Dr. Pedro Villarroel González-Elipe
Médico especialista en Medicina Interna. Coordinador del Servicio de urgencias del Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Medicina de la universidad Complutense de Madrid
microbianos y del propio huésped, con el desarrollo de un proceso patológico más o menos grave, en el que van apareciendo de manera sucesiva problemas muy diversos, entre los que pueden encontrarse distintos hechos de dis- función cardíaca.
Conceptos y definiciones de la sepsis
El concepto de sepsis continúa siendo controvertido en el ámbito médico, ya que define un espectro muy amplio de estados clínicos. Esta variabilidad de situaciones se debe, por una parte, a que los diversos agentes patógenos tie- nen una capacidad muy diferente para generar sepsis y, por otra, a que la respuesta de un individuo concreto ante una agresión microbiana también es distinta a lo largo de su vida, en relación con el desarrollo y el estado de sus mecanismos defensivos intrínsecos.
En los últimos años, en este contexto conceptual de la sepsis, se ha consolidado el término síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIrS), que, basándose en cuatro criterios sencillos y de rápida obtención (los tres pri- meros, directamente a la cabecera del enfermo y el cuarto con un simple análisis de sangre), permite identificar el estado de sepsis.
El SIrS se define como una situación clínica que presenta dos o más de los criterios expuestos en la tabla 1.
Aunque un SIrS puede aparecer en patologías cuyo origen no es microbiano (tóxicos, traumas, quemaduras, pancreatitis….), la mitad de las veces que se detecta es debido a sepsis, y por eso el análisis de los parámetros que definen un posible SIrS se emplea mucho en la evaluación clínica y en el tratamiento de estas infecciones graves.
La utilidad del concepto SIrS en la evaluación de una sepsis viene dada, en resumen, por los hechos relacio- nados en la tabla 2.
Dado que el tratamiento de una sepsis depende de su gravedad, es importante deslindar bien las distintas posi- bilidades clínicas que encierra el concepto sepsis. En ese sentido, hoy día se establecen las siguientes definiciones:
• Sepsis: ‘reacción inflamatoria generalizada en res- puesta a una invasión microbiana de la sangre’, es decir, un SIrS de origen infeccioso.
• Sepsis grave: ‘sepsis con uno o más signos de disfunción orgánica’, del tipo de la acidosis meta- bólica, el trastorno de la conciencia, la oliguria, la hipoxemia, la coagulopatía o la hipotensión arterial.
• Shock séptico: ‘sepsis con hipotensión (tensión arterial máxima menor de 90 mmHg, o bien 40 mmHg inferior a la presión arterial máxima habitual del paciente) que no responde a la infusión de líqui- dos intravenosos, más disfunción orgánica’. Es necesario el tratamiento con ciertos fármacos vasoactivos (noradrenalina, dopamina…) para mantener una tensión arterial adecuada.
• Shock séptico refractario: ‘shock séptico de más de una hora de duración que no responde a la infu- sión de líquidos ni a los fármacos vasoactivos en ese tiempo’.
• Síndrome de disfunción multiorgánica (SDOM): ‘disfunción de más de un órgano (por deterioro generalizado de la perfusión sanguínea y, en con- secuencia, de la oxigenación de los tejidos orgá- nicos) que precisa de una intervención médica inmediata y sostenida para la recuperación fun- cional’. Se trata, por tanto, de un SIrS con fallo multiorgánico (FMo) y es la forma más grave de sepsis.
Inicio y desarrollo de la sepsis
Como se aprecia al repasar las definiciones de sepsis, desde el SIrS al SDoM, se concreta una secuencia de aconteci- mientos cada vez más complejos y graves, ratificada final- mente por las distintas tasas de mortalidad de esos pro- cesos, que oscilan entre un 30% en el SIrS y un 80% en el SDoM.
también se sabe que la respuesta inflamatoria de cualquier ser vivo frente a una agresión microbiana, antes de llegar a la sepsis, tiene su inicio, en la mayoría de los casos, en un foco determinado de infección; por ejemplo, en el aparato respiratorio (neumonía), el aparato genitouri- nario (pielonefritis), la piel y los tejidos blandos, el tubo digestivo y las vísceras anejas, o en otras localizaciones del organismo.
En esos focos iniciales, los microbios son controla- dos por la acción de una respuesta local inmediata, que
TABLA 1. Criterios para definir el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
temperatura: mayor de 38 ºC o menor de 36 ºC Frecuencia cardíaca: más de 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: más de 20 respiraciones por minuto, o presión arterial de anhídrido carbónico menor de 32 mmHg Más de 12.000 leucocitos/mm3, menos de 4.000 leucocitos/mm3, o más del 10% de leucocitos jóvenes (cayados)
SEPSIS y rIESgo DE ENFErMEDAD CArDIoVASCuLAr
constituye la primera línea defensivafrente a una infec- ción, y que corre a cargo del llamado sistema mononuclear fagocítico (SMF), inserto en el tejido conjuntivo del orga- nismo humano en todas sus estructuras.
Los componentes celulares del SMF (sobre todo, los macrófagos y los linfocitos) son estimulados por la injuria local que provoca la invasión de los microbios en los teji- dos, y producen una serie de elementos bioquímicos que actúan como mediadores inflamatorios: citocinas, prosta- glandinas, bradicininas, óxido nítrico…
Las citocinas —interleucinas, interferón, factor de necrosis tumoral (tNF)— provocan sobre el terreno una reacción aguda, que aparece siempre y es independiente del antígeno (y, por tanto, también del tipo de microbio invasor).
Estos elementos bioquímicos penetran asimismo en el torrente circulatorio, alcanzando y estimulando la médula ósea para que ésta, a continuación, fabrique y libere a la sangre un segundo frente inmunológico de defensa: los glóbulos blancos (neutrófilos, linfocitos y monocitos).
Estas células proceden a localizar, aislar y fagocitar los microbios en su punto de entrada, actuando conjunta- mente con otros sistemas (como la coagulación y el com- plemento),que también llegan al foco atraídos por media- dores bioquímicos, terminando de eliminar la agresión microbiana y reparando los tejidos dañados.
En condiciones ideales, esta primera línea de defensa de los organismos vivos puede llegar a impedir la sepsis, de manera que la infección queda limitada local- mente. Sin embargo, hay circunstancias muy diversas que facilitan finalmente el desarrollo de la sepsis. En la tabla 3 se citan las que tienen una mayor relevancia al respecto.
Por alguna o varias de esas circunstancias, en bastantes ocasiones terminan pasando a la circulación: microorganismos, detritus de éstos o mediadores inflama- torios. En esta segunda etapa, el paso a la sangre de los citados elementos incrementa todavía más la respuesta
inflamatoria local, y también comienza a estimularla en el propio torrente circulatorio.
La endotoxina de los bacilos gram negativos tiene, durante las bacteriemias, una especial capacidad para esti- mular los endotelios vasculares y favorecer de esta manera la respuesta inflamatoria y el desarrollo del SIrS.
Así se establecen las primeras fases del SIrS. En la circulación sanguínea tiene lugar una sucesión de acon- tecimientos bastante similares en su desarrollo a los que ocurrieron previamente en el foco primario de infección.
tal como sucedía en el foco inicial de infección, si la respuesta inflamatoria que se produce en el torrente cir- culatorio del huésped resulta suficiente y apropiada para hacer frente a la agresión microbiana, la septicemia queda bajo control y se atenúan, poco a poco, hasta desaparecer, los fenómenos del SIrS.
No obstante, casi siempre por una mala respuesta inflamatoria, pero a veces también por la acción de un importante inóculo de bacterias inductoras de sepsis (como los bacilos gram negativos), puede desarrollarse una tercera etapa, mediada por una reacción sistémica desmesurada, tras el paso a la sangre de una gran cantidad de mediadores, que determinan un estímulo masivo y generalizado de los sistemas que intervienen en la respuesta inflamatoria, con lo que aparecen sucesivamente los fenómenos propios de las sepsis graves, del shock séptico y del SDoM.
En último extremo, las manifestaciones clínicas de estas formas graves de sepsis y del SDoM son causadas por una disfunción y un colapso generalizado final de la microcirculación capilar, que genera hipoxia en todo el organismo, con la claudicación sucesiva o conjunta de la función de órganos y aparatos (entre ellos el corazón), en lo que se conoce en términos médicos como FMo.
Para evitar esta mala evolución, resulta determi- nante el tratamiento enérgico y precoz, basado en una antibioterapia bactericida y sinérgica, que será empírica al
TABLA 2. Utilidad del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en la evaluación de una sepsis
Es una alarma clínica, ya que informa de una infección grave La gravedad es creciente según el número de criterios de SIrS encontrados
Permite realizar una aproximación adecuada al tratamiento de la sepsis
Facilita la planificación de ensayos clínicos
TABLA 3. Circunstancias facilitadoras del desarrollo de la sepsis de mayor relevancia
Foco infeccioso inicial extenso (neumonía, pielonefritis) Foco infeccioso muy vascularizado
tipo de microbio (bacilos gram negativos) Inóculo bacteriano (cantidad de bacterias) respuesta inadecuada del huésped
tratamiento inapropiado (demoras en su inicio, mala elección del antibiótico, déficit en la aportación de líquidos intravenosos)
comienzo del tratamiento, pero dirigida por los cultivos de sangre después, y que irá acompañada de un soporte con- tinuo y activo, con oxigenoterapia e infusión de líquidos intravenosos y fármacos vasoactivos, si fueran necesarios, para mejorar su pronóstico.
Con respecto a otros tratamientos (como los cor- ticoides y algunos productos que antagonizan ciertos mediadores inflamatorios o modulan su actividad), hay que decir que no han sido capaces de mostrar una clara eficacia o se encuentran todavía en fase experimental.
Por todo ello, el tratamiento actual de una sepsis requiere un modo de actuación activo y continuado, pro- pio de una unidad de cuidados intensivos.
Aspectos específicos del riesgo cardiovascular en la sepsis
Los acontecimientos que se desarrollan en las sepsis pue- den afectar de manera muy diversa al corazón y crearle
problemas de distinta consideración, como, por ejemplo, insuficiencia cardíaca o isquemia miocárdica.
Aunque los productos liberados por los microbios y el huésped, en el curso de su lucha interna, tienen toxi- cidad cardiovascular directa, conviene decir ahora que, en los estados de sepsis, quizá son más frecuentes las conse- cuencias indirectas para el corazón de algunos hechos clí- nicos inherentes al SIrS.
En este contexto, la taquicardia y la fiebre, propias del SIrS, aumentan las necesidades de oxígeno del cora- zón, lo que puede llevarlo a un estado de claudicación funcional cuando tiene una reserva miocárdica o corona- ria previamente deficitaria. Se genera así una situación de insuficiencia cardíaca, con todo su cortejo sintomático (dis- nea, edemas, oliguria)o, en otras ocasiones, con síntomas propios de la isquemia coronaria, como el dolor opresivo en el área precordial, característico de la angina de pecho y el infarto de miocardio.
De hecho, la infección, sobre todo en la vía respi- ratoria, es quizá la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca aguda secundaria en personas mayores que tie- nen una reserva cardíaca disminuida. Esta situación es particularmente común cuando el paciente que sufre la infección presenta, además, una arritmia muy habitual en ancianos con patologías previas del corazón: la fibrilación auricular.
En esta arritmia del corazón, el incremento de la frecuencia cardíaca que conlleva la gran mayoría de los estados de SIrS resulta particularmente mal tolerado, condicionando con muchísima facilidad la aparición de una insuficiencia cardíaca e, incluso, el desarrollo de una angina de pecho hemodinámica.
En estados avanzados de sepsis, coincidiendo con el acúmulo de toxinas microbianas en la sangre y la activación masiva de la respuesta inflamatoria del huésped, se inicia una serie de fenómenos vasculares en la circulación capilar, cuya progresión conduce, sucesivamente, al shock y al FMo. Durante todo el proceso tiene lugar una serie de disturbios en la funcionalidad del corazón y de otros órganos.
Al comienzo de una sepsis grave se suele apreciar un aumento del número de respiraciones por minuto (taquipnea) con algún hecho de alteración sensorial, que puede ir desde una ligera inatención o somnolencia, al estado de estupor o precoma, problemas que se añaden a los síntomas que caracterizan al SIrS.
Posteriormente, comienza a desarrollarse el shock séptico. Las razones últimas de cómo se produce no están La infección, sobre todo en la vía respiratoria, es quizá la causa más
frecuente de insuficiencia cardíaca aguda secundaria en personas mayores que tienen una reserva cardíaca disminuida.
SEPSIS y rIESgo DE ENFErMEDAD CArDIoVASCuLAr
totalmente aclaradas, pero se ha definido como un shock redistributivo, aludiendo al hecho de que un gran volumen de sangre queda ectásico y atrapado en el territorio capilar, mientras que los grandes vasos se quedan casi vacíos. todo ello incide negativamente sobre el corazón.
En el shock séptico suelen reconocerse dos fases claramente diferenciadas. En principio, parece que algunos elementos bioquímicos (en especial, el óxido nítrico, el tNF, las bradicininas y las prostaglandinas) producen una vaso- dilatación de las pequeñas arteriolas precapilares, lo que genera una disminución de la tensión arterial, aunque el corazón mantiene o, incluso, aumenta el volumen de san- gre que lanza al torrente circulatorio en cada uno de sus latidos (gasto cardíaco), mediante el incremento de la fre- cuencia cardíaca (taquicardia), y el volumen telediastólico. Pero, evidentemente, esta situación hemodinámica requiere un buen músculo cardíaco para poder mante- nerse. Por ello, ya en esta etapa, el corazón puede claudicar en sus funciones si previamente era deficitario, y puedan aparecer desde insuficiencia cardíaca, hasta signos de isquemia coronaria, arritmias…
De este modo, el paciente presenta un SIrS con hipotensión, pero su piel está caliente y seca. A pesar de ello, pueden encontrarse otros hechos clínicos propios del shock, como la alteración de la conciencia y la disminución en el volumen de orina (oliguria). Esta fase inicial del shock séptico se conoce como shock caliente.
En una etapa posterior, si la hipotensión persiste, las resistencias vasculares periféricas aumentan y el gasto cardíaco disminuye al claudicar el corazón por no soportar más el estado de sobrecarga hemodinámica mantenida a que se ve sometido, así como al deprimirse a la vez la con- tractilidad muscular cardíaca por el continuado y creciente efecto tóxico directo que provocan sobre el músculo car- díaco varios de los elementos bioquímicos que inundan el torrente circulatorio. Aquí, de nuevo, desempeñan un papel muy relevante, a estos efectos, sustancias como el óxido nítrico y el tNF.
El desarrollo de esta fase tardía se conoce como shock frío y se caracteriza por la hipotensión marcada y la piel fría, con acentuación de los posibles problemas cardía- cos ya mencionados, y otros fenómenos propios del shock séptico avanzado: precoma o coma, oliguria extrema, insuficiencia hepática, respiratoria o vascular, coagulación intravascular diseminada, etc.
Este estado tiene un pronóstico mucho peor y menores posibilidades de reversión.
Por último, si la situación progresa todavía más, se alcanza el SDoM, que puede abocar en muy poco tiempo en el FMo. En estas etapas, la catástrofe hemodinámica se con- solida, y en el lecho capilar ectásico se producen fenómenos de microtrombosis generalizada por coagulación intravas- cular diseminada, lo que incrementa el déficit de oxígeno en los distintos órganos del cuerpo. Se genera entonces una situación de deterioro funcional secundario en muchos de esos órganos (SDoM), con fenómenos de apoptosis celular generalizados, que abocan al fracaso total de éstos (FMo) y, de manera habitual, a la muerte del huésped.
En esta fase, con mucha frecuencia, el evento final que conduce a la muerte es de naturaleza cardíaca. Puede ir desde una arritmia rápidamente mortal hasta el infarto de miocardio, pasando por la insuficiencia cardíaca refractaria.
El tratamiento de los problemas específicamente cardiovasculares que se desarrollen durante una sepsis (como la insuficiencia cardíaca, la angina o las arritmias) es el habitual para cualquiera de ellos en otras situaciones, con el importante matiz de la necesidad de elegir los fár- macos y sus dosis de manera ajustada a las disfunciones advertidas en otros órganos y aparatos.
Consultas más frecuentes
¿Qué es una sepsis y cómo se produce?
La sepsis se define como un conjunto sucesivo de estados clínicos de gravedad creciente como consecuencia de la respuesta infla- matoria generalizada del organismo frente a una invasión micro- biana de la sangre. Se produce por la actuación conjunta y conco- mitante, en el torrente circulatorio, de productos microbianos y elementos bioquímicos liberados por el huésped infectado, que activan masivamente su respuesta inflamatoria.
¿Qué síntomas tiene una sepsis?
La sepsis comienza manifestando unos síntomas que confor- man el llamado síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que incluye fiebre, taquicardia y taquipnea.Si no se instaura un tratamiento que controle la situación, a esta clínica se añaden de manera sucesiva y creciente otros síntomas y signos que van indicando disfunción de diferentes órganos: hipotensión, altera- ción de la conciencia, oliguria, disnea, edema, ictericia…, que si progresan aún más, conducen a la muerte.
¿Cómo se diagnostica una sepsis?
reconociendo el SIrS y su grado, e identificando la infección microbiana que lo está causando.
¿Cómo se trata una sepsis?
De manera precoz tras su diagnóstico, con antibióticos eficaces frente al microbio agresor y un tratamiento de soporte muy activo para el huésped en casos graves.
¿Qué riesgo tiene la sepsis para el corazón?
Los fenómenos del SIrS y la sepsis grave, además de la acción tóxica de algunas sustancias, pueden generar insuficiencia car- díaca, isquemia coronaria y arritmias.
Glosario
Absceso: acúmulo de pus que se forma alrededor del anillo de la válvula infectada. Colección de pus.
Acidosis metabólica: exceso de ácido en el organismo con pH bajo de la sangre.
Angina de pecho: dolor característico en el pecho producido por un estrechamiento de las arterias que llevan la sangre al corazón.
Antibioterapia: tratamiento con antibióticos.
Antibiótico: fármaco antimicrobiano.
Antígeno: elemento con capacidad de activar la respuesta inmunológica.
Apoptosis: fenómeno, normal o fisiológico, que promueve la muerte celular programada según el ciclo vital de cada célula.
Arritmia: cualquier ritmo diferente al normal. Engloba tanto los ritmos en que el corazón va demasiado rápido (taquicardia) o demasiado lento (bradicardia), como los resultantes de una inte- rrupción en la transmisión normal del impulso eléctrico a lo largo del corazón (bloqueos).
Bactericida: capaz de matar bacterias.
Bacteriemia: presencia de bacterias en el torrente sanguíneo.
Capilar: último y más pequeño vaso del sistema circulatorio.
Cardiopatía isquémica: conjunto de enfermedades del corazón o cardiopatías cuyo origen radica en la incapacidad de las arterias coronarias (coronariopatía) para suministrar el oxígeno necesario
a un determinado territorio del músculo cardíaco, lo cual dificulta el funcionamiento de éste.
Coagulación: sistema orgánico que interviene en la reacción defen- siva mediante variaciones en la interfase líquido-sólido de la sangre.
Coagulación intravascular diseminada: fenómenos generaliza- dos de coagulación.
Coagulopatía: alteración patológica de la coagulación de la sangre.
Coma: pérdida total de la conciencia.
Complemento: sistema sanguíneo que interviene en la defensa antiinfecciosa.
Disnea: sensación de dificultad respiratoria o falta de aire.
Ectasia: remansamiento del fluido contenido en un conducto o en una cavidad. En este caso se habla de la sangre contenida en los vasos.
Edema: hinchazón de alguna parte del cuerpo (habitualmente, las piernas) por un aumento del líquido procedente de venas o