DE LAS INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTÁNEAS
11.3. Stents farmacoactivos
Eficacia y seguridad de los stents liberadores de fármacos
Los stents de acero inoxidable se diseñaron ini- cialmente para tratar disecciones importantes, im- pedir la oclusión coronaria aguda y prevenir la re- estenosis. Los stents coronarios son muy efectivos en el tratamiento de las disecciones y los stents tipo injerto (sándwich) pueden evitar un desenlace fatal en casos de perforación coronaria. Sin embargo, dado que la tasa de recurrencia de la estenosis de- terminada por angiografía a los 6-9 meses tras el implante es de un 20-30%, la reestenosis del SC se ha considerado frecuentemente el talón de Aquiles de la ICP. En vasos nativos, los SLF reducen signi- ficativamente la tasa de reestenosis y de RVD por presencia de isquemia45,215. En varios ECR no se
han observado diferencias significativas en las tasas de muerte o IM a largo plazo tras la implantación de SLF o SC, utilizados tanto en contextos indi- cados (on-label) como no indicados (off-label)45,46.
En grandes registros no aleatorizados, el uso de SLF parece asociarse a una reducción de la morta- lidad y del IM46. En vasos nativos, los SLF de pri-
tado de Nueva York se observó que la revasculari- zación incompleta mediante ICP, en la que la OTC quedó sin tratar, se asoció a una mortalidad a los 3 años más elevada199. Por lo tanto, y de forma si-
milar a las estenosis crónicas no oclusivas, se consi- derará la revascularización de las OTC en presencia de angina o isquemia relacionadas con el territorio correspondiente. Debe considerarse el riesgo poten- cial a largo plazo de la exposición a la radiación. No se recomienda la realización de ICP ad-hoc para las OTC. Las tasas de éxito dependen en gran me- dida de la habilidad del operador, la experiencia con determinadas técnicas y la disponibilidad de materiales específicos (guías y catéteres especiales, como el catéter Tornus o balones de perfil muy bajo). La angiografía bilateral y la ecografía intra- coronaria (IVUS) son muy útiles, así como algunas técnicas especiales (anclaje de la guía), el acceso re- trógrado y ciertas formas de manipulación de caté- teres y guías. Se requiere también experiencia en el manejo de la perforación coronaria y del tapona- miento cardiaco.
Enfermedad del injerto de vena safena
Los pacientes que van a ser tratados con ICP en un IVS tienen mayor riesgo de embolización distal, la cual se asocia a un aumento del riesgo de IM peri- procedimiento170. La ICP de una estenosis de novo
en un IVS se considera una intervención de alto riesgo, ya que el ateroma del IVS es más friable y propenso a la embolización distal. Un análisis con- junto de cinco ECR mostró que los anti-GPIIb/IIIa son menos efectivos en la ICP de IVS que en la ICP de vasos nativos212. Se han evaluado distintas estra-
tegias de prevención de la embolización distal de partículas residuales, entre ellas la oclusión/aspira- ción distal y distintos dispositivos proximales de oclusión, succión o dispositivos con filtros y ma- llas171. Al contrario que los dispositivos de oclusión,
la ventaja inherente de la protección distal con fil- tros es que permite mantener la perfusion anteró- grada y realizar inyecciones de contraste. Los datos, procedentes fundamentalmente de estudios en los que se compararon dispositivos y objetivos subro- gados, respaldan el uso de la protección embólica distal durante la ICP del IVS213,214. Los filtros dis-
tales se comportan mejor en el IVS que en los vasos coronarios nativos, en los que la embolización puede ocurrir en ramas laterales, cuyo origen se encuentra en el segmento proximal al filtro de protección. La mayor limitación de los dispositivos de filtrado en el IVS se produce en los casos en que la estenosis se sitúa muy cerca de la anastomosis distal del injerto, lo que conlleva la ausencia de un segmento donde colocar el dispositivo. La experiencia en la utiliza- ción de stents recubiertos con malla es escasa.
el uso de SLF en más de 60.000 pacientes, y al menos 22 SLF han obtenido la marca CE. Es im- portante señalar que la calidad de los ECR es muy variable, especialmente en lo que se refiere a po- tencia estadística y selección de objetivos, habitual- mente angiográficos y no clínicos55,215. Por este mo-
tivo, sólo una pequeña proporción de los SLF disponibles pueden ser recomendados con base en ECR (tabla 34).
mera generación son seguros y eficaces, tanto en contextos indicados como no indicados, pese a una ligera tendencia a desarrollar más trombosis del stent tardía o muy tardía215. Sólo se dispone de re-
sultados a largo plazo (≥ 5 años) para los SLS, SLP y SLZ. Sin embargo, no hay efecto de clase para estos dispositivos: algunos SLF se demostraron no- civos y otros, ineficaces. Hasta la fecha, se han co- municado los resultados de más de cien ECR sobre
TABLA 33. Recomendaciones para el uso de dispositivos específicos de intervencionismo coronario y farmacoterapia
Clasea Nivelb Ref.c
Se recomienda la ICP guiada por FFR para la detección de lesiones relacionadas con la isquemia cuando no se dispone de otra evidencia objetiva
I A 15,28
Se recomienda la implantación de SLF para la reducción de la reestenosis/reoclusión si no hay contraindicaciones al TAD prolongado
I A 45,46,55,215
Se recomienda la protección embólica distal durante la ICP de IVS para evitar la embolización distal de residuos y prevenir el IM
I B 171,213
Se recomienda el uso de aterectomía rotacional (rotablator) para la preparación de las lesiones muy calcificadas o muy fibróticas que no se pueden cruzar con el balón o no se pueden dilatar adecuadamente antes de la implantación del stent
I C —
Puede considerarse el uso de aspiración manual percutánea durante la ICP de la lesión culpable en el IAMCEST
IIa A 204-208
En la ICP de lesiones inestables, puede considerarse la administración de abciximab i.v. para tratar la falta de restablecimiento del flujo miocárdico (fenómeno de no reflow)
IIa B 55,209,212
Puede considerarse el uso de balones liberadores de fármacosd para el tratamiento de la reestenosis del stent tras la implantación de un stent convencional
IIa B 174,175
Puede considerarse el uso de protección embólica proximal para la preparación de la ICP en IVS IIb B 214 En la ICP de lesiones inestables, puede considerarse la administración de adenosina intracoronaria o
i.v. para el tratamiento del fenómeno de no reflow
IIb B 209
Puede utilizarse el catéter Tornus para la preparación de las lesiones muy calcificadas o muy fibróticas que no se pueden cruzar con el balón o no se pueden dilatar adecuadamente antes de la implantación del stent
IIb C —
Puede considerarse el uso de balones especiales con cuchillas o filamentos metálicos para la dilatación de la reestenosis del stent para evitar el traumatismo vascular en segmentos adyacentes producido por deslizamiento
IIb C —
El implante de stents guiado por IVUS puede considerarse en la ICP de tronco común izquierdo no protegido
IIb C —
La protección con stents cubiertos con mallas puede considerarse en la ICP de lesiones muy trombóticas o lesiones en IVS
IIb C —
En la ICP de lesiones inestables, puede considerarse la administración de nitroprusiato intracoronario u otro vasodilatador como tratamiento del fenómeno de no reflow
IIb C —
FFR: reserva fraccional de flujo; i.v.: intravenoso; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; IVS: injerto de vena safena; IVUS: ultrasonido intravascular; SLF: stent liberador de fármacos; TAD: tratamiento antiplaquetario doble.
aClase de recomendación. bNivel de evidencia. cReferencias.
aunque ningún estudio tenía potencia estadística suficiente para estudiar estos objetivos233.
Indicaciones para el uso de stents liberadores de fármacos
Se debe considerar la implantación sistemática de SLF de probada eficacia en casi todas las enti- dades clínicas y todos los subgrupos de lesiones, excepto cuando haya reservas o contraindicaciones al tratamiento antiplaquetario doble prolongado (tabla 35). La indicación de SLF en algunos subgrupos específicos de pacientes y lesiones sigue siendo motivo de debate. En varios ensayos clí- nicos con un seguimiento de 2 a 4 años (TYPHOON, HORIZONS-AMI, PASEO y ZEST-AMI) se demostró que los SLS y SLP eran seguros y eficaces en pacientes con SCACEST seleccionados234,235. Debido al escaso número y al
pequeño tamaño de los ensayos clínicos o las limi- taciones del análisis de subgrupos, no hay evi- dencia concluyente de que un SLF determinado proporcione mejores resultados clínicos en pa- cientes diabéticos115. Los estudios basados en obje-
tivos angiográficos respaldan el uso de SLF con alto poder antiproliferativo (pérdida luminal tardía ≤ 0,2 mm)231.
El uso de SLF frente a SC en lesiones de novo de IVS sigue siendo controvertido236.
En la tabla 35 se recogen las contraindicaciones clínicas relativas al uso de SLF.
¿Son clínicamente relevantes las diferencias entre los stents liberadores de fármacos?
Los stents liberadores de sirolimus (SLS) y pacli- taxel (SLP) se han comparado ampliamente en dis- tintos subgrupos de pacientes, incluidos los pa- cientes diabéticos45,115,230. Si bien los resultados
angiográficos son superiores con SLS, no se han identificado diferencias relevantes en los resultados clínicos en el seguimiento a los 5 años, a excepción de una mayor reducción de las tasas de reinterven- ción con SLS frente a SLP. Se sigue discutiendo hasta qué punto la reducción de la tasa de RVD obedece en parte a la obligatoriedad de la angio- grafía en algunos estudios231. Por otra parte, re-
cientes ECR indican que el uso de SLF de segunda generación puede proporcionar mejores resultados clínicos que los SLF de primera generación. En los 3.690 pacientes incluidos en el estudio SPIRIT-IV, el objetivo primario de fracaso de la lesión diana a 1 año fue significativamente menor en el grupo de pacientes asignados a tratamiento con el stent Xience V que en los asignados a Taxus-Express (el 4,2% frente al 6,8%)225. En los 1.800 pacientes in-
cluidos en el ensayo clínico COMPARE (con diseño all-comers monocéntrico), el objetivo primario de RVD al año según la presencia de isquemia fue sig- nificativamente menor en el grupo Xience V que en el grupo Taxus-Liberté (el 6 frente al 9%)232. Las di-
ferencias obedecieron en parte a las tasas de IM in- trahospitalario y de trombosis precoz del stent,
TABLA 34. Recomendaciones sobre stents liberadores de fármacos (por orden alfabético) que han alcanzado un objetivo clínico primario o un objetivo angiográfico subrogado
SLF Fármaco liberado Ensayos clínicos y referencias
Objetivo clínico primario alcanzado
BioMatrix Flex Biolimus A9 LEADERS216
Cypher Sirolimus SIRIUS217
Endeavor Zotarolimus ENDEAVOR II, III y IV218,219
Resolute Zotarolimus RESOLUTE-AC220
Taxus Liberté/Element Paclitaxel TAXUS IV y V221,222/PERSEUS-WH223
Xience V Everolimus* SPIRIT III y IV224,225
Objetivo angiográfico primario alcanzado
Nevo Sirolimus NEVO RES I226
Nobori Biolimus A9 NOBORI I, Fase 1 y 2227,228
Yukon Sirolimus ISAR-Test229
SLF: stent liberador de fármacos.
*El dispositivo Promus Element libera everolimus desde una plataforma de stent diferente.
La selección se basa en ensayos clínicos aleatorizados con suficiente poder estadístico y un objetivo clínico o angiográfico primario. A excepción de los ensayos LEADERS y RESOLUTE, se estudió la eficacia de los dispositivos en lesiones de novo seleccionadas en arterias coronarias nativas.
de la combinación de un BLF con la implantación de un stent de cromo-cobalto fue inferior a la im- plantación de SLS en indicaciones de novo.
Perspectivas futuras
Aunque algunas compañías proporcionan polí- meros biodegradables, los SLF actuales siguen siendo implantes permanentes que no se pueden ex- traer, como es el caso de los marcapasos o las vál- vulas cardiacas artificiales. La presencia de stents obliga al cirujano cardiaco a realizar la anastomosis del injerto en segmentos más distales. Los stents crean artefactos en las imágenes por TC o IRM. Por todas estas razones se están desarrollando stents totalmente biodegradables241.
11.4. Otras herramientas diagnósticas