Ruidos Articulares

Todas estas alteraciones en la relación intermaxilar, van a desencadenar cambios a nivel articular, modificando así el funcionamiento normal de la articulación temporomandibular.

Cuando existe alguna alteración de las estructuras que integran la articulación temporomandibular .se puede pensar en un trastorno temporo mandibular (TTM) (10) _{cuyas manifestaciones pueden ser dolores musculares,} apertura bucal limitada, ruidos articulares; siendo estos últimos muchas veces poco estudiados y pasan desapercibidos.

2.3.1.1 Tipos.

Los ruidos articulares producidos por las patologías existentes en las ATM, indican una anormalidad que por lo general suelen ser una indicación de alteraciones en la posición del disco articular. (11) _{Los ruidos en la articulación} temporomandibular han sido clasificados en dos tipos principales: el chasquido o click y la crepitación, crujido y zumbido

El chasquido es un ruido de corta duración, castañeo, acompañado de un ligero salto o vibración de acuerdo a su intensidad. Su presencia esta relacionada al desplazamiento del disco articular con reducción. La crepitación se describe como ruidos de roce o raspaduras, es un sonido chirriante. De acuerdo a la intensidad y la aspereza, se le clasifica en fino o grueso según el sonido.

La mayoría de las alteraciones de la función articular ocurrieron debido a la presencia de ruidos articulares, estos signos constituyen, después de los desórdenes musculares, los signos más comunes en la población en general, en asociación con determinadas maloclusiones morfológicas y funcionales.

Para identificar los ruidos articulares es necesario el examen de la articulación temporomandibular, la cual se puede realizar mediante la palpación externa bilateral, la auscultación mediante el estetoscopio, el Doppler, la sonografía y el análisis de vibraciones.

La auscultación es un método utilizado durante años para evaluar los ruidos dentro del cuerpo. Este método nos puede dar en la articulación temporomandibular, la posibilidad de percibir sonidos que sin su ayuda, serían difíciles de hacerlo. Este método puede ser de mucha utilidad para la práctica general. Existen varios criterios en cuanto a la responsabilidad y el comportamiento del factor oclusal en relación con los trastornos temporomandibulares. Al mismo tiempo esta patología surge de manera silenciosa y no es sino, frente a un cuadro más complejo que muestra alguno de sus signos o síntomas.(12)

Los ruidos como crujidos son más comunes son los que se llaman estallidos benignos. Se estima que éstos ocurren cuando el saco lleno de líquido dentro de las articulaciones se estira por un cambio repentino en la posición de las articulaciones. El cambio de presión y el volumen resultante, extraen parte de los gases disueltos en la solución [el líquido de la articulación], y los gases hacen burbujas que son inestables y estallan haciendo un ruido similar a un chasquido. Estos sonidos no sólo ocurren en la ATM. Cualquier movimiento que cause un cambio repentino en el volumen de las articulaciones también producirá sonidos pero éstos tienen que ser rápidos.

El mismo movimiento realizado más lentamente no producirá ningún crujido .los tobillos suenan cuando corremos, pero cuando caminamos. El mismo movimiento con un poco más de peso sobre la articulación, cambia el volumen más rápidamente y se producen sonidos, la tensión muscular en el cuello también puede causar estos estadillos cuando movemos el cuello hacia los lados, se

presenta resistencia lo cual acumula presión en la articulación produciendo ruidos articulares

Mientras que los estadillos son usualmente inocuos , otros ruidos que se asemejan a crujidos y que son conocidos como “crepitación “, si pueden ser un signo de cartílago dañados o de inflamación cuando el cartílago se deteriora crea una superficie rugosa que incluso puede dejar partes del hueso expuesto , El crujido se produce cuando las superficies ásperas o partes expuestas de los huesos se rozan contra otros .(13) _{Este es el caso de la osteoartritis y el ruido es} más común en la rodilla y en el cuello y a veces en la articulación temporomandibular , este ruido puede progresar desafortunadamente , una vez que estos sonidos se hacen obvios ya no hay mucho que se pueda hacer para evitar un mayor deterioro del cartílago .

La osteoartritis es principalmente controlada por los genes, sin embargo, mantener el peso bajo control puede ayudar a reducir síntomas el grado de degeneración del cartílago no se puede correlacionar estrechamente con la cantidad de dolor que uno puede sentir. Aparentemente, el dolor depende de cómo se amplifican o disminuyen las señales de dolor en el cerebro, sin embargo, no hay plena certeza de que sea así

Si la causa se debe a un cartílago desgastado, la actividad física, en la medida de lo posible es recomendable. La razón es que el cartílago tiene un pobre suministro de sangre y requiere del movimiento para nutrirse, sin embargo, es prudente minimizar las actividades de alto impacto – deportes como baloncesto

o cualquier actividad que implique saltos repetitivos pueden agravar los síntomas y posiblemente, acelerar el deterioro de los cartílagos

Por otro lado, la crepitación severa puede ser muy dolorosa, la crepitación severa puede ser causada por fracturas cuyos fragmentos de hueso rozan entre si produciendo ruidos, Algunas formas de crepitación dolorosa pueden conseguir alivio con fisioterapia ya que puede corregir debilidades musculares que afectan la estabilidad de las articulaciones

Zumbido también llamado sonido del silencio los románticos sonidos del silencio dan paso alos ruidos del silencio. En un ambiente donde ni siquiera se escucha el aleteo de un pájaro, hay 50 millones de personas que sufren de insoportables ruidos.

La palabra acúfeno o tinnitus deriva del latín “tinnire” que significa resonar, tintineo, y se lo define como la percepción auditiva (ruido, zumbido) generalmente subjetiva, sin que exista un sonido externo. Según W.L.Mayerhoff, los acúfenos constituyen uno de los síntomas de presentación más comunes en la práctica de la otorrinolaringología. Si nos remitimos al Diccionario de las Ciencias Médicas Dorland, el “tinnitus aurium” es un sonido que resuena en los oídos, en tanto que el “tinnitus cranii” es un sonido no localizado que se siente dentro de la cabeza en general.

En la actualidad el término acúfenos incluye más variables y generalmente se acepta como percepción auditiva habitualmente no deseada y localizada como si se originara en el interior y pocas veces es oída por los otros. Los acúfenos

suelen percibirse como un sonido bastante natural, en su forma más simple se puede describir como un tono puro (en alrededor del 25 por ciento de los pacientes), pero también puede incluir los sonidos más diversificados del murmullo del mar y el chirrido del grillo. Aproximadamente el 70 por ciento de quienes lo sufren, describen sus acúfenos como un chorro de vapor, un timbre o una chicharra.

Hay que diferenciar los acúfenos de las alucinaciones auditivas, que son sonidos más complejos, como voces o música y que sugieren intoxicación medicamentosa o trastorno psiquiátrico. También hay que diferenciarlos de la autofonía, que es la audición de la propia voz y los sonidos respiratorios a causa de una hipoacusia de conducción o una trompa de eustaquio demasiado permeable. Se trata de un síntoma, no de una enfermedad. A veces los ruidos son fugaces, otras intermitentes o continuos y afectan la calidad de vida del individuo influyendo notoriamente en una pérdida de la concentración, cambios de humor, problemas de sueño, estrés, que impide la actividad normal de quienes lo padecen. Al mismo tiempo puede hacer que una hipoacusia o un problema de equilibrio se viva con mayor gravedad.

Dichos ruidos no deseados se pueden presentar a cualquier edad (en ocasiones acompañan a la pérdida auditiva ligada al envejecimiento, presbiacusia), pero la proyección a futuro inmediato mostrará más casos de acúfenos y también de hipoacusia debido al uso de walkman, parlantes a todo volumen y aumento constante del ruido ambiental.(14) _{A ello deberá agregarse la}

excesiva ingesta de café (y de estimulantes en general), las altas dosis de aspirina y el consumo de tabaco, todos factores que pueden exacerbar

los zumbidos. Puede extenderse desde tonos graves hasta tonos agudos, puede ser asociado a varios tonos o a un ruido. Puede ser constante, pulsátil o intermitente. Puede comenzar de forma abrupta o gradual. Puede ser percibido en un oído, en ambos, o en toda la cabeza. Al tener un componente fisiológico y psicológico, se entiende que dos individuos pueden tener acúfenos de iguales características y verse afectados de manera diferente. Un dato interesante a tener en cuenta es que los acúfenos afectan al 17 por ciento de la población de EE.UU. y que el 33 por ciento de todos los adultos han tenido ocasionalmente éste síntoma en algún momento de su vida. 50 millones de adultos padecen de acúfenos, más de 10 millones buscan ayuda.

El acúfeno objetivo es cuando el profesional de la salud acerca su oído al del paciente y oye el zumbido del mismo modo que relató el paciente. Esto es poco frecuente y se produce por alteraciones en los vasos sanguíneos o por contracciones anormales de los pequeños músculos del oído. El acúfeno subjetivo – escuchado por quien lo padece – es más común. Su origen puede hallarse en cualquier punto del aparato auditivo, desde el conducto auditivo externo hasta el cerebro, o también deberse a enfermedades de causas diversas.

En el VI Congreso Internacional de Acúfenos realizado en Cambridge (Inglaterra) en septiembre del año 1999, se subrayó la importancia de factores como la ansiedad o la depresión, que colocan al paciente en peores condiciones

para tolerar este sonido. En gran medida participa el sistema límbico, parte del sistema nervioso relacionado con las emociones. Por ello es común que estos pacientes no encuentren comprensión por parte del equipo de salud, ya que si no se trata de profesionales especialistas, no se presta mucha atención a éste síntoma. Tampoco son comprendidos por el entorno familiar, al ser una alteración que no se ve, resulta no ser entendida. En base al banco de datos de neurootologische forschung Institut, el 49,26 por ciento de los pacientes que consultan por acúfenos de causa funcional, presentan los siguientes antecedentes:

- Traumatismo craneano 21.10 % - Enfermedades neurológicas 29.68 % - Enfermedades metabólicas 23.80 % - Enfermedades cardiovasculares 46.02 %

El tinnitus puede ser medido o localizado por medio de tests sensoriomotores o neurosensoriales lo que permite lograr un correcto topodiagnóstico e instaurar una terapéutica farmacológica de acuerdo a la ubicación del mismo. (15)_{Las diferentes pruebas neurofisiológicas aplicadas en} pacientes con tinnitus han permitido determinar que en el 24 por ciento hay un origen periférico, en el 35 por ciento se origina por disfunciones o lesiones del tronco cerebral, mientras que en el 41 por ciento de los pacientes la ubicación es supratentorial o cortical.

Es necesario que nosotros, los odontólogos, entendamos la cercana relación de los acúfenos con nuestro que hacer diario. En el año 1949, el

investigador Trowbridge presentó su teoría de “que existe una íntima conexión nerviosa entre los elementos neurales del oído medio y los del oído interno”, añadiendo que “por medio de estas conexiones del oído interno con los nervios trigémino, glosofaríngeo y simpático del oído medio, los acúfenos pueden ser producidos por cambios patológicos en el oído medio y las estructuras vecinas”. Trowbridge afirmó también que “…no parece influir mucho que la lesión activa se ubique en el oído medio o en las estructuras vecinas, dado que el impulso que produce el acúfeno es transmitido o retransmitido desde el oído medio hacia el oído interno por el Plexo Timpánico”.

Este plexo actúa como un plexo nervioso central que recibe impulsos a través de sus conexiones con los nervios V, IX y las fibras simpáticas carotideas. Estos impulsos se manifiestan por acúfenos o por el dolor ótico. Posiblemente la íntima conexión del plexo timpánico con el oído interno por medio de la rama vestibular y la rama coclear crea dos fases en la respuesta aural a la estimulación. Los impulsos de naturaleza mínima atraviesan el plexo timpánico sin iniciar una reacción de dolor pero son adecuados para estimular una reacción de acúfenos en el neuromecanismo coclear sensitivo. Si la estimulación se vuelve más intensa, aparece una reacción de dolor a través de la estimulación del propio plexo timpánico. La fase inicial de irritación mínima es una fase subliminal que ocasiona acúfenos, y la fase secundaria es una fase supraliminar que causa dolor.

Este proceso fisiopatológico podría explicar los acúfenos que se asocian con el Síndrome de Costen donde se incluye la disfunción de la articulación temporomandibular, con dolor asociado, limitación de movimiento, cefalea,

sensibilidad a la palpación sobre los músculos de la masticación, crepitación articular y, en un 25 por ciento de los casos, los síntomas óticos de acúfenos, hipoacusia, otalgia y desequilibrio. La electromiografía de los músculos masetero y temporal con frecuencia será anormal y en ocasiones se puede demostrar una retracción de la membrana timpánica con ruido mandibular, probablemente debido a la contracción del tensor del tímpano. Trowbridge asevera que el tratamiento dirigido a la propia disfunción articular suele aliviar los síntomas óticos.

Autores como Mawson (1963) dividieron a los acúfenos no vibratorios en: timpánicos, petrosos y centrales, en base al origen propuesto. Se ha observado que los acúfenos persisten en cierto número de pacientes a pesar de la destrucción del oído interno y/o la sección del nervio craneal VIII, lo cual apoya el concepto del acúfeno central.

Desordenes Temporomandibulares

La articulación temporomandibular, es referirse al síndrome de disfunción temporomandibular que puede generar sintomatología que comprende la articulación, la región cervical, cara, cráneo. Distintos factores intervienen en la etiología, pero en su mayoría surgen de un desequilibrio de los músculos craneo/cervico/faciales durante las funciones de fonación, masticación y deglución.(16)

Se pierde la sincronización de dicha musculatura que lleva a alteraciones en la función de músculos alejados de la región de origen de la patología. Debemos agregar el rol –no menos importante- de los propioceptores

endobucales en la regulación de los procesos que se desarrollan dentro de la cavidad bucal. Mediante las vías de información propioceptiva obtenemos las interferencias en la oclusión que afectan en un primer momento a los músculos masticadores y a los músculos cervicales. Los trastornos de la articulación temporomandibular afectan con mayor frecuencia al sexo femenino con una relación 4.1 y de 2.1 según distintos autores. La franja etaria predominante es entre los 20 y 40 años. Los trastornos que producen dichos desórdenes pueden ser funcionales musculares, funcionales articulares y sistémicos.

Relación entre acúfenos con los transtornos temporomandibulares

En el año 1918, un anatomista llamado Prentiss decía: “Si, sin embargo se extraen los dientes, el cóndilo es empujado hacia arriba por la poderosa musculatura, y se ejerce una presión sobre el menisco, con su consiguiente atrofia…, en muchos aspectos parecida a la del cartílago semilunar de la rodilla”. En 1925, el otorrinolaringólogo decaer mencionó una “mejoría en la audición después de restablecer la normal relación entre la mandíbula y el maxilar”(17)

Pero fue otro otorrino, Costen, quien describió un Síndrome (que lleva su nombre) quien refiriera a síntomas de oído y de seno maxilar que creía dependientes de la función perturbada de la articulación temporomandibular y que frecuentemente se observaba en pacientes desdentados y con

sobremordidas profundas.

Los síntomas auditivos fueron descriptos como “audición disminuida en forma continua o bien con intervalos de mejoría; sensación de oídos tapados o “llenos”, especialmente a la hora de las comidas: zumbidos generalmente de tipo bajo, y menos frecuentemente un chasquido al masticar; dolor mas bien sordo dentro y

alrededor de los oídos; mareos suaves y a veces más severos que se alivian al insuflar las trompas de Eustaquio. Entre los años 1935-1944 se fueron agregando nuevos síntomas: herpes, glosodimia, neuralgia glosofaríngea, trismus. Se hablaba de un complejo sintomático de neuralgia y sordera, asociados con la disfunción de la articulación temporomandibular (Costen, 1937).

Es necesario pensar que debe haber una interdependencia armónica entre la oclusión, las estructuras de la ATM y la musculatura de la masticación. Es asimismo relevante entender la embriología del oído en lo referente al desarrollo anatómico del mismo para clarificar y entender la relación con la articulación temporomandibular y la posible influencia de los acúfenos.

2.2. Antecedentes de la Investigación