I David Schwartz MD Failure To Thrive: An Old Nemesis in the New Millennium Pediatrics in Review, Vol 21, Nº 8, August 2000.

OBESIDAD Dra. Verónica Marín B. Dra. Lorena Rodríguez O. Dra. Ximena Raimann T.

La obesidad es el problema nutricional más prevalente, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Chile ha seguido esta misma tendencia y, su aumento, no sólo es en términos comparativos en relación con la disminución en la frecuencia de desnutrición, sino que es un aumento real y muy significativo.

A pesar de todos los esfuerzos realizados para prevenir y tratar la obesidad en niños y adolescentes, ésta representa una de las patologías más frustrantes y difíciles de manejar. Un ejemplo claro lo constituye la evaluación del Cumplimiento de Metas Nutricionales del Plan Nacional de la Infancia (MINSAL; Chile 1990-2000), en el cual se demuestra que, no sólo no se han alcanzado estas metas, sino que la situación ha empeorado dramáticamente:

Indicador Basal 87-89 Meta 1998/1999

Desnutrición <6 años Obesidad Preescolar Primero Básico Embarazadas 2.2% 4.6% 6.5% 12% 2% 3% 4.5% 8% 0.8% 10% 14% 27% DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO:

De todas las personas que presentan un peso excesivo para la talla, la mayoría, pero no todas, son obesas y en este sentido es importante recordar la definición de obesidad, que corresponde a un “aumento generalizado de tejido graso”, que altera la salud del individuo y lo pone en riesgo de desarrollar una enfermedad crónica. Desde el punto de vista de Salud Pública y práctico se ha definido de la siguiente manera:

1) En menores de 6 años se usa la relación Peso para la Talla (P/T), según sexo, de acuerdo a las tablas de la NCHS:

-Sobrepeso: P/T mayor a 1DE -Obesidad: P/T mayor a 2 DE (criterios FAO/OMS/MINSAL).

Idealmente, además del peso deberíamos tener alguna medida de composición corporal, como por ejemplo la medición de Pliegues (obesidad > p 95), para descartar a ese grupo de personas cuyo sobrepeso está dado por un aumento de masa magra y, lo que es muy importante, para evaluar que la respuesta al manejo sea una disminución de la masa grasa y no de la masa magra 2) En mayores de 6 años, se usa el Índice de Masa Corporal (IMC = peso (kg)/talla (m)2), según sexo y desarrollo puberal de acuerdo a clasificación de Tanner.

-Sobrepeso: IMC mayor a percentil 85. -Obesidad: IMC mayor a percentil 95.

El IMC es un índice razonablemente adecuado para evaluar el grado de adiposidad y se correlaciona con complicaciones como hipertensión, dislipidemias y mortalidad.

Actualmente se está estudiando el uso, en mayores de 6 años, de IMC por edad, de acuerdo a las tablas del CDC/NCHS, sin considerar el Tanner. El problema es que estas tablas están hechas en una población obesa.

ETIOPATOGENIA (multicausal):

Si bien es cierto que el balance positivo entre ingesta y gasto de energía es una condición “sine qua non” para que la obesidad se manifieste, ésta no puede simplificarse al punto de pensar que es sólo un problema de ingesta excesiva en relación a los requerimientos.

Factores ambientales:

− Influencias intrauterinas: durante la hambruna de Holanda (segunda guerra mundial) se observó que la deprivación nutricional materna en el primer trimestre del embarazo se correlacionaba con mayor tendencia a la obesidad en la vida adulta ¿por vías metabólicas no estimuladas en un período crítico?, en cambio deprivación en el ultimo trimestre se relaciona con menor tendencia a la obesidad en la vida adulta ¿relación con períodos críticos del desarrollo del tejido graso?

− Dieta: indispensable, pero muy difícil de evaluar.

− Menor actividad física: disminución de actividades recreativas al aire libre, aumento de horas frente al televisor y computador.

− Factores sociales, culturales, y económicos: se relacionan con el cuándo, qué y cuánto se come, que puede ser mucho más importante que la necesidad fisiológica de alimentarse o el conocimiento de una dieta adecuada.

Factores genéticos (multigénica):

Numerosos estudios han tratado de demostrar diferencias en ingesta y actividad entre obesos y normales y los resultados no han sido concluyentes. Posibles explicaciones están relacionadas con la gran variabilidad de las encuestas nutricionales en relación a la realidad y poca sensibilidad para detectar diferencias de actividad física.

En cambio, lo genético, tanto a nivel experimental, como en humanos está bien demostrado en mellizos y niños adoptados, en los cuales se observa mayor relación del peso de los hijos con sus padres biológicos que con los padres adoptivos. Se heredaría la tendencia a la obesidad

(actividad de la LPLipasa), la forma de comer e incluso los gustos. En niños menores de 10 años, la presencia de obesidad en los padres, lleva a un riesgo de más del doble de obesidad en la edad adulta.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OBESIDAD SECUNDARIA:

En relación a este punto, que con frecuencia interesa mucho a la familia, debemos insistir que en general la obesidad secundaria no corresponde a más de un 1% y puede ser excluida por la historia, examen físico y antropometría. Si nos encontramos con rasgos clínicos como por ejemplo: talla baja, que en la edad pediátrica no es esperable, ya que generalmente está algo por sobre el promedio en los niños obesos; u otros rasgos como retraso intelectual, facies especial; distribución anormal de grasa; estrías violáceas; se debería efectuar estudio orientado a descartar patología de base.

Además de hacer el diagnóstico de obesidad se deben evaluar factores de riesgo asociado de presentar complicaciones, como por ejemplo: obesidad de los padres, hiperlipidemias familiares, infarto miocárdico en parientes jóvenes, y patologías asociadas, para lo que se debe solicitar estudio de colesterol y triglicéridos (TG).

COMPLICACIONES:

Estas están plenamente demostradas y existen aquéllas que son:

Frecuentes: alteraciones ortopédicas, alteraciones sicosociales, obesidad del adulto y presión arterial en zona de riesgo.

Menos frecuentes: esteatosis hepática, resistencia insulínica, diabetes tipo II. Raras: apnea del sueño, pseudotumor cerebri, hipertensión arterial.

MANEJO:

La obesidad es una patología crónica, muy difícil de tratar. La mayoría de los esquemas de tratamiento muestran respuesta exitosa en aproximadamente un 30% de los pacientes y, seguidos a largo plazo, el éxito baja a un 10 a 20%; por lo tanto, se debe PREVENIR y para esto se deben tener en mente los Períodos Críticos de Acumulación de grasa, que puede determinar mayor o menor tendencia a la obesidad.

Para evaluar la relación entre períodos críticos y obesidad se debe observar la evolución a largo plazo. Muchos niños obesos no llegan a ser adultos obesos, pero la persistencia en el tiempo y aumento de la severidad se relacionan con aumento del riesgo de mantención de la obesidad en la vida adulta.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO:

1. Tratar a niños con un índice de masa corporal (IMC: kg/m2), mayor o igual al 85th percentil asociado a complicaciones de la obesidad o con un IMC mayor o igual al 95th percentil. El médico debe descartar los escasos pacientes con obesidad de causa secundaria (< 1%), incluyendo los síndromes genéticos, enfermedades endocrinas y sicológicas. Debería además efectuarse un screening para diagnosticar complicaciones de la obesidad incluyendo: hipertensión, dislipidemias, alteraciones ortopédicas, trastornos del sueño, e insulino resistencia.

2. Consulta con pediatra nutriólogo incluirían pacientes con complicaciones, obesidad mayor al 140% del peso ideal para la talla y obesidaden niños menores de 2 años.

3. Se recomienda evaluar en el paciente y la familia la voluntad para adherir a un programa de manejo con cambio de hábitos de dieta (Ej: más que dedicarse a contar calorías, enseñar a identificar alimentos de alta densidad calórica que deberían eliminarse para toda la familia) y actividad física (Ej: caminar 30 min. diariamente es una recomendación mínima y factible de cumplir), dado que la primera meta de la terapia es ésta y mantener o bajar de peso depende de cada caso (IMC de base y presencia de complicaciones). 4. El tratamiento en general debería iniciarse precozmente, involucrar a la familia e instituir

cambios permanentes paso a paso. Se debe apoyar contínuamente a la familia después de iniciado el manejo, de modo que se mantengan los cambios conductuales (inicialmente controles al menos una vez al mes) y al niño elogiarle su esfuerzo (aun cuando no sea exitoso en términos de baja de peso). Si la familia no tiene interés en este tratamiento primero buscar una estrategia para que lo acepten como propio y luego iniciar el manejo (Ej: educar sobre las complicaciones).

5. Si algún profesional no se siente motivado o le molesta el tema debería derivar a estos pacientes a otro profesional, para evitar el riesgo de maltrato al paciente o a la familia. 1.DIETA (depende de la edad del niño y severidad de la obesidad):

- En período de lactante: se debe adecuar la dieta a las recomendaciones para la edad y suspender la tercera mamadera entre los 12 y 24 meses.

- En niños mayores:

Aporte de energía según lo recomendado para peso ideal para talla. Establecer horario de comidas (4) y colaciones (1-2)

Proporción de calorías grasas (g %) < 30%. Estímulo al consumo de fibra vegetal.

Colación como herramienta de sociabilización y no de nutrición. Usar el premio como estímulo (pero no en forma de alimento) Restricción del aporte de golosinas (uso esporádico).

Se debe cuidar la ingesta de alimentos “diet”, debido a que en una proporción importante no son tales y, además, no permiten cambiar hábitos.

Las dietas de muy bajas calorías (menor a 1000 calorías/día) están reservadas para los pacientes con peso sobre el 140% del peso ideal y cuando hay complicaciones relacionadas con la obesidad. La baja de peso es más rápida, pero no hay diferencias a largo plazo cuando se compara con dietas menos restrictivas.

2. EJERCICIO: nuevamente se debe producir un cambio en el estilo de vida: -Disminuir las horas de TV a 1 a 2 al día.

-Incorporar la actividad a la rutina diaria: caminar al colegio, jugar con amigos en la casa.

-Los programas de actividad física deben efectuarse 3 a 5 veces por semana. Los ejercicios deben llevar a una frecuencia cardíaca 50 a 60% de la máxima; partir con 15 min., llegando a 30 a 40 min. Ej: caminar, trotar, nadar o andar en bicicleta.