SINDROME PODOTROCLEAR / SINDROME NAVICULAR / ENFERMEDAD NAVICULAR

Corresponde a una claudicación crónica asociada a dolor crónico e insidioso en relación a las estructuras que conforman la tróclea del pie (hueso navicular, ligamentos colaterales del hueso navicular, ligamento impar, bolsa podotroclear, y tendón flexor digital profundo a este nivel).

Fig. 17- Tróclea del pie / Aparato Podotroclear.

Este síndrome representa el 33% de las claudicaciones crónicas de los miembros anteriores en equinos de todas las razas entre los 5 y los 15 años. Raramente se ven afectados los miembros posteriores.

Etiología:

Esta enfermedad se asocia principalmente a alteraciones biomecánicas del miembro y del dedo en particular que obliguen a la tróclea del pie a soportar fuerzas que superen su capacidad fisiológica de extensión y/o colateromoción. El hueso navicular articula con la segunda y tercera falange y su función principal es la de dar un ángulo constante de inserción del TFDP en la cresta semilunar de la tercera falange. Durante la fase de propulsión se produce la extensión de la articulación interfalángica distal momento en que se genera la máxima demanda biomecánica de la tróclea por la tensión del TFDP, ligamentos colaterales del hueso navicular, el ligamento impar y el ligamento anular digital distal.

Está ampliamente documentado que las fuerzas excesivas y repetidas en el tercio distal del hueso navicular por parte del TFDP a este nivel es el factor más importante en el desarrollo de la enfermedad.

Las fuerzas ejercidas por el TFDP sobre el hueso navicular tienen una correlación negativa entre el ángulo palmar de la tercera falange y el suelo y la proporción entre la altura de los talones y la altura de las pinzas; es decir que cuanto menor sea el ángulo formado entre la superficie solar de la tercera falange con la superficie de apoyo o cuanto mayor sea la relación pinza:talones, mayor será la presión ejercida por el TFDP contra la superficie flexora del Hueso Navicular.

Las condiciones que predisponen a esta situación son:

Conformacionales:

- Pinzas largas y talones bajos.

- Eje podofalangeano quebrado hacia palmar (extensión de la articulación Interfalángica distal).

- Desbalance medio-lateral. - Talones desparejos.

Estas conformaciones pueden ser causa primaria de claudicación sin la existencia de lesiones crónicas de las estructuras de la tróclea. Lo que se define como síndrome de talones doloridos, y no síndrome podotroclear.

Raza:

Es una patología común en caballos Cuarto de milla, los cuales tienden a tener pies estrechos, verticales y pequeños en relación a su tamaño corporal, también en caballos silla Holandés y Francés, muchos de los cuales tienen pies de talones altos y estrechos y en S.P.C, los cuales son frecuentemente palmitiesos, con talones bajos, remetidos, y por lo general esto se asocia a un eje podofalangeano quebrado hacia atrás.

En nuestro medio es muy frecuente su diagnóstico en caballos de equitación, ya que los signos aparecen entre los 5 y los 15 años, y es esta una actividad en que los caballos tienen una vida útil prolongada.

Hay evidencias de una predisposición hereditaria en caballos Silla Holandés, a los que se les realiza estudios radiológicos al año de edad, y se relaciona la forma del borde proximal del hueso navicular con la posibilidad de desarrollar la enfermedad.

Así, los equinos con borde proximal del hueso navicular ondulado o cóncavo tienen más posibilidad de desarrollar esta enfermedad de los que tienen el borde recto o convexo. La raza árabe, frisón y ponys son las menos afectadas.

Cambios patológicos:

En la medida que el equino se desarrolla y realiza actividad física, su hueso navicular se va remodelando según las demandas de uso; en un animal de conformación normal y que es sometido a fuerzas fisiológicas hay una remodelación adaptativa del hueso subcondral con engrosamiento cortical.

El resultado de la acción de fuerzas NO fisiológicas es la esclerosis subcondral con engrosamiento trabecular y áreas focales de lisis ósea. El edema, congestión y fibrosis en la médula del hueso son los responsables de las formaciones quísticas.

Esta condición genera un aumento en el flujo de sangre en el hueso caracterizada por una hiperemia arterial activa y una congestión venosa pasiva dando como resultado una hipertensión dentro de la médula, generando el dolor óseo propio de este síndrome. Las fosetas sinoviales dilatadas son el resultado de la acción osteoclástica.

Simultáneamente es común de observar la fibrilación de las fibras tendinosas de la superficie dorsal del TFDP, que predispone a la formación de adherencias entre éste y la superficie flexora del hueso navicular.

Estas lesiones pueden ser secundarias a daño preexistente en la superficie fibrocartilaginosa del hueso navicular, caracterizadas por fisuras o erosiones fibrocartilaginosas.

Las lesiones de los tejidos blandos de la tróclea corresponden a entesopatías de los ligamentos colaterales del hueso navicular, entesopatía y mineralización del ligamento impar y fragmentos óseos del borde distal del hueso que se pueden asociar a fenómenos de avulsión por parte del ligamento impar.

La bursitis podotroclear, si bien puede ser una entidad patológica primaria, generalmente es consecuencia de las tensiones excesivas del TFDP sobre la superficie flexora del hueso navicular, por lo que se la categoriza como bursitis crónica aséptica, caracterizada histopatologicamente por una hiperplasia de su membrana sinovial y aumento del líquido sinovial.

Diagnóstico.

Antecedentes clínicos y anamnesis:

Como esta es una enfermedad de curso crónico e insidioso, los signos clínicos aparecen en forma gradual y no son claros para el propietario, jinete o entrenador, por lo que el motivo de la consulta, en muchas oportunidades, suele ser la baja de rendimiento, la tendencia a tropezar al iniciar el trabajo o las dificultades en la conducción, más que una claudicación concreta.

La mayoría de los equinos tienen una historia previa de claudicaciones intermitentes y bilaterales de sus miembros anteriores, de bajo grado o disminución gradual de su rendimiento atlético.

El propietario generalmente manifiesta que el caballo se muestra rígido, con movimientos cortos y bajos, dificultad para realizar determinados ejercicios (alargar el trote, partir al galope a determinado miembro, cambios de pie, etc.), se niega a saltar, o derriba los obstáculos con mucha frecuencia.

Muchas veces la claudicación aparece luego de un período de inactividad, cambios en la intensidad de trabajo o luego de cambios drásticos en el desvasado o herraje.

Signos clínicos:

A la inspección estática es común de observar que el equino adopte una posición antiálgica apoyando el pie más afectado en pinzas, ligeramente por delante de la línea de su aplomo para aliviar el peso en el aspecto palmar del mismo; como generalmente se ven afectados ambos miembros anteriores, pero en forma asimétrica, es común que el animal alterne esta posición entre un miembro y el contralateral. También es frecuente de observar que el animal escarbe la cama del box y acumule viruta a nivel de los talones con el objeto de elevar la parte posterior del pie y así sentirse más confortable por la relajación del tendón flexor digital profundo.

En los casos en que la claudicación es muy crónica, la disminución de carga de peso provoca el estrechamiento de la parte posterior del pie (encastilladura) por desuso del

aparato fibroelástico. Al observar pies asimétricos, el pie más estrecho y alto es generalmente el más comprometido.

La atrofia parcial de los músculos extensores a nivel del brazo es otro signo de marcada cronicidad.

A la inspección estática se va a poder evaluar también la conformación, desbalances y asimetrías que predisponen a este síndrome.

La efusión del receso sinovial dorsal de la articulación interfalángica distal no es patognomónica de síndrome navicular, pero en muchos casos se presenta en animales con esta enfermedad, sin daño articular evidente. Esto se debe posiblemente a los cambios que sufre la biomecánica de la AIF a causa del dolor crónico de la tróclea del pie.

La inspección dinámica debe realizarse tanto en línea recta como en círculo, y en piso duro y piso blando. La situación clásica es que al trote se observa una claudicación de grado 1 en línea recta en piso duro que aumenta a grado 2 cuando el miembro claudicante queda al interior del círculo. También se observa la situación que en línea recta al trote no se percibe una claudicación evidente, pero se hace manifiesta en el círculo a ambas manos, es decir que se aprecia la claudicación del miembro anterior derecho cuando el equino trota a la mano derecha y del miembro izquierdo cuando trota en el sentido inverso, esto es característico de un claudicación bilateral (el grado de claudicación de cada miembro puede ser distinto según cuan afectada esté la tróclea correspondiente).

Al paso en círculos pequeños, en suelo duro, se puede observar el acortamiento de la fase de propulsión del miembro afectado.

También al paso y al trote se observa un patrón de aterrizaje anormal pinza – talón, lo que, junto con el acortamiento de la fase de propulsión, generan un acortamiento de los pasos y tropiezos frecuentes.

Maniobras semiológicas para evidenciar dolor en la tróclea del pie:

1- Uso de la pinza de tentar o pinza de pie:

Las maniobras consisten en hacer presión constante por al menos 5 a 10 segundos sobre el área de proyección del hueso navicular (tercio central de la ranilla) y sobre la proyección de la inserción del TFDP en la cresta semilunar.

Si bien el uso de la pinza de tentar es irrefutable en el protocolo de diagnóstico de esta enfermedad, hay que tener en cuenta que hay muchos equinos con este síndrome que dan una respuesta negativa al uso de la pinza.

Un estudio demostró que solo el 50% de los equinos con síndrome navicular respondía a la presión constante en relación al tercio central de la ranilla. También es orientativo que los equinos que responden positivamente al uso de la pinza tengan daño óseo del hueso navicular.

2- Prueba de la plancha o cuña de Lungwhitz:

Esta maniobra tiene como objetivo generar la extensión persistente de la articulación interfalángica distal y consecuentemente una tensión constante del TFDP contra la bolsa podotroclear y el hueso navicular, como así también la tensión de los ligamentos del navicular.

Para lograr este objetivo se hace parar al equino con el miembro a evaluar sobre una cuña de 30 a 40 grados o bien sobre una plancha de madera que luego se va elevando gradualmente hasta la tolerancia máxima del paciente; el miembro opuesto se

mantiene elevado y luego de 1 minuto se observa al paciente al trote, se considera la prueba positiva cuando aumenta la claudicación.

3- Prueba de la presión constante del centro de la ranilla:

El objetivo de esta maniobra es generar una presión constante sobre el hueso navicular, para esto se hace parar al animal sobre un elemento duro y romo (por ejemplo el mango del martillo), que se coloca en la laguna central de la ranilla y que no debe sobrepasar su tercio central. El miembro que no se evalúa es mantenido en elevación durante 1 minuto, luego del cual se hace trotar al paciente, la interpretación es igual que la maniobra anterior.

Una respuesta positiva al test de la tabla y negativa a la prueba de presión de la ranilla se relaciona con dolor originado en el TFDP y/o en los ligamentos del navicular, mientras que en el caso opuesto se atribuye el dolor a lesiones del hueso navicular o a su bolsa. Esto es solo orientativo en establecer el origen de la claudicación.

Protocolo de anestesias diagnósticas:

Con el objetivo de establecer el locus dolenti se recurren a las anestesias tronculares y/o intrasinoviales:

1- anestesia de los nervios digitales palmares: estos nervios se abordan en palmaromedial y palmarolateral de la cuartilla desde la base de los sesamoideos hasta la superficie axial de los cartílagos de la falange distal. Para que la anestesia sea lo más especifica posible hay que realizarla en el punto más distal, en relación a la superficie interna de los cartílagos y con el menor volumen posible (1 a 1,5 cc. de anestésico). A este nivel se desensibiliza el aspecto palmar del pie por lo que si la respuesta es positiva es muy orientativa al diagnóstico, pero no lo confirma ya que otras estructuras que no componen la tróclea quedan incluidas en esta anestesia (corion solar y laminar de cuartas portes y talones, procesos palmares de la falange distal, cartílagos de la falange distal, almohadilla digital). Muchos pacientes con síndrome podotroclear muestran una respuesta negativa a la anestesia digital bien baja y positiva cuando se realiza en un punto más proximal, esto es debido a la posibilidad de no haber impregnado ramas que inervan la tróclea y que se desprenden del tronco nervioso principal por encima del punto del bloqueo.

2- Anestesia de la articulación interfalángica distal: Al igual que en el caso anterior esta anestesia es orientativa al diagnóstico, pero no lo confirma.

Es importante realizarla con 5 a 6 cc. de anestésico local (Mepivacaína) y realizar la observación a los 5, 10 y 15 minutos. La interpretación es la siguiente:

Mejoría a los 5 minutos: patología articular (Cartílago articular, cápsula y su

entesis y ligamentos colaterales de la AIFD)

Mejoría a los 10 minutos: patología paraarticular cercana (hueso navicular,

Ligamento impar, inserción distal del TFDP y bolsa podotroclear, inserciones distales de los ligamentos colaterales del navicular)

Mejoría a los 15 minutos o más: patologías paraarticulares lejanas (procesos palmares de la falange distal, corion solar, almohadilla digital, etc.).

3- Anestesia de la bolsa podotroclear: Esta es la anestesia más específica para el diagnóstico, se realiza inyectando intrabursal 3 cc. de anestésico. La limitante es que la técnica debe ser realizada con guía radiológica o ecográfica para estar seguros de estar dentro de la bolsa, si bien está descripta la técnica a mano alzada es cuestionable su respuesta por la posibilidad de no estar dentro de la

bolsa. Cuando la respuesta es positiva se asocia a daño en la bolsa, de la superficie flexora del hueso navicular o en la aponeurosis de inserción del TFDP.

Métodos complementarios:

Radiografías

La evaluación radiológica del hueso navicular se realiza con 3 incidencias: a- Latero-medial

b- Dorso-proximal – palmaro-distal oblicua c- Palmaro-proximal - palmaro-distal oblicua Observar en las radiografías:

- Presencia de fosetas sinoviales radiolúcidas: tener en cuenta el número, la forma, el tamaño y la localización. Se pueden observar en el borde distal o proximal, en la médula, o en la corteza flexora.

- Patrón trabecular de la médula.

- Entesofitos en el borde proximal (ligamentos colaterales del navicular) o distal (ligamento impar).

- Mineralización de uno o los dos ligamentos colaterales del navicular, o del ligamento impar.

- Osteofitos articulares.

- Corteza flexora: grosor, áreas radiolúcidas. - Superficie flexora: neoformación de hueso. - Definición corticomedular.

Fig. 18- Incidencias radiológicas para evaluar el hueso navicular. 1- Incidencia latero-medial. 2- Incidencia palmaro-proximal – palmaro-distal oblicua (también llamada “skyline” o “Morgan”). 3- Incidencia dorso-proximal – palmaro-distal oblicua.

* Evaluar presencia de entesofitos (sitios de inserción de los ligamentos colaterales medial y lateral, y del ligamento impar del navicular)

Ecografía

Permite evaluar las estructuras blandas del aparato podotroclear que no son visibles radiológicamente. Se realizan dos abordajes. Uno por la fosa de Genot, para lo cual se utiliza un transductor microconvexco con un cabezal suficientemente pequeño para entrar aquí, y otro transcuneal (a través de la ranilla) para lo cual puede utilizarse el transductor de uso frecuente para tendones, que es el lineal de 7,5 mHz, y debe humedecerse previamente la ranilla y bajarla con gubia lo más posible para obtener una buena imagen.

En el primer abordaje se visualiza el TFDP que se halla dividido en dos lóbulos, el receso proximal de la bolsa podotroclear y el ligamento colateral del navicular, así como la superficie palmar de la falange media y la superficie proximal del hueso navicular. Es aquí donde se encuentra la mayoría de las tendinopatías del flexor digital profundo, que son generalmente de tipo crónicas.

En el segundo abordaje se visualiza también el TFDP, pero más distalmente, cuando pasa por la superficie flexora del hueso navicular y se inserta en la falange distal, en donde se pueden detectar entesopatías del TFDP. Se ven en este abordaje el ligamento impar y el receso distal de la bolsa podotroclear que es mucho más pequeño.

Las patologías de diagnóstico ecográfico más frecuentes son en primer lugar la tendinopatía del TFDP suprasesamoideana y luego la bursitis podotroclear y las desmopatías del ligamento colateral del navicular así como las entesopatías del ligamento impar.

Centellografía

La técnica consiste en inyectar al paciente vía endovenosa un radioisótopo (Tecnecio99) ligado a un difosfonato, compuesto que tiene afinidad por el hueso. Luego de la inyección, se toman imágenes de la región de interés, para observar la captación del radioisótopo; la misma va a estar aumentada donde el metabolismo óseo sea mayor. En el caso del síndrome podotroclear, es útil para aquellos caballos que no presentan anormalidades radiológicas ni ecográficas; en estos casos se puede llegar a observar un aumento de captación del radioisótopo a nivel del hueso navicular de uno o ambos pies, confirmando así el diagnóstico.

Resonancia Magnética

Al ser más sensible que la ecografía, permite diagnosticar lesiones de tejidos blandos (TFDP, ligamentos colaterales, ligamento impar del navicular) que no se llegan a observar con la ecografía.

Tratamiento

Tratamiento médico:

Antinflamatorios no esteroideos (AINES)

La fenilbutazona en el AINE más utilizado para manejar el dolor crónico de la troclea del pie, si bien hay muchos protocolos para el uso de este fármaco en el tratamiento de la enfermedad navicular, el criterio es el de administrarlo el menor tiempo posible y a la menor dosis que mantenga al equino libre de dolor/ claudicación. Usualmente se recomienda una dosis de 2,2 mg/kg vía oral dos veces al día, por 7 a 10 días, como tratamiento inicial. Durante este tiempo se controla el dolor y se le permite al paciente acostumbrarse a los cambios realizados a través del desvasado y el herrado. Luego se continúa con dosis de 2,2 mg /kg cada 24 hs. por 7 días más y a continuación se recurre a su uso según la nesecidad (p/ej 2,2 mg/Kg. día por medio o 3 días consecutivos previos a una competencia, si es que su uso está permitido).

Siempre que se recurra a tratamientos prolongados con AINES es importante el uso de antiulcerosos como ranitidina u omeprazol por los riesgos de gastritis, úlcera gástrica o úlceras de colon dorsal).

Bifosfonatos: Tiludronato de sodio

El dolor óseo es producido por los fenómenos de resorción ósea llevados a cabo por la acción osteoclástica. Los bifosfonatos inhiben en forma selectiva la acción de los osteoclastos, aliviando así el dolor de origen óseo y por ende la claudicación.

Su aplicación solo está indicada en aquellos pacientes con evidencias radiológicas de enfermedad navicular.

Las vías de administración son:

Por vía endovenosa: 1 ampolla de 50 mg totales por día durante 10 días consecutivos. Por perfusión regional en la vena digital: Se coloca un torniquete en proximal de la cuartilla, se canaliza la vena digital y luego de aplicar el tiludronato en forma lenta el torniquete se deja por 20 min. Para permitir la difusión tisular

La mejoría clínica se observa aproximadamente a las 3 o 4 semanas y su duración de acción es de aproximadamente 5 meses.

Medicación Intrarticular e Intrabursal

Se suelen utilizar corticoesteroides de acción prolongada combinados o no con ácido hialurónico. (Tratamiento de la EAD)

Los corticoesteroides intrarticulares disminuyen la respuesta inflamatoria tanto dentro de la articulación, como en la región navicular y el ácido hialurónico mejora la