el pago que nos corresponde
Los proveedores de la red remiten las facturas de sus servicios y de medicamentos cubiertos directamente a este plan. Si usted recibe una factura por el costo total del cuidado médico o los medicamentos que ha recibido, debe enviárnosla para que podamos pagarla. Cuando recibamos la factura, revisaremos la información y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos. Si decidimos que tienen cobertura haremos el pago directamente al proveedor.
Si usted ya pagó los servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede solicitar el reembolso del pago. Usted tiene derecho a recibir un reembolso de nuestra parte cuando usted haya pagado más de la cantidad que le correspondía por los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan. Cuando recibamos la factura que usted ya pagó, revisaremos la información y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos. Si decidimos que tienen cobertura haremos el pago
directamente al proveedor.
Los siguientes son ejemplos de situaciones en las que puede pedir al plan el reembolso del pago o el pago de una factura recibida:
1.Si ha recibido cuidados médicos de parte de un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan
Cada vez que haya recibido serviciosde un proveedor en los Estados Unidos que no forme parte de nuestra red, pida que facture sus servicios directamente al plan.
Si, al momento de recibir el cuidado médico pagó la cantidad total usted mismo, necesitará pedir que le reembolsemos la parte del costo pagado. Envíenos la factura y adjunte
documentación de todos los pagos que haya hecho.
A veces, usted podría recibir una factura del proveedor que pide el pago de un servicio que usted piensa que no adeuda. Envíenos la factura y adjunte documentación de todos los pagos que usted ya haya hecho.
ºSi al proveedor se le adeuda alguna cantidad, nosotros haremos el pago directamente al
proveedor.
ºSi ya ha pagado más de lo que le corresponde del costo del servicio, determinaremos qué
cantidad adeudaba efectivamente y le reembolsaremos la porción del costo que nosotros debemos pagar.
Tenga presente lo siguiente: Si bien puede obtener cuidados de la salud de un proveedor fuera de la red, el proveedor debe cumplir los requisitos para participar en Medicare. Excepto en casos de emergencia, no podemos realizar pagos a un proveedor que no cumpla los
requisitos para participar en Medicare. Si el proveedor no cumple los requisitos para participar en Medicare, usted será responsable de pagar el costo total de los servicios que reciba.
que ha recibido por servicios médicos cubiertos o por medicamentos cubiertos 7-3
Usted también puede recibir servicios de emergencia o servicios requeridos de urgencia de un proveedor fuera de los Estados Unidos. Si recibe servicios de emergencia o servicios
requeridos de urgencia fuera de los Estados Unidos, es posible que el proveedor le exija que usted pague por la totalidad de los servicios recibidos. Pida un recibo o factura por escrito en que se indiquen de manera detallada los servicios específicos que usted recibió. Envíenos una copia de ese recibo o factura detallados para que le reembolsemos el pago. Le recomendamos que tenga dispuesta toda la información necesaria, incluso sus expedientes médicos, para que se nos facilite tramitar correctamente su solicitud de reembolso.
2.Cuando un proveedor de la red le envía una factura y usted piensa que no la debe pagar Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente. Pero a veces cometen errores y le piden que pague una cantidad mayor que la parte que le corresponde del costo.
Si cumple los requisitos para que Medicaid le ayude con los costos compartidos de Medicare, no permitimos que los proveedores le facturen a usted por los servicios cubiertos. Nosotros les pagamos a nuestros proveedores directamente y lo protegemos a usted de cualquier cargo, incluso si pagamos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio. Para obtener más información sobre la facturación del saldo, consulte la Sección 1.6 del Capítulo 4. Cuando reciba una factura de un proveedor de la red que usted piense es por una cantidad
mayor a la que usted debería pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contacto directamente con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.
Si ya pagó la factura a un proveedor de la red pero piensa que ha pagado una cantidad mayor, envíenos la factura así como la documentación de los pagos que haya hechoDebería pedirnos el reembolso de la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debería pagar conforme al plan.
3.Inscripción retroactiva en nuestro plan
A veces se inscribe a una persona en el plan de manera retroactiva. (La frase “de manera retroactiva” quiere decir que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Incluso la fecha de inscripción puede haber ocurrido el año pasado.)
Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan y pagó cualquiera de los servicios o medicamentoscubiertos directamente de su bolsillo, después de la fecha en que se inscribió, puede solicitar el reembolso de la cantidad que pagó de nuestra parte de los costos. Deberá enviarnos la documentación para tramitar el reembolso.
Le pedimos que que se comunique a Servicio al Cliente para que le den instrucciones para pedir el reembolso del pago y la información de plazos para hacerlo. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la contracubierta de esta guía.)
4.Cuando usted usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta
Si trata de usar su tarjeta de ID del miembro en una farmacia fuera de la red para surtir una receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos el reclamo directamente a nosotros. Cuando esto suceda, usted deberá pagar el costo total de la receta. (Cubrimos las recetas surtidas en farmacias
que ha recibido por servicios médicos cubiertos o por medicamentos cubiertos 7-4 fuera de la red solamente en algunas situaciones especiales. Consulte la información adicional en la Sección 2.5 del Capítulo 5.)
Guarde su recibo y envíenos una copia para solicitar el reembolso de nuestra parte de los costos compartidos.
5.Cuando usted paga el costo total de una receta porque no tiene consigo su tarjeta de ID del miembro del plan
Si no lleva consigo su tarjeta de ID del miembro del plan, puede pedir a la farmacia que llamen al plan o que busquen su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener inmediatamente su información de inscripción, es posible que usted tenga que pagar por su cuenta el costo total de la receta.
Guarde su recibo y envíenos una copia para solicitar el reembolso de nuestra parte de los costos compartidos.
6.Cuando usted paga el costo total de la receta debido a otras razones
Es posible que deba pagar el costo total de la receta porque, por alguna razón, el medicamento no está cubierto.
Por ejemplo, tal vez el medicamento no está en la Lista de Medicamentos cubiertos del plan o tal vez tiene un requisito o restricción que usted desconocía o que usted cree que no es aplicable en su caso. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, tal vez tenga que pagar el costo total del mismo.
Guarde su recibo y envíenos una copia para solicitar el reembolso. En ciertas ocasiones, es posible que tengamos que obtener más información de su médico paraque le reembolsemos nuestra parte del costo del medicamento.
Cuando recibamos su solicitud de pago, revisaremos la información y decidiremos si el servicio o el medicamento deben tener cobertura. Esto se denomina tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que sí tiene cobertura, pagaremos nuestra parte del costodel servicio o del
medicamento. Si negamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de esta guía Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) contiene información para presentar una apelación.