Síndrome Hepatorrenal

En nuestro estudio el SHR fue un factor de riesgo significativo asociado a la mortalidad y su presencia aumentó el riesgo de fallecimiento en 3,4 veces. De los 34 pacientes fallecidos, el 26,4% tenían antecedente de SHR. No obstante, se ha descrito que la supervivencia a largo plazo de los pacientes con SHR que se someten a un TH es buena, con una probabilidad de supervivencia del 60% a los 3 años 209, 210_{. En nuestra}

serie, los pacientes con SHR tuvieron una tasa de supervivencia al año inferior a la tasa de supervivencia global (67,85% vs 85,3%).

La respuesta al tratamiento del SHR, con vasoconstrictores y albúmina, mejora la supervivencia del cirrótico, e incrementa el número de pacientes que pueden alcanzar el TH. Además, cuando logra revertirse el SHR antes del TH, disminuye la morbilidad y la mortalidad precoz tras el mismo y prolonga la supervivencia a corto plazo 207, 208_{. Así}

ocurrió en nuestra serie, donde la tasa de mortalidad entre quienes habían normalizado su función renal, con posterioridad a un SHR pretrasplante, fue menor con respecto a quienes no la habían revertido (25% vs 37,5%).

3) Puntuación de MELD

Algunos estudios muestran que existe una correlación inversamente proporcional entre el MELD pretrasplante y la supervivencia tras el mismo, en particular durante el primer año posterior al TH 121, 290-295_{. Otros, no encuentran relación entre la puntuación de}

MELD y la mortalidad 74,105, 296-300_{. En nuestro estudio, la puntuación de MELD no fue}

significativamente mayor en el grupo de pacientes que fallecieron en el primer año comparados con los que sobrevivieron (17,4 ± 7,3 vs 16,2 ± 6,7). Si bien, el porcentaje de pacientes fallecidos fue mayor en el grupo con MELD mayor de 25, respecto de los restantes grupos (20% vs 12,2% y 15,5%).

La derivación porto-cava (DPC) se ha relacionado con mejores tasas de supervivencia, especialmente en pacientes con injertos provenientes de donantes con criterios extendidos 301, 302_{. Los motivos coinciden con lo ya comentado en la exposición acerca}

de DPC e IRA. A pesar de los buenos resultados obtenidos en varios estudios, aún existe debate en cuanto al beneficio de su realización 303, 305_{. En nuestra población, la}

derivación portocava fue un factor protector para la mortalidad al año en el análisis multivariante, previniendo su aparición en promedio un 70%. No obstante, coincidimos con otros autores en que son necesarios estudios prospectivos y aleatorizados con una amplia muestra de pacientes, para valorar la reproductibilidad de tales resultados 262_.

Al igual que lo describen otros autores 233, 234, 246_{, en nuestro estudio, el síndrome de}

reperfusión (SRP) fue un factor de riesgo asociado a la mortalidad. De hecho, el 44% de los pacientes que fallecieron en el primer año postrasplante, presentaron SRP y éste aumentó dos veces el riesgo de muerte. Se han descrito estrategias para intentar minimizar el impacto de la isquemia-reperfusión en determinadas cirugías fuera del entorno del TH, donde la isquemia está “programada”. Una de ellas consiste en mejorar la tolerancia de los tejidos a la isquemia por medios farmacológicos, como con el empleo de anestésicos halogenados, que parecen preservar la función mitocondrial y la reducción de la producción de radicales libres de oxígeno. Este preacondicionamiento por anestésicos volátiles pueden proteger a los órganos no cardíacos contra la isquemia- reperfusión 246, 341, 342_.

La reintervención quirúrgica posterior al TH ha sido descrita por varios autores como un factor de riesgo asociado a la mortalidad 237_{, algo en lo que coincidimos ya que en}

nuestro estudio la reintervención fue un factor de riesgo significativo asociado a la mortalidad, aumentando su riesgo en 3,7 veces.

En nuestra población, las complicaciones quirúrgicas (la trombosis de la arteria hepática, la trombosis de la vena porta y/o la fuga biliar) fueron un factor de riesgo significativo de mortalidad al año, en el análisis multivariante, su presencia aumentó el riesgo de muerte en 7,29 veces.

nuestra serie tuvo lugar en 5 pacientes y se asoció a una mortalidad del 80%. Esto aumentó el riesgo de muerte 26 veces con respecto a los pacientes que no la presentaron. Además, las complicaciones arteriales como la trombosis, la estenosis, el síndrome de robo de la arteria esplénica y de la gastroduodenal pueden llevar a disfunción del injerto y complicaciones del árbol biliar, ya que éste depende exclusivamente del flujo arterial para su irrigación 144, 306, 307_.

5) Cuidados perioperatorios

La evidencia respalda que la experiencia anestésica juega un papel importante en los resultados del TH 120_{. De hecho, un estudio reciente muestra una asociación entre la}

experiencia de los anestesiólogos y la mortalidad posterior al TH 308_{. Sin embargo,}

aunque la experiencia parece ser un factor importante, no existe un acuerdo general en cuanto a protocolos de manejo anestésico en el TH. El manejo, suele estar conducido por los protocolos institucionales que van evolucionando a lo largo del tiempo 248, 309, 310_.

La mayor necesidad de transfusión sanguínea puede ser el reflejo de un peor estado funcional del receptor que condiciona una coagulopatía, o de un procedimiento quirúrgico técnicamente más difícil. Un estudio muestra que la necesidad de transfusión de concentrados de hematíes intraoperatorios fue la única variable que se asoció, de forma significativa, con la reintervención y con mayor mortalidad 237_{. Sin embargo,}

existen otras explicaciones que pueden explicar cómo el efecto de la transfusión de concentrado de hematíes, per se, puede condicionar una mayor morbimortalidad, como su posible merma sobre el sistema inmune del receptor 311_{. La inmunomodulación}

asociada a la transfusión se ha asociado a una disminución de las tasas de rechazo en el trasplante renal 312_{, pero también se han descritos otros efectos deletéreos como el}

aumento de las infecciones y la recidiva del cáncer 311, 313_{. La transfusión de}

concentrados de hematíes leucoreducidos se ha asociado a un descenso de episodios de fiebre y de la mortalidad en pacientes de alto riesgo 314_{. En cualquier caso, en nuestro}

estudio encontramos que el número de concentrado de hematíes transfundidos intraoperatoriamente fue un factor de riesgo significativo asociado a la mortalidad.

Algunos estudios han mostrado una relación significativa entre mayor mortalidad, perioperatoria y al año, y el desarrollo de IRA en el postoperatorio inmediato del TH, con tasas del 44-50% 61, 75, 161, 192 _{. Otros autores} 135_{, no han encontrado esta asociación.}

Nuestro estudio, no permitió apreciar una correlación entre IRA postoperatoria y mortalidad en el primer año postrasplante. Si bien, al analizar la IRA más grave, en estadios 2 y 3, esta sí se vinculó a un riesgo mayor de muerte con una p “casi” significativa (p: 0,051). Varios autores han demostrado que el riesgo de muerte aumenta de forma directamente proporcional a la gravedad de la IRA 18, 121_{. Otros estudios}

muestran que la mortalidad asociada a la IRA aumenta exponencialmente con el número de órganos que fracasan, incluído el fallo renal 315_.

Muchos autores coinciden en que la diálisis en la IRA del postoperatorio del TH, no ha demostrado beneficios en términos de supervivencia al año _{y que la necesidad de TRS}

postrasplante se vincula a una probabilidad mayor de fallecimiento 17, 316-319_{. Ha sido}

descrito que entre los pacientes que desarrollan IRA y que requieren de alguna modalidad de TRS la mortalidad puede alcanzar el 40-90% 18, 75, 157, 192_.

Además, algunos estudios sugieren que la TRS per se, puede retrasar la recuperación del riñón en la IRA, debido a que durante los episodios de hipotensión, se activan las cascadas de la inflamación entre la interfase de la sangre y el dializador. La hipotensión recurrente también ocasiona daños renales isquémicos 62_.

Aunque la TRS no reemplaza las funciones reabsortivas, homeostáticas, metabólicas y endocrinas del túbulo renal es uno de los tratamientos clásicamente aceptados para la insuficiencia renal.

En nuestro estudio, la necesidad de TRS fue un factor de riesgo significativo para la mortalidad en el primer año postrasplante. En presencia de necesidad de TRS, el riesgo de muerte en el análisis multivariante, aumentó en promedio de 6,91 veces con respecto a los pacientes que no la necesitaron. Algunos autores sugieren que la TRS, por si misma, aumenta el riesgo de muerte, debido a las complicaciones hemorrágicas relacionadas con la heparina y al riesgo de hipotensión 104, 316_{. En este estudio no hemos}

intracraneal, 3 pacientes presentaban coagulopatía irreversible y fallecieron por fallo multiorgánico y, por último, 2 pacientes asociaron hemorragia digestiva alta como causa contribuyente de la muerte, en el contexto de sepsis.

La hemodiálisis con membrana sintética ha sido estudiada, en el contexto de pacientes con fallo multiorgánico por sepsis, como modo de eliminar sustancias inmunomoduladoras de la sepsis, al margen de su función depurativa renal. Los resultados concluyen que la hemofiltración tiene un beneficio potencial para pacientes con FMO mediante la liberación de TNF alfa monocíticos, estimulación del funcionamiento de los linfocitos y aclaramiento de factores del complemento 320_{. Todo}

ésto podría tener trascendencia clínica, ya que algunos de estos componentes están, frecuentemente, implicados en el desarrollo de complicaciones sépticas graves 321-322_{. Se}

ha realizado investigación en este sentido, sobre modelos animales sépticos, consiguiéndose un aumento de su supervivencia 323-326_{, pero es un tema controvertido,}

pues también, el uso de membranas de hemofiltración de celulosa se ha asociado al efecto contrario, con activación de mediadores inflamatorios y tasas de mortalidad mayores relacionadas con complicaciones infecciosas 327_.