Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son uno de los mayores problemas que enfrenta el sector salud en México. Lo son por varios factores: 1) un número importante de afectados, 2) su mortali- dad, 3) la causa más frecuente de incapacidad prema- tura y el costo elevado de su tratamiento, y 4) porque se han convertido en un problema de salud pública.
La alta frecuencia hoy en día de este tipo de enfermedades fue por el resultado de cambios so- ciales y económicos que han venido modificando el estilo de vida de un gran porcentaje de la población (Córdova et al., 2008).
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2012) señala las siguientes cifras epidemiológicas: 1) Casi el 80% de las defunciones por ECNT se produ- cen en los países de ingresos bajos y medios, 2) más de 9 millones de las muertes atribuidas a las enferme- dades no transmisibles se dan con frecuencia en per- sonas menores de 60 años, y el 90% de estas muer- tes prematuras ocurren en países de ingresos bajos y medios, y 3) comparten cuatro factores de riesgo: el consumo de tabaco, la inactividad física, el abuso del alcohol y las dietas inadecuadas (González, 2013).
Las ECNT no sólo afectan la economía de las familias que las padecen, sino que también repre- sentan altos costos para el sector salud, sobre todo, cuando no hay una adherencia adecuada a los trata- mientos médicos y a los cambios de estilo de vida que tienen que realizar las personas que padecen alguna enfermedad crónica.
Descripción general de la enfermedad y estadísticas actuales
Una de las principales ECNT es la diabetes mellitus tipo 2, que es una enfermedad endocrina y metabó- lica, que se caracteriza por la elevación de valores de glucosa en sangre por encima de los 120 mg por 100 ml de sangre. Este padecimiento presenta además otros datos clínicos, como: poliuria (emisión de un volumen de orina superior al esperado), polidipsia (sed exagerada y beber demasiada agua y polifagia (hambre exagerada y comer en exceso). Estos tres datos son evidencia del mal manejo de la glucosa por una deficiencia parcial de la hormona llamada insu- lina, dicha hormona se produce en el páncreas y es distribuida hacia las células del organismo y funcio- na como un facilitador de la difusión de la glucosa. En una persona sana, gracias a la insulina, la glucosa penetra con facilidad al interior de las células, pero cuando existe una enfermedad como la diabetes, la relación insulina-glucosa se desequilibra y la facili- dad con la que ingresa esta última a las células es me- nor, provocando una acumulación de ésta en la san- gre, entonces los músculos obtienen la energía que necesitan a partir de las reservas almacenadas (grasas y proteínas); y esto puede resultar en un estado simi- lar al de la desnutrición que puede terminar en otras complicaciones o en coma (Amigo, Fernández y Pé- rez, 2009; Reynoso y Seligson, 2005).
Las complicaciones de salud por diabetes mellitus son múltiples, pero las más graves son: 1) nefropatía, que es la primera causa de insuficiencia
renal crónica, 2) retinopatía diabética, las cifras para retinopatía oscilan entre 14% para pacientes con menos de siete años de evolución de la enfermedad y 70% cuando la duración supera los 15 años. Los pacientes diabéticos tienen 25 veces más probabili- dades de padecer ceguera que los que no lo son, 3) la neuropatía diabética, que suele presentar sínto- mas que pueden ser incapacitantes, y que reflejan un daño extenso y avanzado, 4) el “pie diabético,” que es una lesión ulcerosa, y que hasta en una cuarta parte de los casos puede evolucionar a necrosis y pérdida de la extremidad, y 5) la hipercolesterolemia, que contribuye a la formación de ateromas coronarios y cerebrales (Sabag, Álvarez, Celiz y Gómez, 2006; González, 2013).
En México las cifras epidemiológicas de la diabetes mellitus son preocupantes; según la Federa- ción Internacional de Diabetes, México se encuentra entre los primeros 10 países con mayor incidencia de diabetes mellitus, ocupando el lugar número 7, con 10.3 millones de personas diagnosticadas con este padecimiento (IDF, 2013). Por otra parte, el INEGI reportó en 2011 a nivel nacional las siguientes cifras: 1) 9 de cada 100 personas no aseguradas que se reali- zaron una prueba de diabetes, ésta fue positiva, 2) De cada 100 egresos hospitalarios por alguna complica- ción de diabetes mellitus, 24 fueron de tipo renal, 3) la incidencia de diabetes se incrementa con la edad, la población de 60 a 64 años presentó la cifra más alta (1788 por cada 100 mil habitantes del mismo grupo de edad), 4) Durante 2011, 70 de cada 100 mil perso- nas murieron por complicaciones de diabetes melli- tus, y 5) las defunciones por diabetes se concentran en la de tipo 2. En 2011 representaron 62% en muje- res y 61% en hombres (INEGI, 2013). Las estadísti- cas futuras sobre esta enfermedad son alarmantes, ya que se estima que para el año 2025 habrá 12 millones de habitantes con Diabetes en México.
Caso aparte son los pacientes hospitalizados por complicaciones de la diabetes, en donde las esta- dísticas del Sector Salud, señalan que en los meses de enero a marzo de 2013, se registró un promedio de
34.9% de casos hospitalizados, en el grupo de 65 años y más, en donde predominó el sexo femenino (54.9 %). La media de glucemia al ingreso hospitalario fue de 264 mg, y una media de 144.7 mg al egreso (Direc- ción General de Epidemiología, 2013).
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo de la diabetes mellitus tipo 2 se encuentran los siguientes: 1) Factores que se pueden modificar, como la obesidad, hábitos de alimentación inadecuados y sedentarismo, y 2) Fac- tores que no se pueden modificar: ser mayor de 40 años (a mayor edad, mayor riesgo), tener familiares de primer grado con diabetes (madre, padre o her- manos), haber tenido diabetes gestacional, haber te- nido hijos con un peso mayor o igual a 4 Kg al nacer y por último, pertenecer a una población étnica con alto riesgo (p.e.: latinoamericanos). Por otra parte, la Organización Panamericana de la Salud y la OMS es- timan que en Belice, México y Estados Unidos, apro- ximadamente el 30% de su población tiene obesidad, que es uno de los factores de riesgo detonante de la diabetes mellitus tipo 2 (Federación Mexicana de Diabetes, 2010; INEGI, 2013). Este riesgo se correla- ciona más con la obesidad central o androide que con la obesidad periférica. La obesidad, especialmente la central, causa una resistencia periférica de la insulina y puede disminuir la sensibilidad de las células β a la glucosa (Alpizar, 2001; Rodríguez, García, Rentería y Nava, 2013).
Un aspecto ligado a la obesidad son los hábi- tos de alimentación inadecuados, así como una vida sedentaria. Si la mayoría de las personas tuvieran una alimentación adecuada desde la niñez hasta la vida adulta, además de una actividad física constante, jun- to con un chequeo médico periódico, esta enferme- dad podría evitarse o disminuir considerablemente su prevalencia. Sin embargo en la realidad del país, este escenario no ha sido posible, a pesar de que exis- ten campañas por parte del sector salud en donde se recurre a medios informativos y se ofrecen consultas preventivas en hospitales públicos. Al respecto, la
American Psychological Association (2000), señaló a la década que va de 2000 a 2010 como la década del comportamiento, cuya premisa señala que los prin- cipales problemas de salud que se padecen a nivel mundial, podrían prevenirse o mitigarse mediante cambios conductuales en educación y en atención a la salud, aumentar la seguridad en hogares y comuni- dades, promover la democracia y atender las deman- das de una población que envejece, destacando así el papel que juega la medicina conductual para lograr estas metas.
El tratamiento de la diabetes mellitus desde la medicina conductual
Para el campo de la medicina conductual se han de- sarrollado una amplia gama de intervenciones para este padecimiento que Plack, Herpetz y Petrack (2010) agrupan en las siguientes áreas: 1) Adhesión al tratamiento, 2) Estrategias de enfrentamiento, 3) La conciencia de la glucosa en la sangre, y 4) La re- ducción del estrés.
Uno de los aspectos fundamentales que tie- ne que ver con la adhesión al tratamiento de la dia- betes es el cambio de hábitos de alimentación, que es un objetivo difícil de lograr por la mayoría de los pacientes (Weissberg et al., 1995; Hernández, Téllez, Garduño y González, 2003; Taylor, 2007). Al respec- to Ortiz y Ortiz (2007) señalan que existen varios factores que influyen en la adhesión al tratamiento, que pueden ser desde factores personales, factores del sistema de salud, factores de la propia enferme- dad o del tratamiento. Entre los factores personales se encuentran las variables como la motivación, el desconocimiento, la baja autoestima y la depresión. Asimismo, establecen que a mayor complejidad del tratamiento menor adhesión terapéutica. Por otra parte, Rodríguez, Rentería y García (2013) estable- cen que una adecuada adhesión al tratamiento está relacionada con la posesión de competencias especí- ficas de cuidado de la salud y con la emisión de con- ductas instrumentales de riesgo y preventivas.
Factores que influyen en la adhesión al tratamiento
Amigo, et al. (2009); Beléndez y Méndez (1995); Fernández y Pérez (1996); Irvine, Saunders, Blank y Carter (1990) y Shillitoe, (1988) señalan las siguientes barreras para la adhesión al tratamiento para la diabetes mellitus:
1. La complejidad y la cronicidad del tratamiento, además de la aversividad de los tratamientos (in- yecciones de insulina y controles de glicemia). 2. Las modificaciones en el estilo de vida, tales como
las restricciones en la dieta, la modificación de ac- tividad física y el control de las situaciones coti- dianas estresantes.
3. La interdependencia de la conducta del paciente con otras personas de su entorno, que pueden fa- cilitar su adherencia al tratamiento, o una barrera al mismo. El apoyo social es una condición facili- tadora del tratamiento.
4. La ausencia de síntomas, ya que durante los perío- dos hiperglicémicos, la mayoría de los diabéticos no presenta síntomas.
5. Las complicaciones asociadas a la diabetes ocu- rren a largo plazo, por lo cual esta condición no actúa como un reforzador a la adhesión.
6. La ausencia de beneficios contingentes al cumpli- miento. La normalización glucémica depende de múltiples factores que no siempre son contingen- tes al cumplimiento, y el incumplimiento no siem- pre produce consecuencias aversivas inmediatas. 7. En la práctica médica convencional, por lo general
no se emplean términos operativos, no se atiende al estilo de vida del paciente, no se proporciona el feedback adecuado sobre los problemas surgidos, ni el modelado de los comportamientos requeri- dos. La mayoría de los médicos desconocen el es- tilo de vida del paciente.
8. La ausencia de conocimiento y habilidades es- pecíficas para el adecuado seguimiento del trata- miento. Al respecto, muchos pacientes no saben qué tipo de ejercicio físico seguir para reducir los niveles de glicemia, o cómo sustituir adecuada- mente alimentos de su dieta.
Depresión y diabetes mellitus
Existen varios estudios metaanalíticos que han de- mostrado que las personas que padecen diabetes tienen el doble de probabilidades de padecer sinto- matología depresiva (Anderson, Freedland, Clouse y Lustman, 2001; Katon et al., 2008; Yemi y Susman, 2006; Verma et al., 2010). En estos estudios se ha cuestionado si la depresión es el resultado del pade- cimiento de la diabetes, o si la diabetes es el resul- tado de la depresión (Anderson et al., 2001; Bowen, Henske y Potter, 2010; Katon et al., 2008; Kawakami, Takatsuka, Shimizu e Ishibashi, 1999; Verma et al., 2010; Yemi y Susman, 2006). La etiología de la diabe- tes debido a la depresión, es la más difícil de probar. Al respecto, Derijks et al. (2008) señalan que el uso de antidepresivos puede alterar la homeostasis de la glucosa al grado de generar un mayor factor de riesgo para una complicación que derive en diabetes.
Dejando a un lado las posibles causas que puedan explicar esta comorbilidad, las consecuen- cias de la sintomatología depresiva en individuos que padecen diabetes, pueden ser altamente negativas, si no hay un adecuado tratamiento (García, 2012).
Uno de los mayores obstáculos para que un paciente diabético siga un tratamiento de por vida, es la sintomatología depresiva, ya que ésta afecta ne- gativamente la adherencia a la medicación, las reco- mendaciones dietéticas y de actividad física (Ciecha- nowski, Katon y Russo 2000; Ciechanowski, Katon, Russo y Hirsch, 2003).
La sintomatología depresiva puede afectar el control glicémico, la disminución de la actividad física, el aumento de obesidad, además de aumentar las complicaciones asociadas a la diabetes (Lin et al., 2004). Un estudio realizado por Goldney, Phillips, Fi- sher y Wilson (2004), señala que la prevalencia de la depresión en la población diabética es de un 23.6%, comparado con un 17.1% de la población no diabé- tica. En un estudio llevado a cabo por Ortiz, Ortiz, Gatica y Gómez (2011), concluyeron que la sintoma- tología depresiva y el apoyo social se asociaron con un alto nivel de estrés en pacientes diabéticos.
Para abordar esta problemática es recomen- dable buscar tratamientos psicológicos adecuados para la depresión, antes que recurrir a los antide- presivos. La alternativa más adecuada es la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para la depresión, ya que ésta no interfiere con los tratamientos médicos y no tiene efectos secundarios. Además la TCC pro- porciona a los pacientes las herramientas que les per- mitan hacer frente a futuros síntomas de depresión y por lo tanto, reducir el riesgo de recaídas de esta enfermedad (Dwight et al., 2000; Lustman y Clouse, 2005; Tovote et al., 2013).
El tipo de intervención terapéutica para la depresión más utilizado y recomendado, es una in- tervención a corto plazo que se centre en la activa- ción conductual y ayude a modificar los pensamien- tos negativos del paciente. Al respecto, aunque hay evidencia de revisiones sistemáticas y metaanálisis de la eficacia del tratamiento psicológico de la depre- sión en pacientes con diabetes en general (Baumeis- ter, Jutler y Bengel, 2012; Van der Feltz et al., 2010; Tovote et al., 2013), pero poco se sabe acerca de qué tipos específicos de intervenciones psicológicas son las más eficaces.
En un reciente metaanálisis sobre la eficacia de la TCC para la depresión en pacientes con una diversidad de enfermedades crónicas (como la diabetes), se encontró que la TCC redujo significativamente los síntomas depresivos en comparación con condiciones de control (Beltman, Voshaar y Speckens, 2010). Específicamente en pacientes con diabetes, sólo se han realizado cuatro ensayos controlados para poner a prueba la eficacia de la TCC en el tratamiento de la depresión, y en los cuatro ensayos se encontró que la TCC es efectiva para reducir los síntomas depresivos (Lamers et al., 2010;. Lustman et al., 1998; Penckofer et al., 2012; Van Bastelaar, Pouwer, Cuijpers, Riper y Snoek 2011).
En las últimas décadas ha surgido otro tipo de terapia cognitiva, la Mindfulness-Based Cognitive Therapy (Terapia Cognitiva basada en la Conciencia)
(MBCT) que ha cobrado mucha popularidad entre las terapias cognitivo-conductuales de última gene- ración (tanto en la práctica clínica como en la investi- gación). La MBCT integra el concepto de la atención plena, que se ha definido como “prestar atención de una manera particular: a propósito, en el momento presente, y sin juzgar (Kabat-Zinn, 2003). Este tipo de intervenciones basadas en la conciencia, implican la práctica de esta forma de atención, o la conciencia, tanto en ejercicios formales (como la meditación y el yoga), y en los ejercicios informales en la vida coti- diana. Tanto la TCC y MBCT alientan la conciencia de los pensamientos y sentimientos para regularlos adecuadamente, sin embargo, difieren en la manera de aprender a adaptarse a este tipo de experiencias. En la TCC los componentes principales son la activa- ción conductual y cuestionar críticamente para sus- tituir los pensamientos negativos por otros más ade- cuados, mientras que el principal componente de la MBCT es aprender a relacionarse de manera diferen- te con los pensamientos y sentimientos, sin “prejui- cios” y aceptarlos. La MBCT ha sido diseñada como un método para prevenir la recurrencia de la depre- sión en pacientes con historia de trastorno depresivo. Entre los pacientes con diabetes, sólo existen cinco estudios (dos ensayos observacionales y tres ensayos aleatorios controlados) que se han llevado a cabo hasta ahora, para probar la efectividad de las inter- venciones basadas en MBCT, mostrando disminu- ciones en los trastornos psicológicos (Hartmann et al., 2012; Rosenzweig et al., 2007; Schroevers et al., 2013; Van Son et al., 2013; Young et al., 2009) . Otro ensayo controlado aleatorio reciente que investigó el efecto de la MBCT para los pacientes con diabetes, encontró una mayor reducción de los síntomas de- presivos en el grupo de atención en comparación con el grupo de control en lista de espera (Van Son et al., 2013). Hasta la fecha existen pocos estudios que han comparado directamente la TCC y la MBCT (Mani- cavasagar, Perich y Parker, 2012; Zautra et al., 2008), y ninguno de ellos ha sido realizado en una población diabética con síntomas depresivos.
Lo anterior tendría que analizarse desde una óptica diferente, quizás no haciendo la pregunta, ¿cuál de los dos tipos de terapia es mejor para el manejo de la depresión en pacientes diabéticos? Sino más bien: cómo, por qué y para qué pacientes podrían o no funcionar, tomando en cuenta sus características individuales, así como los recursos con los que cuenta a nivel personal e institucional.
Estrés y diabetes mellitus
Si bien, el estrés no es una causa directa de la diabetes, para las personas que tienen esta predisposición, un nivel de estrés incontrolable puede acelerar la aparición de la enfermedad. Asimismo, el estrés puede interferir con la adhesión al tratamiento, provocando una descompensación metabólica. De manera alterna, un bajo nivel de control glicémico, puede alterar el funcionamiento general del sistema nervioso y endocrino, exacerbando el efecto de las situaciones estresantes. El estrés puede afectar a los niveles de glucosa por tres vías diferentes: 1) vía pituitaria-córtico-adrenal a través del cortisol, 2) vía simpático-médulo-adrenal, a través de la adrenalina y la noradrenalina, y 3) a través de un incremento en la secreción del glucagon. Otras hormonas que incrementan la glicemia son la hormona del crecimiento, la prolactina y la betaendorfina. En las personas con diabetes mellitus, los factores estresantes se pueden agravar, ya que tienen que lidiar con las exigencias que se presentan en su vida cotidiana, junto con las características de su enfermedad, que les demanda cuidados permanentes. Por esta razón, cuando el paciente no tiene un adecuado manejo del estrés, los nervios que controlan el páncreas pueden llegar a inhibir la secreción de insulina. En las personas no diabéticas estas fuentes de energía pueden utilizarse y gastarse rápidamente, pero en las personas con diabetes la falta de insulina o la insensibilidad a la misma provocará que la glucosa recién producida se acumule por largos períodos en el torrente sanguíneo. Por lo tanto, es de esperarse que una persona diabética
sometida a un estrés excesivo presente niveles de glucosa elevados (Goetsch, 1993; Amigo, et al., 2009; Montes, Oropeza, Pedroza, Verdugo y Enríquez, 2013; Morris, Moore y Morris, 2011).
También, la literatura ha demostrado que la gente que tiene un inadecuado manejo del estrés, es más propensa a involucrarse en comportamientos que son riesgosos para la salud, como fumar, beber alcohol en exceso, consumir drogas, llevar una die- ta inadecuada, dormir poco, no hacer ejercicio, etc. De esta manera el estrés actúa de manera indirecta como una causa de enfermedad, en tanto que influye en las conductas de salud (Marks et al., 2005; Nomu- ra, Inoue y Akimoto, 2012).
Por lo tanto, el manejo del estrés en pacientes diabéticos debe ser un factor a considerar e incluirlo en el tratamiento del paciente diabético, para que éste tenga éxito. Es importante que el paciente ad- quiera estrategias de enfrentamiento adecuadas que le permitan manejar el estrés adecuadamente. Las