Salud Visual

La salud visual es un complejo de interacciones funcionales, físicas, anatómicas y estructurales del globo ocular, que conllevan al desarrollo de la visión y así bienestar pleno en el individuo según compilación del concepto de salud emitido por la OMS, la salud visual

óptima comprende, la rehabilitación de discapacidad visual y adaptación social y no solamente entendida como el estudio de patologías de estructuras. (Villar & Macias, 2007).

6.4.1.1 Alteraciones visuales

Desde la literatura consultada se plantean algunas de las alteraciones visuales que pueden estar relacionados con el trabajo; sin embargo, en su mayoría no corresponden a trabajos de

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industria de la metalurgia, de igual forma serán mencionadas y se investigarán a fondo si alguna de estas alteraciones tiene relación con el sector o no.

Carrasco (2005) menciona en su tesis doctoral titulada accidentalidad laboral: accidentes oculares; que las alteraciones visuales relacionadas con el trabajo en general se encuentran en las siguientes categorías:

6.4.1.1.1 Alteraciones Acomodativas

La acomodación es la capacidad de contracción de los músculos ciliares (convexa u cóncava) para enfocar y mejorar la calidad de las imágenes, generalmente es empleada para enfocar objetos en visión próxima, es por ello que se relacionan según la historia natural de las enfermedades con las tareas que requieren esfuerzo visual de enfoque en visión próxima, en el sector de la metalurgia se podría asociar al trabajador que está durante muchas horas enfocando piezas de cerca, por ejemplo en los procesos de ensamblé, corte y forjado de metales. Cuando hay una alteración total en el músculo ciliar se produce daño en el sistema de acomodación y hay alteración de la agudeza visual, ya sea para visión próxima o visión lejana. En los casos con alteración parcial de la acomodación la agudeza visual puede estar o no alterada, según sea el grado de disfunción. (Rojas Yepes, 2005) Su clasificación está relacionada con la hiperfunción o hipofunción del sistema acomodativo visual.

Hiperfunción

- Exceso de acomodación: Se trata de una respuesta excesiva del sistema acomodativo a un estímulo específico, los pacientes que presentan esta alteración

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tienen dificultad para relajar la acomodación, algunos autores lo han mencionado como la “miopía funcional”, reportan mala visión de lejos y de cerca es fluctuante de acuerdo con la distancia de proximidad, refieren cefaleas occipitales y astenopia. Respecto a diagnóstico diferencial los resultados de la retinoscopía estática son superiores positivamente a los de la retinoscopia dinámica, la amplitud de acomodación puede estar normal, pero con deficiencias en la relajación de la acomodación, los signos clínicos son miosis, hiperemia generalizada y epifora constante. Su tratamiento está basado inicialmente en la prescripción de medicamentos que relajen la contractura muscular, además terapias de higiene visual. El origen de esta alteración está asociado a puestos de trabajo con mala o deficiente iluminación, a malos hábitos de estudio o trabajo por proximidad excesiva y defectos refractivos no corregidos. (Borràs García, Gispets Parcerisas, & Ondategui Parra, 2004)

- Espasmo acomodativo: Se ha descrito como una alteración o estadio avanzado de exceso de acomodación, es una falla total del musculo ciliar responsable del proceso de acomodación visual caracterizado por una contractura total permanente; estas alteraciones son poco frecuentes y están relacionadas con paresias oculomotoras de algún nervio craneal, uso de fármacos tópicos oculares que inciden en la respuesta del sistema nervioso y otras alteraciones de base, poco pueden atribuir su relación con el trabajo; sin embargo, se tiene en cuenta si el uso de sustancias químicas en el sector de la metalurgia tiene alguna incidencia. Los pacientes refieren perdida súbita de la visión de lejos, pero con buena visión de cerca a una distancia determinada, macropsias, fallas en la percepción de

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distancias, fotofobia y cefalea. Para el diagnóstico se encuentra aumentada convergencia y se evidencia miosis permanente, la retinoscopía estática es más positiva que la dinámica; su tratamiento va encaminado primero a un manejo farmacológico, posteriormente a la corrección del defecto refractivo si estuviera presente y, por último, se debe complementar con tratamiento de terapias visuales de ortóptica. (Gil del Rio, 1972) (Borràs García, Gispets Parcerisas, & Ondategui Parra, 2004)

Hipofunción

- Insuficiencia de acomodación: Es una alteración parcial del sistema de acomodación puede haber una falla en el mantenimiento o generación de enfoque en visión próxima, su desarrollo está asociado a poca exposición de exigencias en visión próxima lo que genera un debilitamiento muscular del sistema acomodativo que impide una visión de cerca no permanente, los síntomas reportados son cefalea, astenopia visión próxima y epífora. Su tratamiento consiste en realizar terapias visuales que intervengan los músculos rectos medios y activación del sistema general de acomodación

- Fatiga de acomodacion: Es una fatiga del musculo ciliar debido al esfuerzo acomodativo prologado en visión próxima, su principal síntoma es la astenopia (conjunto de síntomas, fatiga, dolor alrededor de los ojos, visión borrosa, dolor de cabeza y ocasionalmente visión doble). Dentro de los signos clínicos se encuentra la variabilidad test amplitud de acomodacion, alejamiento del punto próximo de convergencia y visión próxima disminuida e intermitente.

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- Parálisis de acomodación: Existe una disminución o pérdida de la elasticidad en el sistema acomodativo visual total, su etiología está asociada con enfermedades sistémicas de debilidad y astenia muscular, del sistema nervioso simpaticomimético e ingesta de fármacos inhibidores nerviosos, está asociado también con traumatismos oculares contusos con compromiso de pares craneales como el motor ocular común. Para el diagnóstico se debe tener en cuenta la reacción pupilar en este caso se encontrará miosis latente, prueba amplitud de acomodación disminuida o nula y agudeza visual normal para visión leja y para visión próxima. (Gil del Rio, 1972)

6.4.1.1.2 Alteraciones Refractivas

El estado refractivo ocular se refiere a la posición del punto remoto del ojo, con relación al punto conjugado de la retina en estado mínimo de acomodación, es decir que en una persona sin defecto refractivo (emetrope) Ilustración 9. Los rayos de luz provenientes del infinito inciden sobre los tejidos y por medio de principios físicos de refracción se focalizan en un punto de la retina denominado fóvea que representa la máxima visión, cuando este sistema se ve alterado se presentan los defectos o alteraciones refractivas que traen consigo pérdida de la agudeza visual corregible en visión lejana o en visión próxima. (Cárceles Cárceles, Montoya Alfaro, Salinas Martínez,, & Antonio José , 2003)

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Ilustración 9. Sistema refractivo emétrope

La agudeza visual es la capacidad de discriminar o discernir objetos en visión lejana o próxima, utiliza escalas de medición logarítmica y tiene ciertas características que pueden influir en los resultados como contraste, brillo, luminosidad y condiciones físicas estructurales de incidencia de la luz en el ojo; sobre esto se menciona que las condiciones de luz en los procesos industriales pueden ocasionar diminución momentánea de la agudeza visual por deslumbramiento en procesos de intervención del metal, además se afirma que “las vibraciones generadas por la maquinaria de construcción o los tractores pueden afectar adversamente a la agudeza visual” (Rey & Jacques, 2002)

Aún se está investigando si el desarrollo de daños en el sistema óptico refractivo visual tiene relación directa con el desempeño de algunas labores; en España, en el 2.016, se concluyó por medio de un estudio que en los niños expuestos a esfuerzo visual en videojuegos o tablets en visión próxima, la prevalencia de miopía aumentó del 40 al 50% en la última década. Sin embargo, se describirán a continuación las alteraciones refractivas descritas a la fecha y se pretende al final encontrar si hay documentada alguna relación con su desarrollo en el sector económico de esta investigación. (Bielsa, 2016)

Miopía: Es una condición en la que se presenta un exceso de potencia refractiva para su longitud axial, generalmente está relaciona con condiciones anatómicas por tamaño del globo ocular de mayor diámetro o porque el poder refractivo de sus medios es alto; debido a esto, los rayos de luz provenientes de objetos lejanos convergen en un punto focal antes

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de la retina Ilustración 10, lo que hace que los objetos no sean percibidos claramente; su tratamiento consiste en la prescripción de fórmulas físicas que modifican el sistema refractivo y se logra que la luz incida sobre el punto de mayor visión de la retina.

Ilustración 10 Sistema refractivo en miopía

Hipermetropía: Es un estado refractivo en el que los rayos de luz provenientes de objetos en visión lejana focalizan la imagen en un punto focal detrás de la retina Ver Ilustración 11, esta alteración refractiva principalmente es ocasionada debido a que la longitud axial del globo ocular es corta y por principios ópticos y físicos no hay equilibrio en el sistema refractivo visual, los pacientes reportan mala visión de cerca y buena visión de lejos, astenopia y lagrimeo. Su tratamiento consiste en la prescripción de lentes convexas esféricas que modifiquen el sistema refractivo y hagan que los rayos de luz incidan sobre el punto de máxima visión de la retina.

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Astigmatismo: Es una alteración del sistema refractivo en el que no se forma una imagen única a partir de un estímulo visual, sino que hay cambio debido a que la potencia del sistema tiene diferencias entre el meridiano horizontal y vertical generando dos puntos de incidencia sobre la retina no correspondientes a los de mejor visión, el paciente reporta visión borrosa además distorsionada, cefalea occipital, astenopia y dolor periorbital. Su tratamiento consiste en la prescripción de lentes oftálmicos o de contacto que corrijan los rayos sagitales y tangenciales para lograr hacerlos converger en la fóvea retinal. (Robert, 2011) Ilustración 12.

Ilustración 12. Corrección rayos tangenciales y sagitales en el astigmatismo.

Presbicia: Es una alteración del sistema acomodativo, refiere a la reducción de capacidad de acomodación, hay pérdida de elasticidad el cristalino y de funcionalidad de los músculos zonu - ciliares, se produce naturalmente y de forma gradual con relación a la edad, se manifiesta inicialmente entre los 40-45 años su sintomatología es: visión borrosa en visión próxima, disconfort visual y astenopia. (Cárceles Cárceles, Montoya Alfaro, Salinas Martínez,, & Antonio José , 2003)

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El campo visual es una cualidad visual que se refiere a la porción del espacio en la cual los objetos pueden ser percibidos alrededor simultáneamente al mirar un objeto fijo e inmóvil, es una característica que permite la visión periférica en el plano horizontal en 180° y vertical en 120°, la valoración del campo visual permite determinar daños a nivel de retina, las causas más frecuentes que afectan el campo visual según la literatura son: traumas en vía óptica, glaucoma, tumores cerebrales, neuritis óptica, desprendimiento de retina y retinopatía diabética. Carrasco (2005) menciona en su trabajo “Accidentes oculares” que la pérdida de campo visual está relacionada con la alta brillantez de los objetos percibidos que estimulan los axones a nivel periférico del nervio óptico y como consecuencia hay pérdida momentánea del campo visual periférico.

Se realiza una prueba de manera monocular de medición del campo visual mediante presentación de estímulos periféricos cuando el paciente está mirando un objeto fijo, la representación gráfica de esta información arroja información relevante acerca de las áreas en las cuales no hay visión que se representan en la prueba como “puntos negros” medicamente denominados escotomas o zonas ciegas, de acuerdo con los hallazgos de la prueba se clasifican las alteraciones del campo visual en depresiones, contracciones y escotomas. (Cubbidge, 2006)

Depresión del campo visual: Son zonas del campo visual en las que existe una diminución de los niveles de sensibilidad a la luz, puede ser generalizada representando el resultado de manera difusa de color gris. Ver Ilustración 13, generalmente está asociada a opacidades en medios oculares. También puede presentarse de manera localizada color gris puntiforme

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definido, esta pérdida está asociada a daños celulares retinales por exposición a rayos dañinos para la estructura retinal.

Contracción de campo visual: Es la disminución de la sensibilidad de la luz en la periferia del campo visual, en la realización del test el paciente no percibe los estímulos luminosos en la periferia, la concentración en el espacio de campo visual se reduce, siendo las áreas centrales las que mejor se conservan. La representación del resultado de la prueba es un borde de color negro. Ilustración 13

Escotoma del campo visual: Se refiere a la disminución de la sensibilidad en cualquier área del campo visual, la mancha donde no se percibe luz se representa de color negro. Ver Ilustración 13. Estos escotomas pueden ser absolutos cuando hay pérdida profunda de percepción de estímulo o relativos cuando hay pérdida parcial de la percepción de estímulo luminoso. La clasificación de estos escotomas está dada por la ubicación del mismo y la magnitud, respecto a la última si hay daño de un cuarto del círculo que representa la retina se denominará cuadrantanopsia, si hay daño de la mitad del círculo que representa la retina se denominará hemianopsia y ahí las denominaciones conjugadas con la ubicación de la pérdida superior, inferior, nasal o temporal. (Medrano Muñoz, 2007)

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Ilustración 13. Alteraciones visuales del campo visual (Cubbidge, 2006) 6.4.1.1.4 Alteraciones Estereoscópicas

La visión estereoscópica es un componente visual que se refiere a la percepción de profundidad y relieve de los objetos además de la ubicación espacial de los mismos, este principio se da gracias al óptimo funcionamiento del sistema visual que a partir de dos imágenes, una de cada ojo, logra fusionarlas y logra una única imagen en tercera dimensión gracias a la visión binocular; esta cualidad visual hace parte de la eficiencia visual y tiene relación con el buen desempeño de tareas de alta complejidad y precisión, no es una condición que pueda alterarse de forma permanente con condiciones de trabajo; sin embargo, se considera importante estudiar este aspecto visual en el que pueden ocasionarse alteraciones visuales estereoscópicas temporales con relación a la luz, forma, textura, difusión atmosférica y paralaje del movimiento de los espacios de trabajo. (Bruce J.W. , 2006)

Alteración estereoscópica por distribución de luz y forma: Se da cuando cualquier objeto no transparente y con volumen, proyecta sombras que dependen de la posición de la

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fuente de la luz, ejemplo cuando vamos conduciendo y los arboles proyectan sombras intermitentes provenientes del sol, en ocasiones pueden ser percibidas como huecos o daños en la vía. Esta información a nivel cerebral puede ser engañosa y ocasionar que el individuo reaccione de una manera equivocada.

Alteración estereoscópica por gradiente de texturas: Hace referencia a la condición visual que genera cuando un objeto es identificado por el sistema visual que tiene un patrón repetitivo (textura) y que a medida que se va alejando del observador, se va haciendo más fina hasta llegar al momento en el que se deja de apreciar. Ejemplo cuando hay un piso con baldosas en un pasillo las más cercanas se verán más grandes y definidas, pero las más lejanas se verán pequeñas hasta percibirse un piso completamente liso.

Alteración estereoscópica por difusión atmosférica: Es ocasionada cuando un objeto está en un lugar con alta densidad atmosférica, produciendo que se perciban los objetos borrosos y distorsionados a medida que se alejan del observador, esto es generado gracias a que la luz es desviada en función de la longitud de onda siendo la del color azul la que se desvía con mayor facilidad, esto es importante a la hora de analizar los procesos industriales que tengan campos de alta densidad que generen coloración azul en alguna actividad.

Alteración estereoscópica por paralaje de movimiento: Genera percepción visual distorsionada con relación a la distancia, se ocasiona cuando el observador está en movimiento y enfoca objetos cercanos los cuales verá falsamente moverse a menor

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velocidad y a mayor velocidad los lejanos; generando una confusión en la interpretación del entorno que los rodea. (Cubbidge, 2006)

6.4.1.1.5 Alteraciones cromáticas

La visión del color es un proceso neurológico que implica actividad de células neuronales de la retina, denominadas fotoreceptores de tipo cromáticos (conos) y bastones (acromáticos); un aspecto visual está relacionado directamente con la actividad de conos, tiene que ver con la percepción de colores, Ilustración 14. El color se produce por la reflexión de diferentes longitudes de onda (radiación) IRC es el índice de reproducción del color que puede ser valorado físicamente y tiene ver con la sensación de percepción de color; las personas con visión normal pueden percibir más de un millón de colores. Los bastones solo son sensibles a niveles de luz muy bajos, generalmente son excitados en la noche o en ambientes de luz tenues, cumplen una función importante para la readaptación de espacios cambiantes de luz.

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Las alteraciones de este orden pueden ser parciales, es decir, pueden alterarse ciertas células responsables de la sensibilidad de determinados colores, las causas de estas alteraciones pueden ser hereditarias, secundarias a enfermedades sistémicas de base como la esclerosis múltiple, diabetes u otras; pero además puede haber alteración por exposición y toxicidad a ciertas sustancias químicas como el etabutol, etanol y solventes en general utilizados en la industria en los cuales se ha encontrado alteración rojo - verde. (Cubbidge, 2006)

Acromatopsia: Consiste en la incapacidad total de discriminación cromática, todo lo perciben de color gris; es la alteración al color más grave, pero con menos incidencia en el mundo representa el 0,0005% de la población, su causa es generalmente genética.

Discromatopsia: Es aquella condición en la que el individuo posee sólo dos tipos de conos funcionales

- Propanopia: Presentan una carencia de sensibilidad débil al color rojo, como consecuencia de una deficiencia funcional de las células ganglionares de la retina (conos), hay estímulos de longitud de onda hacia los conos del color verde, es decir que los rojos lo ven como verde Ilustración 15.

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- Deuteranopia: Los conos de la retina responsables de la recepción de luz con longitud de onda correspondiente al color verde están ausentes o no son funcionales confunden el rojo y verde entre sí, y el rojo purpura y el verde con el gris, en esta alteración los pacientes no captan la porción verde del espectro visible. Ilustración 16.

Ilustración 16. Observador normal – deuteranopia

- Tritanopia: Consiste en la carencia de sensibilidad al color azul, es una de las alteraciones de la visión cromática menos frecuentes. Ilustración 17.

Ilustración 17. Observador Normal - Tritanopia

Todas estas alteraciones pueden ser de orden genético por alguna alteración en los cromosomas 7q31.3-q32 o estar asociadas a exposición y toxicidad por agentes químicos. (Valenzuela Gutierrez, 2009)

63 6.4.2 Salud Ocular

Su ausencia hace referencia a las lesiones orgánicas que posiblemente se pueden generar en el proceso de la metalurgia, está relacionada con las condiciones tangibles del globo ocular que no necesariamente tienen implicaciones con la visión y tiene un factor de riesgo asociado (físico, químico, etc.). En esta sección se describen las posibles alteraciones oculares.

6.4.2.1 Trauma Ocular

Se define como todo aquel traumatismo originado por mecanismos penetrantes o contusos sobre la superficie del globo ocular y sus estructuras periféricas, ocasionando daño tisular con posible compromiso visual leve, moderado o severo, el trauma también obedece a golpes de brusca compresión anteroposterior con distención del eje ecuatorial que conllevan daños del segmento posterior como efecto colateral. El trauma ocular es motivo de consulta común en los servicios de urgencia, ocupando alrededor de un 3% del total. Las agresiones físicas, los deportes, las actividades laborales industriales, agrícolas, la construcción y los accidentes de tránsito se encuentran entre sus principales causas. El