5. Tratamiento de la tuberculosis
5.7 Seguimiento del paciente
• ¿Cuál es el control idóneo de un paciente que inicia tratamiento antituberculoso? El tratamiento y el seguimiento de la mayoría de personas con
tu berculosis pulmonar puede realizarse en atención primaria, así como realizar un aislamiento domiciliario. De todos modos si no se disponen de los medios suficientes para realizar un seguimiento adecuado, el
médico no tiene la experiencia suficiente (cada vez más común en paí- ses de baja endemia) o en ciertos casos como los que se detallan en el algoritmo 1, el seguimiento debería realizarse en unidades de atención especializada ambulatoria o incluso requerir el ingreso hospitalario.
La prescripción de un tratamiento adecuado y el cumplimiento estricto del mismo deberían asegurar la eliminación de la infección o la curación de las personas con tuberculosis. Las consecuencias para el paciente y la sociedad de que el tratamiento no resulte curativo obli- gan a un seguimiento clínico, analítico, bacteriológico y radiológico durante toda la duración del tratamiento.
El control clínico: se aconseja una primera visita clínica en las dos
primeras semanas, una visita al mes durante la fase de iniciación y espa- ciar las visitas posteriormente según evolución. El control clínico tiene como objetivo detectar precozmente una posible toxicidad del tra- tamiento que podría motivar su abandono, registrar la eficacia y cumpli- miento de la medicación ajustando las dosis si fuera oportuno y valorar posibles interacciones con cualquier medicación concomitante.
El seguimiento a través de análisis de sangre (hemograma y bio-
química) debería realizarse de forma precoz (en la visita clínica de las dos primeras semanas) y durante el tratamiento aproximadamente cada dos meses. En los casos con alteraciones analíticas relacionadas con el tratamiento, los controles analíticos deberían hacerse con más frecuencia y hasta la normalización de los valores analíticos.
El seguimiento radiológico de los pacientes con tuberculosis pul-
monar se realiza a los dos meses del inicio del tratamiento y al finalizar el mismo o en cualquier momento que se sospeche un complicación. En los casos de tuberculosis extrapulmonar se realiza un seguimiento con las pruebas de imagen que conducieron al diagnóstico.
El seguimiento bacteriológico en los pacientes con tuberculosis
pulmonar en los que es factible la obtención de muestra, se realizará en el primer mes, el segundo, el cuarto y al final del tratamiento. Si el culti- vo del segundo mes persiste positivo, el seguimiento debe ser mensual.
Las recaídas o recurrencias se definen como aquellas personas que desarrollan la enfermedad tras un tratamiento completo, pero que
durante el mismo mostraron cultivos negativos (anexo 4). Los diferen-
tes ECA realizados con pautas estándar de seis meses de duración han mostrado porcentajes de recaídas relativamente bajos (1% a 2%) a los
dos años de seguimiento123 y de hasta el 3,4% a los 5 años de segui-
miento122. Múltiples factores del huésped, del tratamiento y de la enfer-
medad se asocian a un mayor riesgo de recaídas.
Diversos estudios observacionales recientes han evaluado los fac- tores asociados a un mayor riesgo de recaídas. Entre los factores obser- vados se encuentran la presencia de enfermedad extrapulmonar, for- mas pulmonares con cavitación en la radiografía inicial, la infección por VIH, la baja adherencia al tratamiento, la resistencia a los fárma-
cos, o el tratamiento intermitente221-227.
Calidad BAJA
Los resultados de una RS de estudios de cohortes mostraron resultados similares para las pautas intermitentes, con un riesgo de
recaída casi tres veces superior a las pautas de tratamiento diario130.
Más recientemente una RS de ECA y estudios observacionales mostró una ámplia variabilidad en los porcentajes de recaída al tratamiento antituberculoso de seis meses de duración y en programa DOTS (0% al 14%). La importante heterogeneidad de los estudios impidió obser- var los factores asociados a recurrencia (185). Un reciente estudio retrospectivo en nuestro entorno calculó la tasa de recurrencias, esti- mándose en 0,53 casos por 100 personas y año de seguimiento. Los factores que se asociaron de forma significativa a un mayor riesgo de recurrencia fueron el sexo masculino (HR 4,3; IC95% 1,3 a 14,6), las personas inmigrantes (HR 3,2; IC95% 1,2 a 9) y el uso de drogas por
vía parenteral (HR 2,9; IC95% 1,3 a 6,4)228.
5.7.1 Seguimiento de la toxicidad secundaria
al tratamiento
Antes del inicio del tratamiento es importante que se informe al paciente sobre la infección y la enfermedad tuberculosa, resaltando la importancia de un buen cumplimiento del tratamiento y de evitar la
ingesta de alcohol. En el anexo 12 se presentan las principales acciones
en el seguimiento de los pacientes en tratamiento antituberculoso que
presentan efectos adversos al mismo y el algoritmo 2 presenta una
propuesta para el manejo de una posible hepatotoxicidad.
Por lo general se realiza un seguimiento analítico de la función hepática antes de iniciar el tratamiento y a intervalos regulares durante la duración del mismo, sobre todo en los personas mayores de 35 años o con sospecha de toxicidad independiente de la edad que tengan.
Los pacientes deben ser informados sobre cómo reconocer los signos de una posible toxicidad hepática debida al tratamiento y en su caso, interrumpir el tratamiento y consultar a un médico. La aparición de fiebre, malestar, vómitos persistentes, ictericia o deterioro general sin causa aparente, debe hacer sospechar toxicidad hepática.
La isoniacida y la rifampicina y en menor medida la pirazinamida son causa de toxicidad hepática en el tratamiento de la tuberculosis. Hasta un 33% de las personas que reciben tratamiento pueden presen- tar algun tipo de afectación hepática. Otros factores se han asociado a un incremento de la toxicidad, el principal de ellos es la edad (personas con edad superior a 35 años). Diversos estudios observacionales han mostrado resultados poco consistentes para el riesgo de toxicidad hepática en mujeres, el consumo de alcohol, los acetiladores lentos, las
personas con infección por el VIH, el VHB o el VHC141.
Calidad BAJA
Resumen de la evidencia Calidad
BAJA
El tratamiento completo con pautas estándar tiene un riesgo relativamente bajo de recidiva.
Calidad BAJA
Ciertos factores como las formas pulmonares cavitadas, las formas extrapul- monares, la infección por el VIH, la baja adherencia, la resistencia a los fár- macos, o el tratamiento intermitente, tienen un mayor riesgo de recidiva. Calidad
BAJA
La afectación hepática durante el tratamiento antituberculoso es frecuente, sobre todo en personas con más de 35 años.
Recomendaciones ü
Si se disponen de los medios suficientes, el tratamiento, el control y el ais- lamiento de la mayoría de los pacientes con tuberculosis pulmonar puede realizarse a nivel de atención primaria.
ü
Existen una serie de condiciones clínicas en las que se aconseja un segui- miento específico por atención especializada e incluso ingreso hospitalario (algoritmo 1).
ü Es importante conocer los centros especializados de referencia de cada zona donde se debe dirigir el paciente en caso de estar indicado.
ü
El seguimiento de las personas que inician tratamiento para la tuberculosis debe consistir en un seguimiento clínico, analítico y microbiológico en las dos primeras semanas para posteriormente realizar un seguimiento clínico mensual, analítico y bacteriológico cada dos meses y el control radiológico y bacteriológico al finalizar el tratamiento.
ü
En los casos con alteraciones analíticas, cultivos positivos tras el segundo mes, si se sospecha alguna complicación o en niños el seguimiento clínico debe ser aún más estrecho.
ü
En los pacientes que presentan valores de los enzimas hepáticos cinco veces superiores a los valores normales, o con signos y síntomas de colesta- sis, se debe interrumpir toda medicación con potencial hepatotóxico y realizar un estrecho seguimiento para valorar su reintroducción o el cam- bio por pautas con fármacos no hepatotóxicos.
DÉBIL En la mayoría de los pacientes no se recomienda el seguimiento clínico tras