reembolso de nuestra parte del costo de su cuidado
Esta sección se refiere a sus beneficios para servicios y cuidado médico. Estos
beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para simplificar las cosas, generalmente nos referimos a “cobertura de cuidado médico” o “cuidado médico” en el resto de esta
sección, en lugar de repetir “cuidado o tratamiento o servicios médicos” en todos los casos.
Esta sección le indica qué puede hacer si se encuentra en alguna de las siguientes cinco situaciones:
Evidencia de Cobertura para WellCare Dividend (HMO) para 2015 197 Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
1. Usted no está recibiendo determinado cuidado médico que quiere, y considera que este cuidado está cubierto por nuestro plan.
2. Nuestro plan no aprueba el cuidado médico que su médico u otro proveedor médico quieren brindarle, y usted considera que este cuidado está cubierto por el plan.
3. Usted ha recibido cuidados o servicios médicos que, en su opinión, deberían estar cubiertos por el plan, pero hemos informado que no pagaremos dicho cuidado.
4. Usted ha recibido y pagado cuidados o servicios médicos que, en su opinión, deberían estar cubiertos por el plan, y desea solicitarle a nuestro plan que le reembolse este cuidado.
5. Se le informa que la cobertura para determinado cuidado médico que ha estado recibiendo y que aprobamos previamente se reducirá o se interrumpirá, y usted cree que esto podría perjudicar su salud.
NOTA: Si la cobertura que será interrumpida es para el cuidado en un hospital, el cuidado de la salud en el hogar, el cuidado en un centro de enfermería especializada o para los servicios en un Centro de Servicios Completos de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios CORF, usted necesita leer una sección aparte de este capítulo porque se aplican reglas especiales a este tipo de cuidados. Esto es lo que debe leer en esas
situaciones:
Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos que cubramos una internación más larga en un hospital si usted considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto.
Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que cubramos ciertos servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto. Esta sección se refiere a tres servicios únicamente: cuidado de la salud en el hogar, cuidado en un centro de enfermería especializada, y servicios en un (CORF).
Para todas las otras situaciones en que a usted se le informe que el cuidado médico que ha estado recibiendo será interrumpido, utilice esta sección (Sección 5) como guía para saber qué hacer.
¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted? Si usted se encuentra en esta
situación: Esto es lo que puede hacer:
¿Desea saber si cubriremos el cuidado
médico o los servicios que desea? Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted. Continúe con la siguiente sección de este capítulo, Sección 5.2.
¿Ya le hemos dicho que no cubriremos o pagaremos por un servicio médico de la manera que usted desea que sea
cubierto o pagado?
Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos pide que reconsideremos). Continúe con la Sección 5.3 de este capítulo.
¿Desea solicitarnos que le reembolsemos por el servicio o cuidado médico que ya ha recibido y pagado?
Puede enviarnos la factura.
Continúe con la Sección 5.5 de este capítulo.
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de cuidado médico que usted desea)
Términos legales
Cuando una decisión de cobertura con relación a su cuidado médico, la determinación inicial se denomina “determinación de organización”.
Paso 1: Usted pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura del cuidado médico que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.
Términos legales
La “decisión rápida de cobertura” se denomina “determinación abreviada”.
Cómo solicitar la cobertura para el cuidado médico que usted desea
Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para presentar su solicitud para que autoricemos o cubramos el cuidado médico que usted desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.
Evidencia de Cobertura para WellCare Dividend (HMO) para 2015 198 Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Evidencia de Cobertura para WellCare Dividend (HMO) para 2015 199 Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Para detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura para su cuidado médico.
Generalmente utilizamos plazos estándar para informarle nuestra decisión
Cuando le comunicamos nuestra decisión, utilizamos los plazos “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de cobertura significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días después de haber recibido su solicitud.
Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita más tiempo, o si necesitamos más información (como registros médicos de proveedores fuera de la red) que podría beneficiarlo. Si decidimos que necesitamos días adicionales para tomar la decisión, le notificaremos por escrito.
Si usted considera que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted presente una queja rápida, le daremos una respuesta dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del correspondiente a decisiones de cobertura y apelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si su salud así lo requiere, pídanos que le demos una “decisión rápida de cobertura”
Una decisión rápida sobre cobertura significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas.
Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario adicionales si consideramos que se ha omitido información que podría beneficiarlo (como los registros médicos de proveedores fuera de la red), o si usted necesita tiempo para entregarnos información para la revisión. Si decidimos tomar días adicionales, le notificaremos por escrito.
Si usted considera que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.
Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe cumplir dos requisitos:
Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si está solicitando cobertura del cuidado médico que todavía no ha recibido. (No