Revisión primaria

Daniel De la Torre Martínez, 2013. Este proceso constituye el llamado ABCDE de la atención del trauma y su objetivo es identificar situaciones que causan apremio vital. Comprende 5 acciones:

1.6.1.1 (A) Vía aérea con control de la columna cervical

En el paciente con alteraciones del estado de conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye hipofaringe, esta puede ser corregida fácilmente por las maniobras de la elevación del mentón o levantamiento de la mandíbula, la vía aérea puede posteriormente ser mantenida con una cánula orofaríngea o una nasofaríngea o establecer una vía aérea definitiva (entubación orotraqueal, nasotraqueal o quirúrgica como la cricotiroidotomía). (Morales Navarro Denia. 2015)

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Elevación del mentón.- Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula traccionándola hacia arriba desplazando el mentón en dirección anterior, el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca, el pulgar también puede ponerse detrás de los incisivos inferiores, esta maniobra no debe hiperextender el cuello.

Levantamiento de la mandíbula.- Se toman los ángulos mandibulares, una mano en cada lado, y se empuja la mandíbula hacia arriba y hacia adelante.

Cánula orofaríngea.- Se usa un baja lenguas para deprimir la lengua e insertar la cánula atrás de la lengua. Esta no debe empujar la lengua hacia atrás. No se debe utilizar en paciente consciente porque puede provocar reflejo nauseoso, vómito y aspiración.

Cánula nasofaríngea.- Se inserta en uno de los orificios nasales y pasada suavemente en dirección posterior hacia orofaringe. Es mejor tolerada en paciente conscientes.

La instalación de una vía aérea definitiva implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado y esté conectado a alguna forma de ventilación asistida rica en oxígeno. La decisión de una vía aérea definitiva se basa en hallazgos clínicos como: apnea, incapacidad para mantener vía aérea por otros medios, protección de la vía aérea inferior de aspiración de sangre o vómito, compromiso inminente o potencial de la vía aérea (lesión por inhalación, fracturas faciales, convulsiones persistentes), lesión craneoencefálica cerrada que requiere hiperventilación, incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de mascarilla.

Intubación orotraqueal.- (Jaime Rivera-Flores, 2010) El abordaje orotraqueal requiere adiestramiento previo; se necesita un laringoscopio y un tubo endotraqueal de calibre adecuado. Si es necesario se administra un relajante muscular como la succinilcolina a dosis de 1 ml/kg. Mientras tanto, se asiste al paciente con el ambú proporcionando oxígeno al 100%. Se introduce la hoja del laringoscopio por la parte lateral de la cavidad bucal rechazando la lengua al extremo colateral y bajo visión directa de las cuerdas vocales se introduce el tubo endotraqueal. La colocación se verifica mediante la auscultación de los ruidos respiratorios en el tercer espacio intercostal sobre la línea medio clavicular y en el sexto espacio intercostal sobre la línea axilar media de ambos hemitórax. La ausencia de ruidos respiratorios en el

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pulmón izquierdo, sugiere que el tubo se encuentra en bronquio derecho; en este caso, se retira lentamente hasta que los ruidos estén presentes en el hemitórax izquierdo. La presencia de ruidos hidroaéreos en el epigastrio durante la ventilación, indica que el tubo se encuentra en el esófago; en esta situación, debe retirarse inmediatamente el tubo, ventilar con oxígeno al 100% con una máscara durante 5 minutos y reinstalar otro tubo en el sitio adecuado.

Intervenciones de enfermería a realizar:

 Apertura de la vía aérea mediante elevación del mentón por tracción de la mandíbula, sin hiperextensión del cuello; retirar los cuerpos extraños y aspirar secreciones, vómitos o sangre.

 Inmovilización del cuello con un collar rígido.

 Monitorea de constantes vitales.

 Oxigenación a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa u válvula o con máscara.

 Asistir al médico durante la entubación endotraqueal o durante la realización de la cricotiroidotomía si fuera necesario.

 Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los niños menores de 1 año ya que son respiradores nasales obligatoriamente.

 Evaluación frecuente de la respiración.

1.6.1.2. (B) Respiración y ventilación

La sola permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria, un adecuado intercambio de gases es indispensable para lograr un óptimo transporte de oxígeno y una máxima depuración de anhídrido carbónico, para esto se requiere una adecuada función pulmonar, de la pared torácica y del diafragma.

Se debe exponer el tórax para realizar una buena evaluación: una inmediata auscultación nos permite conocer el estado del intercambio aéreo en los pulmones; la percusión detecta la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural.

34 Intervenciones de enfermería a realizar:

 Exposición del pecho del paciente e inspección de los movimientos respiratorios; determinar la frecuencia respiratoria.

 Si no hay respiración espontánea, realizar la respiración básica y avanzada.

 Asistir al médico en la entubación endotraqueal.

 Si hay respiración espontánea, oxigenación a concentraciones altas con máscara o bolsa y válvula.

 Búsqueda de signos de neumotórax a tensión, tórax inestable y neumotórax abierto.

 Monitoreo permanente del patrón respiratorio.

 Cubrir la herida torácica con gasa o apósito estéril.

Las lesiones traumáticas que en forma aguda alteran de manera importante la ventilación son las ocasionadas a nivel del tórax las más importantes son:

Neumotórax a tensión.- Ocurre cuando existe un escape de aire unidireccional, por efecto de válvula de una sola vía, bien sea el pulmón o a través de la pared torácica. El aire entra en cavidad pleural sin vía de escape, produciendo colapso en el pulmón afectado. Se produce disminución del retorno venoso y afectando la ventilación contralateral, se desplaza la tráquea y el mediastino hacia el lado opuesto.

Dentro de las causas más comunes tenemos la utilización de ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración (PEEP), el neumotórax espontáneo por ruptura de bulas enfisematosas y el trauma cerrado de tórax con lesión de parénquima pulmonar que no sella, también existe una relación con colocación de catéteres centrales (subclavia o yugular interna), el diagnóstico es clínico y no radiológico, este se caracteriza por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, ingurgitación de las venas del cuello y como manifestación tardía la cianosis. Sus manifestaciones clínicas son similares al taponamiento cardíaco, siendo más común el primero. Su diferenciación principal es por hipertimpanismo a la percusión en el tórax afectado.

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El tratamiento inmediato es la descompresión, y esta se realiza insertando rápidamente una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular en el hemitórax afectado, esto lo convierte en un neumotórax abierto, el tratamiento definitivo es la inserción de un tubo a tórax en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón), anterior a la línea axilar media.

Hemotórax masivo.- Es el resultado de la acumulación rápida de más de 1,500 ml de sangre en la cavidad torácica. Su principal causa son las heridas penetrantes con lesión de grandes vasos. Otra causa pueden ser los traumatismos cerrados. Se diagnostica cuando se encuentra asociado choque con ausencia de ruidos respiratorios o matidez a la percusión en un lado del tórax. Su tratamiento inicial es restauración de volumen con descompresión torácica, si el tubo drena inicialmente más de 1,500 ml de sangre o si el sangrado es de 200mL/hora en un periodo de cuatro horas el paciente requerirá toracotomía.

Tórax inestable.- Es producido cuando dos o más arcos costales están fracturados en dos o más sitios; esto conlleva a un desplazamiento de la pared del tórax afectado hacia adentro durante la inspiración y hacia afuera durante la espiración (respiración paradójica), el diagnóstico se realiza inicialmente con la palpación de movimientos respiratorios anormales y crepitación de fracturas costales, el tratamiento inicial va encaminado a una ventilación adecuada, oxígeno húmedo y líquidos endovenosos, el pulmón lesionado aquí es sensible tanto a la pobre resucitación del choque como a la sobrecarga de líquidos.

Neumotórax abierto.- Es producido por grandes defectos en la pared torácica. El equilibrio entre las presiones intratorácica y atmosférica es inmediato, cuando la herida es de dos tercios del diámetro de la tráquea el aire penetra a través del defecto, produciéndose alteración de la ventilación que conlleva a hipoxia, su tratamiento inicial es cubriendo el defecto con un vendaje estéril y oclusivo asegurando tres de los cuatro bordes con tela adhesiva. Esto funcionará como válvula de escape unidireccional, se deberá colocar un tubo de tórax distante a la herida y generalmente se necesitará cierre quirúrgico definitivo.

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1.6.1.3 Manejo de la circulación ( C) con control de hemorragias

Entre las causas de mortalidad hospitalaria temprana capaces de responder eficientemente al tratamiento está la hemorragia, siempre se debe suponer que la hipotensión que sigue a un traumatismo es causada por hipovolemia hasta que no se demuestre lo contrario, por esto es importante hacer una evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente traumatizado, hay elementos que proporcionan una información clave en segundos y estos son:

Estado de conciencia.- si el volumen sanguíneo se reduce a la mitad o más, la perfusión cerebral disminuye críticamente, causando alteraciones a nivel de conciencia.

Color de la piel.- un paciente con una cara cenicienta y palidez acentuada de extremidades son signos evidentes de hipovolemia grave, indicando esto pérdida de por lo menos 30% del volumen sanguíneo.

Pulso.- se deben explorar los centrales femoral y el carotídeo, un pulso débil y rápido es un signo temprano de hipovolemia, no se deben utilizar pinzas hemostáticas ni torniquetes.

El tratamiento inicial es establecer rápidamente un acceso vascular instalando dos catéteres gruesos (calibre 16 o mayor). Estos deben ser gruesos y cortos para permitir la transfusión de grandes volúmenes, los sitios apropiados son por vía percutánea en el antebrazo o venas antecubitales y por venodisección de la vena safena o vena de los brazos, de no ser posible optar por colocación de acceso venoso central. Utilizar soluciones electrolíticas balanceadas de preferencia el lactato de Ringer y como segunda elección la solución salina isotónica, se administra un bolo inicial de dos litros.

Colocar una sonda de Foley para realizar monitoreo del flujo urinario, el reemplazo adecuado de volumen debe producir una diuresis aproximada de 50m L/hora. 1.6.1.4 (D) Déficit neurológico

Esta evaluación neurológica pretende establecer el nivel de conciencia y el tamaño y reacción de las pupilas del paciente. (Griggs RC, Jozefowicz RF, 2011)

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Una nemotecnia simple para esquematizar el nivel de conciencia es: A - Alerta (consciente)

V - Responde a estímulos verbales D - Responde a estímulos dolorosos I - Inconsciente

El compromiso del estado de conciencia puede identificar disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral o ser causa directa de un trauma cerebral, la intoxicación con alcohol y/o drogas puede ser también causa de la alteración en el estado de conciencia.

Posteriormente se realizará una exploración neurológica más completa complementando el Glasgow Coma Score (GSC), que oscila en un rango de puntuación de 3 a 15 puntos, valorando la apertura de ojos, la respuesta verbal y la mejor respuesta motora. (Muñana-Rodríguez, J. E., & Ramírez-Elías, A. 2014) Valoración del TCE

Leve: 14-15 ptos. Moderado: 9-13 ptos. Grave: 3-8 ptos. (ANEXO A) Las principales intervenciones de enfermería a realizar son:

 La primera revisión neurológica se realiza a través de la Escala de Coma de Glasgow en adultos y de Escala de Coma de Glasgow modificada en la población pediátrica que permite establecer la severidad de la lesión.

 Pupilas: Forma, reactividad, tamaño y asimetría. (ANEXO B)

 Movimientos espontáneos con las extremidades y respuesta al dolor

 Mantenimiento lineal de la medula espinal por medio de la tabla para inmovilización espinal.

 Oxigenación a concentraciones altas por medio de máscara y/o bolsa.

38 1.6.1.5 (E) Exposición

El paciente deberá ser desvestido completamente para facilitar el examen, si es necesario se deberá cortar la ropa, evitar la hipotermia en la sala de urgencias, es útil el uso de frazadas, mantener templada la sala y entibiar las soluciones endovenosas.

1.6.1.6 Resucitación

En esta etapa se mantiene una evaluación constante de la vía aérea utilizando el método más conveniente, extraer muestras para clasificación sanguínea, pruebas cruzadas, estudios hematológicos y químicos especiales, en paciente femenina en edad fértil se debe incluir la prueba de embarazo.

Es importante hacer monitoreo electrocardiográfico con el fin de buscar aparición de arritmias, taquicardias sin etiología aparente, fibrilación auricular, contracciones ventriculares ectópicas y cambios en el segmento ST, que no sugieren contusión cardíaca. La disociación electromecánica nos indica taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y/o hipovolemia severa.

Se debe realizar la instalación de sondas urinaria y gástrica:

Sonda urinaria: Es importante como parámetro indicador del estado de volemia, antes de colocarse se debe realizar el examen rectal y genital, se encuentra contraindicada si existe sangre en el meato urinario, sangre en el escroto y próstata no palpable o elevada durante el examen digital rectal, en estos casos se deberá realizar una uretrografía.

Sonda nasogástrica: Está indicada con el fin de evitar o reducir la distensión gástrica y disminuir el riego de bronco aspiración, esta debe ser conectada a una succión efectiva, está contraindicada cuando existe fractura de la lámina cribosa del etmoides, porque puede ser avanzada involuntariamente hacia cavidad intracraneana, cuando se presenta esto se deberá instalar por vía oral.

Se deben tomar tres radiografías básicas en todo paciente con traumatismo cerrado, las cuales son: Columna cervical en lateral y anteroposterior, Tórax y Pelvis

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Ello no debe interrumpir las maniobras de resucitación, la revisión clínica contínua y consistente permite no sólo conocer el estado del paciente, su progreso o deterioro, sino cuidar que las medidas terapéuticas se estén realizando y añadir estudios y otras indicaciones pertinentes.

1.7 Revisión secundaria

Debe realizarse en forma minuciosa de cabeza a pies, incluyendo signos vitales, el examen neurológico es completo donde se incluye la Escala de Coma de Glasgow, en esta fase también se realizan los procedimientos especiales como lavado peritoneal diagnóstico, otros estudios radiológicos y exámenes de laboratorio. 1.7.1Anamnesis

En muchos casos estos datos no pueden ser recolectados directamente del paciente, por lo cual deberá interrogarse al personal de atención prehospitalaria y a los familiares. (Moreno Rodríguez, Miguel A. 2010). Se puede utilizar la sigla "AMPLIA", en forma de nemotecnia para obtener datos:

A: Alergias

M: Medicamentos tomados habitualmente P: Patologías previas

L: Libaciones y últimos alimentos

A: Ambiente y eventos relacionados con el trauma

Con respecto a las lesiones suelen ser clasificadas en dos grandes grupos: lesiones cerradas y penetrantes, incluyendo las lesiones por quemadura y congelamiento. Trauma cerrado: ocurre como consecuencia de colisiones automovilísticas, caídas y otros mecanismos ligados al transporte-recreación y accidentes ocupacionales. (Revista Médico-Científica "Luz y Vida", 2012)

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Con respecto al accidente automovilístico es importante investigar: uso de cinturón de seguridad, deformación del volante, dirección del impacto, daños del automóvil y eyección del paciente fuera del vehículo.

Trauma penetrante: son ocasionados por arma de fuego, arma blanca y empalamientos. Es importante conocer la región anatómica comprometida, los órganos que se encuentran en la vecindad del trayecto y la velocidad del proyectil, es importante para determinar la extensión y la gravedad de la lesión conocer el calibre y velocidad del proyectil, trayectoria y distancia a la que fue disparada. Lesiones por quemadura y congelamiento: pueden ocurrir en forma aislada o asociada a trauma cerrado o penetrante, es importante el conocimiento de las circunstancias en las que ocurrió el accidente porque las quemaduras por inhalación e intoxicación con monóxido de carbono complican al paciente quemado. La hipotermia aguda o crónica sin protección adecuada contra pérdidas de calor pueden producir lesiones por congelamiento locales o generales, las ropas mojadas, inactividad y vasodilatación por alcohol o drogas pueden producir pérdida importante de calor.

1.7.2 Examen físico

Cabeza: Se debe examinar toda la cabeza y el cuero cabelludo en busca de laceraciones, contusiones y/o fracturas, también debe explorarse la agudeza visual, el tamaño de las pupilas, hemorragias conjuntivales o en fondo de ojo, lesiones penetrantes, lentes de contacto, luxación del cristalino.

Trauma maxilofacial: Si no está asociado a obstrucción de la vía aérea o hemorragia mayor será tratada después de la estabilización y solución de lesiones con riesgo vital.

Columna cervical y cuello: Siempre que exista traumatismo maxilofacial o de la cabeza se debe sospechar lesión inestable de columna cervical, por lo cual debe ser inmovilizado el cuello hasta que se haya descartado una lesión, el examen debe incluir inspección, palpación y auscultación, la ausencia de dolor o lesión

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neurológica no excluye una lesión de columna cervical, descartar también enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea o fracturas laríngeas.

Si un paciente usa casco deportivo, siempre se debe proteger la columna cervical y la remoción del casco será con extremo cuidado.

Tórax: Se debe iniciar con una inspección de la cara anterior y posterior, palpación de toda la caja torácica y percusión cuidadosa, las lesiones significativas se manifiestan por dolor y dificultad respiratoria, la evaluación de estructuras internas se realiza por medio de la auscultación y se complementará con radiografías, los ruidos serán auscultados principalmente en la parte anterosuperior del tórax en busca de neumotórax y en la cara posterior de la base para hemotórax, los ruidos cardíacos apagados con presión de pulso disminuida pueden indicar taponamiento cardíaco, la ingurgitación de las venas yugulares se presenta en taponamiento cardíaco y neumotórax a tensión.

La ruptura aórtica puede ser sugerida cuando en una placa de tórax encontramos: ensanchamiento del mediastino (más confiable), fractura de la primera y segunda costillas, borramiento del borde del cayado aórtico, desviación de la tráquea hacia la derecha, presencia de un capuchón pleural, elevación y desviación hacia la derecha del bronquio mayor derecho, depresión del bronquio mayor izquierdo, obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta y desviación del esófago (sonda nasogástrica) hacia la derecha.

Taponamiento cardíaco: es el resultado de heridas penetrantes aunque también en el traumatismo cerrado se puede presentar el hemopericardio, el pericardio es un saco fibroso que con pequeña cantidad de sangre restringe la actividad cardíaca e interfiere con el retorno sanguíneo y el llenado del corazón. La clásica tríada de Beck consiste en el aumento de la presión venosa central, disminución de la presión arterial y ruidos cardíacos velados o apagados. (LeWinter MM, y cols, 2011). El manejo del taponamiento cardíaco se hace por medio de una pericardiocentesis temprana por vía subxifoidea, la sola aspiración de sangre puede mejorar los síntomas temporalmente; sin embargo, la pericardiocentesis positiva por trauma necesita toracotomía con examen directo del corazón.

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Otras lesiones importantes a tener en cuenta son: la contusión pulmonar con o sin tórax inestable, contusión cardíaca, ruptura traumática del diafragma, lesiones del árbol traqueobronquial, trauma del esófago.

Abdomen: Las lesiones abdominales son potencialmente peligrosas y deben ser diagnosticadas y tratadas agresivamente, no es tan importante establecer el diagnóstico específico sino el hecho de si existe o no una complicación abdominal y determinar la necesidad de una intervención quirúrgica, en el examen inicial puede no ser representativa alguna lesión y por eso la reevaluación frecuente, ojalá por el mismo examinador, es importante en el trauma cerrado. (Aguirre F, y cols, 2014). A menudo el dolor es enmascarado por un trauma craneoencefálico o por ingestión de sustancias tóxicas, hasta un 20% de pacientes con hemoperitoneo agudo tienen examen abdominal normal en la primera revisión.

El examen físico consta de inspección, donde se desnuda completamente al paciente; auscultación, para presencia o ausencia de ruidos intestinales; percusión, con el fin primordial de producir dolor sutil al rebote; palpación, para obtener