Tabla nº 8: Gráfico de la representación gráfica de la prueba SISI. Ejemplo SISIGRAMA Tipo I. (7)
20% o menos de aciertos se considera reclutamiento negativo o normal. 20 – 60% de aciertos, es resultado dudoso.
60% o más de aciertos, reclutamiento positivo o lesión coclear.
512Hz 1024Hz 2048Hz 4096Hz
OD 0% 60% 70% 80%
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Los resultados son altos en las lesiones cocleares, como en los síndromes de Méniere. En oídos normales e hipoacusias de transmisión son bajos y variables en las presbiacusias. (20)
En hipoacusias moderadas conviene colocar 30 dB. sobre el umbral tonal y en las profundas 10 dB. Se debe cautelar las diferencias entre las vías aéreas de ambos oídos por la posibilidad de utilizar en algunos casos enmascaramiento. Es recomendable no realizar la prueba a intensidades mayores de 60 dB. debido a la mejor posibilidad de percibir un mayor número de incrementos de 1 dB. lo que baja la confiabilidad de la prueba.
Pruebas que orientan a patologías neurales
La adaptación auditiva es un fenómeno normal que se manifiesta después de escuchar un sonido continuo al menos durante 60 segundos y corresponde a una disminución de la frecuencia de descarga neural, la cual se recupera inmediatamente tras eliminar el estímulo. Es independiente de la intensidad de éste. La fatiga post-estimulatoria también es un fenómeno normal y ocurre luego de presentarse el estímulo durante un cierto tiempo. Esta caída postestimulatoria transitoria de la sensación sonora aumenta de forma proporcional al nivel de intensidad del estímulo, especialmente sobre 70 dB. Es de más lenta recuperación que la anterior.
En las patologías auditivas retrococleares, existen dos fenómenos que consisten en la distorsión de la temporalidad de la sensación sonora; el fenómeno de fatiga auditiva peri - estimulatoria y el de adaptación auditiva patológica. El primer fenómeno se caracteriza por la disminución de la sensación sonora al corto tiempo de estar oyendo estímulos de alta intensidad y
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de lenta recuperación. En cambio la adaptación auditiva patológica ocurre una habituación a los pocos segundos de escuchar estímulos de baja intensidad o cercanos al umbral con un período de recuperación posterior patológicamente aumentado.
Las pruebas para evaluar la adaptación auditiva patológica son:
Tone Decay, Test de Carhart o Prueba de deterioro del umbral tonal la cual fue descrita por Carhart en 1957 y consiste en emitir en el oído un tono continuo a intensidad umbral o a 5 dB. sobre el umbral (15) y se va aumentando en 5 dB. hasta que se encuentre un nivel en el cual el tono sea oído en forma continua durante 60 segundos. Se le explica al paciente que va a escuchar un tono continuo y que debe avisar cuando deje de oírlo. Se debe tomar el tiempo durante el cual el paciente está oyéndolo. Cuando avisa que dejó de escucharlo y ha transcurrido menos de un minuto, se aumenta la intensidad en 5 dB. y así sucesivamente hasta que se encuentra un nivel en el cual el tono es escuchado por 60 segundos sin interrupción o hasta la máxima salida del audiómetro. Se realiza en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz.
Se consignan en un gráfico los resultados en dB. de deterioro.
CARHART
Tabla nº 9: Gráfico de la representación gráfica de la prueba de CARHART.
512Hz 1024Hz 2048Hz 4096Hz
OD 10dB 15dB 20dB 40dB
41 Si la cifra obtenida es igual o mayor a 25 dB. se calcula la velocidad de
deterioro utilizando la siguiente fórmula.
Velocidad de Deterioro: dB. deteriorados x 60 sgdos Tiempo total de la prueba en sgdos
Elresultado se indica de la siguiente manera:
Tipo I: No sobrepasa de 5 dB. en 500 o 1000 Hz. o no es mayor de 10 y 15 dB. en 2000 y 4000 Hz. respectivamente. Está presente en sujetos normales o con hipoacusia de conducción.
Tipo II: Corresponde a cualquier cifra entre 5 y 20 dB. en los 500 Hz o 1000 Hz., entre 10 y 25 dB. en 2000 y entre 15 y 30 dB. en 4000 Hz. Presenta en el 10 % de lesiones cocleares y de tronco cerebral y 5% de las lesiones neurales.
Tipo III: Magnitud de deterioro sobrepasa el máximo para el tipo II habiendo dos trazados característicos. Aquel donde el paciente logra escuchar el estímulo durante un minuto antes de alcanzar la máxima salida del audiómetro y aquel donde no es posible encontrar una meseta por lo que se va aumentando la intensidad del estímulo hasta la salida máxima del audiómetro. Característico de lesiones retrococleares en que el deterioro se encuentra menor a 15 dB. por minuto.
Tipo IV: Deterioro muy rápido, mayor a 15 dB por minuto. Está presente únicamente en lesiones neurales.
Además de diferenciar entre lesiones cocleares y neurales, esta prueba demuestra la presencia de una adaptación auditiva patológica en un cierto
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porcentaje de los pacientes con lesiones de tronco cerebral con hipoacusia o con audición normal. (15)
Los test para evaluar fatiga peri-estimulatoria son:
Test de Adaptación Supraumbral o Supra-threshold Adaptation Test o STAT.
Jerger y Jerger en 1975 desarrollaron esta prueba basándose en la observación de la adaptación anormal o fatiga asociada a patologías retrococleares y que ésta ocurriría primero en las frecuencias de alta intensidad. Es una prueba diseñada para estudiar el deterioro en una forma fácil y rápida. El test se realiza en las frecuencias 500, 1000, 2000 Hz. y el paciente no debe presentar reclutamiento. En el oído a examinar se entrega tono puro a 110 dB. HL durante un minuto y en el oído contralateral se envían 90. dB HL de Ruido Blanco. El paciente debe avisar cuando deje de oír el tono puro. Se debe esperar al menos un minuto al realizar la prueba entre frecuencia y frecuencia.
Los resultados se consignan con un cuadro usando signos + (positivo) y – (negativo).
S.T.A.T.
Tabla nº 10: Gráfico de la representación gráfica de la prueba STAT.
(+) Si el paciente oye por menos de 60 segundos lo que indica lesió n retrococlear.
(-) Si el paciente escucha el tono durante los 60 segundos.
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz
OD. (+) (+) (+)
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La prueba de STAT es más efectiva en la identificación de patologías retrococleares, cuando los resultados positivos están por deba jo de la frecuencia 2.0 KHz. (19)
Logoaudiometría o Audiometría verbal
Capacidad de una persona para entender el habla como el parámetro mensurable más importante en el estudio de la función auditiva (20), ya que muchas veces los valores obtenidos en la audiometría, para vía aérea u ósea, no se condicen con lo obtenido en la audiometría verbal.
Clasificación de las pruebas verbales
Existen dos tipos de clasificación de las pruebas verbales; pruebas liminares y pruebas supraliminares. Los resultados de estas pruebas se anotan en un gráfico denominado logoaudiograma. En las ordenadas se anotan los porcentajes de los resultados de las pruebas y en las abscisas a las intensidades a las cuales el paciente responde.
Las pruebas liminares buscan el umbral o mínimo nivel de intensidad a la que el sujeto responde. Se estudia cada oído por separado a través de los auriculares del audiómetro. El resultado obtenido se registra en decibel (dB).
Umbral de Detección Verbal o Speech Detection Threshold (SDT) el cual indica cuando se detecta la voz, sin necesidad de que se entienda su significado. Se comienza presentando una palabra a 0 VU y se va manipulando el dial de intensidad del audiómetro en pasos de 5dB. hasta que el habla sea escuchada (9).
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Umbral de Recepción Verbal o Speech Recognition Threshold (SRT) el cual indica la intensidad a la que el individuo puede repetir correctamente el 50% de las palabras presentadas. Se deben seguir tres pasos:
1. Explicarle al paciente que va a oír una lista de palabras, cada vez a menor intensidad las cuales debe repetir una por una.
2. Se inicia presentando al paciente dos palabras de la lista específica a 30-40 dB. por encima de lo que se sospecha sea s u umbral. Si las repite correctamente, bajar 10 dB. y presentar otra. Continuar bajando hasta que la respuesta sea incorrecta.
3. Luego se incrementa 15 dB. y se presentan 4 palabras para que repita. Si lo hace correctamente, bajar 5 dB. y seguir hasta que sólo repita dos palabras. El umbral de recepción verbal estará a la intensidad a la que repitan correctamente dos de las cuatro palabras. Si en 5dB. pasa de oír más de la mitad a menos de la mitad, el umbral estará a la mínima intensidad a la que repitieran correctamente más de la mitad de las palabras.
Será necesario enmascarar el oído contrario, siempre que la vía aérea del oído que se explore sea peor que la ósea del oído contrario en 40 dB. o más. El SRT se sitúa entre 5 y 10 dB. por encima de la media del umbral tonal de las frecuencias conversacionales (0.5, 1.0, 2.0 KHz.). Este umbral nos da la base para calcular la intensidad para evaluar la máxima discriminación del sujeto.(20)
Las pruebas supraliminares buscan la función auditiva por sobre el umbral tonal de una persona, tratando de detectar y cuantificar cualquier desviación de la capacidad normal de discriminación de un oído sano. Son fundamentales para la adaptación de audífonos en personas mayores.
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La prueba de discriminación de la palabra o Umbral de Máxima Discriminación (UMD) busca cuantificar la capacidad de distinguir señales verbales. Una vez que se encuentra el SRT del paciente, hay que subir la intensidad en 30 dB. y se le dicta una lista de palabras para cada oído a través de un micrófono. El paciente debe repetir cada palabra y el evaluador debe anotar los errores. Si el paciente no responde, subir 10 dB. y volver a pasar la lista. Se consigna el porcentaje de palabras que repite correctamente y la intensidad de estimulación. La discriminación obtenida será la máxima discriminación de ese paciente, siendo la mejor condición de respuesta equivalente al 100%.
En el caso de las hipoacusias sensorioneurales se debe cautelar el aumento de la intensidad por posible reclutamiento. En la práctica clínica es frecuente buscar solamente el porcentaje de máxima discriminación utilizando el valor del P.T.P más 30 dB. HL.
Las listas que clínicamente más se ocupan actualmente en Chile son:
Monosílabos de Rosenblüt & Cruz (Lista de monosílabos seleccionados al azar, por familiaridad y frecuencia de uso).
Bisílabos de Godoy (Listado de bisílabos para niños, Flgo. Cristián Godoy Barrera, Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago Chile).(anexo d)
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La gráfica de anotación es:
Imagen nº 11: Gráfico para la anotación de la Logoaudiometría. A) Curva Normal. B) Hipoacusia de Conducción (7)
Imagen nº12: Gráfico para la anotación de la Logoaudiometría C) Hipoacusia Sensorioneural. D) H.S.N. con reclutamiento (7).
La alteración en la discriminación de un paciente dependerá del umbral auditivo y del tipo de hipoacusia. Por ejemplo, con un daño de tipo retrocolear habitualmente se asocia un porcentaje en discriminación muy por debajo relación al umbral auditivo.
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El valor de esta prueba reside en lo estable de su resultado, en relación al umbral tonal de las frecuencias conversacionales. Si la diferencia entre uno y otro es de más de 15 dB. se ha de sospechar que, la audiometría tonal no es fiable, la técnica no ha sido lo suficientemente cuidadosa, el equipo está mal calibrado o estamos frente a un simulador.(20)
Otras Pruebas Supraliminares utilizadas en la práctica clínica.
Pruebas de Simulación y Disimulación: Existen algunos pacientes que por variados motivos ya sea emocionales, laborales y/o de indemnización, exageran o disimulan su problema auditivo. Para evaluar a estos pacientes existe n pruebas subjetivas adicionales a la audiometría clásica tales como:
Audiometrías seriadas u obtención de umbrales en diferentes ocasiones: Esta modalidad es la más simple para descubrir simuladores y consiste en tomar a los menos tres audiometrías en días diferentes. Si se encuentran variaciones en las curvas de más de 10 dB., posiblemente se está frente a un simulador.
Prueba de Lombard: Esta prueba consiste en la regulación de la propia voz que se obtiene por el reflejo cocleofonatorio. De forma refleja, acomodamos la intensidad de nuestra voz a la del ruido ambiental denominado retroalimentación cocleorecurrencial. Se le pide al paciente que lea un texto en voz alta a una intensidad constante. Se le aplica un ruido enmascarante de banda ancha que va aumentando en intensidad. El paciente no percibe estos aumentos de intensidad y comienza a elevar la intensidad de su voz al leer, lo que confirma que el sujeto escucha adecuadamente. Si el paciente es sordo este fenómeno no ocurre y el paciente seguirá leyendo a la misma intensidad de voz.
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Prueba de Stenger: Este test se utiliza en hipoacusias unilaterales simuladas. El principio de Stenger señala que cuando dos tonos iguales, pero de diferente intensidad llegan a ambos oídos, sólo se oirá el más fuerte. Cuando llega el tono más fuerte al oído con sordera simulada, el paciente deja de responder, debido a que percibe que todo el sonido está llegando de ese lado. Los pacientes que realmente presentan una hipoacusia unilateral seguirán escuchando el sonido en el oído opuesto.
Prueba de Doerfler-Stewart: Esta prueba se basa en el hecho que el ruido de fondo artificial enmascara la percepción de la voz si sobrepasa los 15 dB. HL por sobre el umbral. Se realiza una logoaudiometría y luego se repite la misma aplicando ruido enmascarante. Se va aumentando la intensidad del ruido en 10 dB., hasta que el sujeto no responda. El punto donde el sujeto deja de oír, restando los 10 dB., nos indicará el verdadero umbral de deficiencia auditiva. El simulador, con un leve aumento de la intensidad del tono enmascarante deja de contestar, resultando una logoaudiometría diferente.
Prueba de Carhart: Este test compara la audiometría convencional con la audiometría vocal. Una vez realizada la audiometría convencional se realiza la logoaudiometría. La lista de palabras se envía al oído con intensidad superior al umbral. Luego se va disminuyendo de a 5 dB. y se continúa con la prueba hasta que el paciente no responda de manera adecuada. El simulador no se da cuenta que la intensidad va disminuyendo porque sigue respondiendo en forma correcta a las palabras habiendo una disparidad entre ambas mediciones.
Prueba de Azzi: Se basa en el uso de la propia voz del paciente como ruido enmascarante por lo que requiere un aparato complementario al audiómetro. Se le solicita al paciente leer un texto en voz alta. La voz de la personas es captada por un micrófono, retardada y mandada de vuelta
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a través de auriculares al oído que supuestamente tiene la hipoacusia. En el paciente sordo, la voz propia retardada no le impide seguir leyendo, pues no la oye hasta que pase el umbral, en cambio al simulador se le imposibilita seguir leyendo. (20)
Acufenometría o Tinnitumetría
Un síntoma muy común de consulta otorrinolaringológica es la presencia de un acúfeno. Éste es la percepción por parte del paciente, de un sonido persistente que se origina en el oído, el cual puede ser objetivo o subjetivo. La mayoría de ellos los refieren como molestia casual y pasajera, pero una pequeña parte de estos acúfenos pueden ser un síntoma de una lesió n potencialmente grave y es de característica persistente.
La anamnesis de estos pacientes debe considerar la forma de aparición del tinnitus, su evolución, circunstancias asociadas con su inicio, su localizació n subjetiva y sus posibles variaciones. El paciente debe señalar las características del tinnitus como pulsátil o continuo, tonalidad, presencia de síntomas laberínticos, antecedentes personales o familiares indicativos. Debe indicar también circunstancias constantes como percepción del acúfeno en silencio, por la noche, o su mayor intensidad subjetiva en relación a la tensió n nerviosa o el cansancio físico.
En la exploración audiológica se recomienda una audiometría tonal liminar y pruebas supraliminares. Esta prueba se recomienda sólo en tinnitus unilateral. Complementariamente se utiliza una exploración específica que consiste e n igualar el acúfeno en frecuencia e intensidad. Con un tono puro o ruido de banda estrecha, el paciente debe señalar cuando el sonido sea similar al acúfeno que él percibe en el oído opuesto al estimulado. Se puede realizar
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inhibición residual que consiste en estimular el oído que presenta el ruido con 10 dB. sobre el valor obtenido en dicha frecuencia, durante un minuto.
El acúfeno puede disminuir o desaparecer por un tiempo variable. Si logra desaparecer se considera periférico y sugiere una buena respuesta ante tratamiento mediante algún dispositivo enmascarador externo.
A continuación se muestra un cuadro resumen.
Tabla nº 11: Comparación existente entre Acúfenos: objetivo y subjetivo Variable Acúfeno Objetivo Acúfeno Subjetivo Frecuencia en la clínica
No tan frecuente pero de
estudio. Frecuente.
Fuente de sonido
Real. Producido en el organismo por un proceso fisiológico o patológico.
No real. Se origina por una disfunción de la vía auditiva. Afectación auditiva No presenta Puede presentar alteraciones
en la agudeza auditiva. Continuidad Usualmente discontinuos Usualmente continuos Sensación que refiere
el paciente
Latido – tableteo – golpeteo que puede ser o no rítmico.
Una radio mal sintonizada o una cascada de agua, entre otros.
Causa y/o factores de riesgo
Origen mecánico, vascular o muscular.
Estenosis carotídea,
aneurisma carotídeo, fístula arteriovenosa, tumor
glómico timpánico o yugular, arterioesclerosis
generalizada.
Exposición a ruidos o a productos ototóxicos. Los medicamentos ototóxicos más frecuentemente asociado son los salicilatos (aspirinas) y citostáticos (quimioterapia). Enfermedad de Menière, otoesclerosis con afectación laberíntica. Neurinoma o cualquier hipoacusia sensorio neural.
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Audiometría Infantil
La tecnología hoy en día permite evaluar niños desde recién nacidos, realizando el diagnóstico, implementación e inicio de una intervención temprana disminuyendo los efectos negativos ya conocidos, en presencia de una hipoacusia.
Los lineamientos para la evaluación audiológica de niños desde el nacimiento a los 5 años de edad, descritos por la Asociación Americana de Habla-Lenguaje (ASHA) en el año 2004 (11), sugieren que las pruebas conductuales no son los métodos preferidos para identificar una pérdida auditiva ni seleccionar audífonos en infantes desde el nacimiento a los 4 meses de edad, debido a la cooperación prolongada requerida del niño, el excesivo tiempo que se necesita, la pobre resolución frecuencial y la pobre confiabilidad test-retest.
Un adecuado diagnóstico de pérdida auditiva en bebés y niños pequeños requiere aplicar una batería de prueba que incluya test conductuales y electrofisiológicos que caractericen la hipoacusia. Posteriormente se realiza un informe completo de los hallazgos, recomendaciones de tratamiento y manejo, implementación de un plan para monitoreo, y habilitación de la pérdida auditiva, otorgando asesoría y educación centrada en la familia.
La ASHA recomienda el siguiente protocolo de test de acuerdo a edad cronológica/de desarrollo del niños.
Nacimiento a cuatro meses de edad utilizando la edad corregida para prematuros. Cuando los infantes son muy pequeños o presentan problemas del desarrollo, ASHA recomienda que la evaluación de niños debería confiar principalmente en mediciones fisiológicas de la funció n auditiva como los potenciales auditivos de tronco cerebral usando
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estímulos de frecuencias específicas para estimar los umbrales auditivos. Además, las Emisiones Otoacústicas (EOA) y las mediciones de impedancia deben ser usadas para complementar los resultados de l Potencial Auditivo de Tronco Cerebral (PEAT-ABR). También se debe considerar la historia del caso, informes de los padres/cuidadores, respuestas conductuales observadas en los niños frente a una variedad de sonidos, evaluación del desarrollo y evaluaciones funcionales auditivas.
De los 5 a los 24 meses de edad. Se recomienda utilizar evaluaciones conductuales siendo el test de elección la audiometría por refuerzo visual (ARV). Las EOA y PEAT deben ser realizados cuando los test audiométricos conductuales son poco confiables, los umbrales