumo por debajo del 90% del porcentaje de adecuación. El 13,6% del total de la población (8/59) presentó un consumo adecuado (90-110%) de vitamina A (ER) de acuerdo al porcentaje de adecuación tomando como referencia las EARs para la población. El 81,35% (48/59) de la población, consumieron vitamina A en cantidades mayores a lo recomendado (>110%) pero ninguno de los sujetos presentó valores de consumo superiores a los niveles máximos tolerables (ULs) para vitamina A (3,000 mcg/día).
Gráfico 3: Consumo promedio mensual de vitamina A (ER) en comparación con recomendación para la población (EARs)*
*Dietary Reference Intakes. National Academy of Sciences. 2002. www.nap.edu (85)
El gráfico 3 complementa la información que se presenta en la tabla 8, en éste se puede observar claramente la tendencia de la mayoría de los sujetos al consumo aumentado de vitamina A (ER), en comparación con las recomendaciones de éste micronutriente para la población.
En términos generales se observó una adecuada distribución en el consumo de los nutrientes por parte de los sujetos que participaron en éste estudio. Cabe resaltar que las recomendaciones para kilocalorías se deben hacer de forma individualizada, de acuerdo a las condiciones de cada persona. Para efectos del análisis del consumo de éste macronutriente, se tomó una referencia (EER) promedio teniendo en cuenta que se trataba de una población adulta sana, con un adecuado estado nutricional.
7. DISCUSIÓN
Este es un estudio derivado de otro más grande, en el cual se pretende evaluar el efecto del consumo de vitamina A a partir de un suplemento (50000 UI de palmitato de retinol) sobre los parámetros de química sanguínea: Colesterol total, Col LDL, Col HDL, triglicéridos y glicemia controlando la dieta, como variable de confusión.
En el presente estudio, se observó que después de la administración de palmitato de retinol, cada semana, durante un mes, la media de la diferencia en los parámetros de química sanguínea fue positiva, evidenciando un aumento estadísticamente significativo (p< 0,005), para colesterol total (p=0,001), triglicéridos (p= 0,00), colesterol LDL (p= 0,009) y glicemia (p=0,00). Hallazgos similares fueron descritos en sujetos sanos, por Zech y colaboradores en 1983 (74), Bershad y colaboradores en 1985 (75), Vahlquist y colaboradores en 1985 (76) y Tangrea y colaboradores en 1993 (35). En estos estudios se atribuyó el incremento de los parámetros de química sanguínea de triglicéridos y colesterol al consumo de retinoides. Recientemente, en el 2005, Hercberga, S. y colaboradores, realizaron un estudio en el cual se administró a un grupo de sujetos adultos sanos, un suplemento de 6 mg de beta carotenos y vitaminas antioxidantes (Vit C, E, selenio y zinc) con el fin de observar el efecto protector antioxidante sobre el perfil lipídico. A los 7 años de la intervención, pudieron observar un incremento significativo tanto en los niveles de colesterol total como de triglicéridos (77). Aunque en el presente estudio no se realizó una suplementación combinada con otros micronutrientes y no tuvo una duración tan larga, los hallazgos en cuanto a la química sanguínea concuerdan con los que se presentan en el estudio de Hercberga y asociados.
Otros estudios, tales como el de Gollnick H y asociados en 1981, encontraron una correlación entre la administración de derivados de la vitamina A (isotrenion y etretinato) y modificación del perfil lipídico. El incremento en los valores de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos fue estadísticamente significativo al final del estudio (78). Aunque estos datos son similares a los nuestros, la población estudio difiere en que los sujetos tenían predisposición a hiperlipidemias, obesidad y diabetes. En otro estudio realizado por Lyons, F. y colaboradores, en 1982, el tratamiento con ácido 13-cis retinoico de pacientes adultos que sufrían de acné, también reveló cambios significativos en los parámetros de química sanguínea colesterol total y triglicéridos (79).
Otro hallazgo interesante en nuestro estudio y que concuerda con otros, es la reducción del col HDL, que aunque no fue significativa en el nuestro (p>0,05), si lo ha sido en otros
(78,79). Berthou L, y colaboradores, encontraron que existe una relación inversa entre el ácido retinoico y las concentraciones de apo A-1. Ratas suplementadas con acido retinoico, mostraron una reducción en la formación del mRNA de la apolipoproteina A (apo A-1), la apo A-1 es el mayor componente del colesterol HDL y contribuye a la eliminación del colesterol de tejidos periféricos, por lo que su reducida síntesis podría incidir en la reducción de las concentraciones de Col HDL (80).
La hiperlipidemia que se presenta después de la suplementación con derivados de vitamina A puede ser el resultado de un incremento en la síntesis hepática de lipoproteínas o de una disminución en el catabolismo de las lipoproteínas circundantes (81). Otros estudios en ratas han demostrado que el ácido todo trans retinoico promueve la producción de lipoproteínas de muy baja y baja densidad (VLDL y LDL) y la reducción de la actividad de la lipoproteín lipasa, limitando el catabolismo de dichas lipoproteínas (82). Otros mecanismos que se han descrito como responsables de los efectos adversos de la vitamina sobre el perfil lipidico son la elevación de los niveles séricos de lipoproteína apo-B (principal componente de lipoproteínas de baja densidad) (83) y la disminución de la tasa de remoción de partículas de lipoproteínas de la sangre por una reducción en el catabolismo lipoprotéico y de la actividad de la lipoproteín lipasa muscular (84).
Otro hallazgo importante en nuestro estudio fue el aumento estadísticamente significativo (p<0,000) de la glicemia, después de la administración del suplemento. Este hallazgo podría estar relacionado con otros en donde la suplementación con altas dosis de vitamina A tienen