Las comunidades científicas de- dicadas a la Medicina Reproductiva han recibido con beneplácito el re- conocimiento que significa el Pre- mio Nobel de Medicina otorgado al Prof. Robert Edwards por su papel en el desarrollo de la Fertilización in Vitro.
Lograr ese primer nacimiento por FIV, Louise Brown en 1978, fue el re- sultado de casi 30 años de estudios y esfuerzos destinados a superar, uno a uno, los escollos que presentaba el desarrollo de esta técnica.
Si bien hoy día parecen proble- mas triviales, estos pioneros debie- ron resolver temas tales:
- como obtener un óvulo maduro que pudiese ser fecundado - como estimular los ovarios para
obtener más de un óvulo y así aumentar las probabilidades de éxito.
- como recuperar ese/esos óvulos del ovario
- como mantenerlos vivos en el cultivo in vitro, obtener la fecun- dación y sostener la división celu- lar del embrión temprano y, final- mente, como devolverlo al útero materno.
Todas estas cuestiones y las tec- nologías que las resuelven han con- tinuado evolucionando en los 30 años siguientes a ese primer naci- miento.
Habiendo participado de esta disciplina durante los últimos 26 años me permito señalar los que, a mi criterio, fueron los principales progresos y desventajas de la FIV y enumerar brevemente algunas de las numerosas técnicas que se desarro- llaron a partir de ella.
Si bien el objetivo inicial de la FIV fue resolver el problema de las mujeres con enfermedad tubaria, creando los que podríamos calificar como un “by-pass” de las trompas, pronto su utilidad se extendió hacia otras causas de infertilidad. Cabe señalar que diversas sociedades científicas han estimado, en distin- tas regiones, que la incidencia de la infertilidad alcanza al 17% de la población en edad reproductiva. De allí que este adelanto ha permitido a muchas parejas concretar su ilusión reproductiva que, hasta entonces les estaba vedada y lo nacimientos su- peran el millón de bebes.
Sin embargo, quedaba aún por
resolver los casos en los que la es- terilidad era debida a un problema masculino. Con el advenimiento del ICSI (intracytoplasmatic sperm injec- tion) se logró fecundar óvulos con espermatozoides que naturalmente eran incapaces de hacerlo, solucio- nando así las infertilidades debidas a la mala calidad del semen. Con el tiempo, esto llevó al desarrollo ac- tual de lograr fecundación, embara- zos y nacimientos en parejas en las cuales el hombre presenta azoos- permia (ausencia de espermatozoi- des en el eyaculado). Esto es posible gracias a la recuperación de esper- matozoides partiendo de biopsias testiculares. La estadística indica que en el 50% de los hombres con azoospermia por falla testicular es posible encontrar espermatozoides en pequeñas áreas del testículo.
Con el auge crioconservación (congelamiento) de los embriones supernumerarios a fin de mejorar la eficiencia de este tratamiento. Así, otra de las derivaciones de FIV que ha tenido impacto significativo en la población, es la “preservación de la fertilidad”. Esta tecnología es de particular importancia en aquellos
pacientes que sufren de cáncer en su juventud y durante su edad repro- ductiva. Sabemos que la tasa de cu- ración lograda con los tratamientos actuales es muy alta, al punto que se calcula que 1 de cada 250 adul- tos en edad reproductiva en 2020 será un sobreviviente de cáncer en su juventud. Sin embargo, el precio a pagar por esa curación es oneroso en términos reproductivos, con altas tasas (80% o más) de azoospermia u oligozoospermia (bajo número de espermatozoides) severa en el hombre y de falla ovárica precoz en la mujer. La preservación de la fer- tilidad se basa en la posibilidad de guardar espermatozoides congela- dos en el hombre y obtener y con- servar trozos de ovario, óvulos o em- briones en la mujer para ser usados en el futuro, una vez dominada la enfermedad. Esta misma aproxima- ción al problema es utilizada, cada vez con mayor frecuencia, por mu- jeres sanas que, debido a una mul- titud de motivos, deciden postergar la maternidad más allá de la edad en que comienza la declinación de su fecundidad (aproximadamente a las 35 años). Estas personas recu- rren a la posibilidad de criopreservar óvulos o embriones a una edad en la que aún mantienen su mayor po- tencial evolutivo y utilizarlos en un tiempo posterior para lograr el em- barazo..
Estos avances permiten también el desarrollo de la técnica de “do- nación de gametos” cuyo objetivo inicial fue resolver la esterilidad de aquellas mujeres con falla ovárica prematura u hombres con azoosper- mia. Para esto se utilizan donantes de semen y mujeres jóvenes con fer- tilidad probada quienes donan sus óvulos a las mujeres incapaces de producirlos. Sin embargo, en años recientes esta técnica se ha visto desvirtuada por lo que, a mi criterio, son desviaciones no justificadas del objetivo inicial, por ejemplo: el em- barazo en mujeres añosas (mayores de 45 años), embarazo en mujeres solas, embarazo en parejas de les- bianas, etc.
La donación de óvulos y semen, en esto últimos casos, refleja la
postura filosófica de quienes con- sideran al hijo como “un derecho” de la pareja o la mujer. Mi postura personal es que el hijo es un “don” que recibe la pareja y que también tiene derechos, que deben ser de- fendidos enfáticamente en razón de su propia indefensión. Creemos que el niño por nacer tiene derecho a te- ner padres y familia, una pareja he- terosexual establemente constituida; tiene el derecho de tener una madre de edad biológica adecuada para acompañarlo en su crecimiento; tie- ne el derecho a conocer su filiación; y, con los avances de la ciencia, tie- ne el derecho a conocer su herencia genética ya que en el futuro previsi- ble será una posibilidad el prevenir o curar enfermedades transmitidas genéticamente. Habrá que estable- cer un “registro de donaciones” para resolver estos casos? Adicionalmen- te, creo cuestionable someter a una mujer, que no lo necesita (la donan- te), a la hiperestimulación ovárica controlada que conlleva ciertos riesgos, si bien menores, que no son justificados.
Otra innovación impactante deri- vada del la FIV es el “diagnóstico ge- nético preimplantacional” llamado PDG y PGS. En este caso se extrae y analiza una célula del embrión que crece in vitro para estudiar su estruc- tura genética. Fue diseñada original- mente para ayudar a seleccionar los embriones sanos en parejas portado- ras de alguna enfermedad genética (PGD). Con el tiempo esto derivó en el “screening genético preimplan- tacional” (PGS) cuya intención fue reemplazar el diagnóstico genético que se realiza en etapas tempranas del embarazo por medio del estudio del líquido amniótico o biopsia de vellosidades coriales. Sin embargo esta técnica encontró seria dificulta- des puesto que se halló que la mayo- ría de los embriones humanos (más del 50%) examinados al día 2°-3° de vida presentaban anomalías cromo- sómicas (en razón de las cuales de- bían descartarse), que esos embrio- nes tenían una alta capacidad de au- tocorrección de esas anormalidades y, finalmente, que aquellas parejas que seleccionaban sus embriones
por PGS tenían una tasa de embara- zo menor que quienes no lo hacían. En la actualidad hay varias tecno- logías nuevas que apuntan a mejorar el éxito de la FIV y resolver proble- mas conexos. De entre ellas parece promisorio el estudio de la “proteo- mica” (proteínas producidas por el embrión) y la “metabolómica” ( me- tabolitos producidos por el embrión durante su cultivo in vitro y expulsa- dos al medio en que crece) del em- brión como método para determinar la “vitalidad” (capacidad de dar origen a un embarazo) de cada em- brión. Cabe señalar que lo atractivo de este enfoque reside en que sería la primera innovación en nuestra manera de evaluar los embriones ya que aún usamos el mismo método morfológico que usó Edwards hace más de 30 años.
Para finalizar debo señalar algu- nas deficiencias médicas de esta tec- nología. Dada la baja tasa de éxito de la FIV, solo 20% de los embriones logran implantarse en el útero y cre- cer, los centros recurren a la trans- ferencia de varios embriones para mejorar la tasa de embarazo. Esto llevó a una verdadera “epidemia” de embarazos múltiples (2 o más fetos) con serias consecuencias médicas y económicas. Baste recordar que el embarazo único tiene un tiempo de gestación promedio de 38 semanas, el embarazo doble de 34, el triple de 32 y el cuádruple de solo 28 sema- nas. El tiempo promedio de interna- ción en Unidad Pediátrica de Cuida- dos Intensivos es de 20 días para los nacidos a las 34 semanas, 40 días para los nacidos a las 32 semanas y 75 días para los de 28 semanas, con sus costos asociados. La tasa de mortalidad dentro del primer año de vida es de 2% para bebes únicos; 30% para los gemelares; 62% para triples y 95% para cuádruples.
La población no conoce estas estadísticas y, cuando hace FIV, pide la transferencia de varios em- briones para asegurar el embarazo. Más allá del trabajo de educar a los pacientes, los distintos países han introducido normativas destinadas a disminuir la tasa de embarazo múlti- ple. En los países del norte de Euro-