G. Pin Arboledas*, M. Cubel Alarcón*, A. Lluch Rosello**, M. Morell Safort*
• Edad > 23 meses:
– Latencia mayor de 20 segundos.
– Presencia paterna en la habitación hasta el inicio del sueño. – Más de una reunión.
Definimos despertares nocturnos (protodisomia) en función de la edad a las situaciones que cumplen los criterios de:
• Edad 12-23 meses: más de dos despertares(b)por noche totalizando 20 o más minutos de vigilia(c)durante la noche.
• Edad > 23 meses: uno o más despertares(b)por noche totalizando 20 o más minutos de vigilia.
(a)Reuniones: reflejan resistencia a irse a la cama (protestas, demandas repetidas, pelea...).
(b)Despertares: requieren la intervención paterna y suceden cuando el niño lleva durmiendo al menos 10 minutos.
(c)El criterio de al menos 20 minutos de vigilia se aplica al total de la noche sin importar el número de despertares.
De manera general, en niños menores de 5 años se estima que apro- ximadamente un 30% presentan problemas y/o alteraciones del sueño de diverso orden.
Una revisión de los diferentes estudios muestra que entre el 13 y el 27% de los padres de niños de entre 4 a 12 años de edad, denuncian la pre- sencia de dificultades con el sueño que incluyen resistencia a acostarse, ansiedad en el momento de acostarse, inicio de sueño retrasado, colecho de respuesta, ronquido, enuresis, despertares nocturnos, pesadillas, terrores del sueño, sonambulismo, despertar matinal precoz y excesiva som- nolencia diurna.
Estos problemas suelen ser estables a lo largo de la infancia de manera que, un niño con dificultades del sueño a los 8 meses probablemente con- tinuará mostrando dificultades con el sueño a los 3 años de edad y aque- llos con problemas a los 2 años continuarán teniendo dificultades con el sueño a los 12 años de edad(4-8).
En una encuesta realizada por nosotros en la Comunidad Valenciana menos del 50% de los niños de 6 a 12 meses de edad se dormían de manera autónoma y un 12% continúan siendo acostados boca abajo a los 6 meses de edad con el incremento del riesgo de muerte súbita que eso conlleva. El 18,6% de los menores de 6 años presentaban despertares por noche al menos 3 noches por semana y un 11,3% presentaban una latencia de sueño
mayor de 30 minutos. En esa misma encuesta, el 52,8% de los adolescen- tes valencianos de 14-15 años de edad acudían a clase habiendo dor- mido menos de 8 horas de ellos un 17% mostraban síntomas de excesiva somnolencia diurna(9,10).
De manera subjetiva en una muestra aleatoria en toda la Comunidad Valenciana evaluada por nosotros recientemente, el 34,5% de los niños de 13 años opinaban que de manera habitual (al menos 5 días a la semana) dormían menos de lo necesario y el 24% de ellos no se sentían descansa- dos al levantarse. Estos datos confirman que, en nuestro medio, la causa más frecuente de excesiva somnolencia diurna en la infancia es el no otor- garles la oportunidad de dormir las horas requeridas para cada grupo de edad.
En niños de 6 a 13 años uno de cada 5 se levanta cansado existiendo una clara coexistencia entre somnolencia excesiva diurna y dormirse mien- tras ven la TV. Los movimientos repetitivos de los miembros al dormirse pre- sentan una prevalencia del 1,28%(8).
Según nuestros datos, en la Comunidad Valenciana en niños de 5 a 12 años de manera global un 27% tienen problemas a la hora de irse a la cama; un 11,3% tienen los períodos de latencia (tiempo que tardan en dormirse) excesivamente largos; un 6,5% presentan despertares nocturnos; un 17% tienen dificultades al levantarse por la mañana y un 17% fatiga relaciona- das con alteraciones del sueño.
Los datos publicados por Kahn en preadolescentes de 8-10 años seña- lan que un 43% experimentan problemas del sueño que duran al menos 6 meses(11).
En adolescentes (17-18 años) un 16,5% son malos durmientes (19% mujeres y 11,7% varones) y estos se asociaban con factores emocionales, mala higiene del sueño y ciertas parasomnias(12).
El 38,5% de una muestra de adolescentes españoles refiere mala calidad subjetiva del sueño y un 23,1% una latencia de sueño mayor de 30 minutos de manera habitual(13).
B) Parasomnias
En cuanto a las parasomnias los datos de nuestro entorno muestran que en niños de 5 a 18 años presentan soliloquia frecuente un 4%; sonambu- lismo entre un 14-21%; pesadillas semanales un 6%. A la edad de 6 años un 6% presentan bruxismo(9). En los niños con parasomnias no podemos 38
Edad Problema Intervención terapéutica
0-4 meses Los despertares y alimentaciones nocturnas Información sanitaria son un hito normal en el desarrollo
4 a 12 meses Despertares nocturnos Extinción-despertares programados
Rechazo a acostarse Ritual del presueño
Compartir cama Potenciar un “apego seguro”
Alimentación nocturna Alargar el tiempo de espera alimenticio + disminuir progresivamente el volumen/duración de la toma
2 a 4 años Insomnio de inicio y/o mantenimiento Ritual del presueño claro. Objeto transicional. Refuerzos positivos. Límites claros. Adecuar el momento de acostar.
Potenciar un “apego seguro”
3 a 8 años Terror nocturno Información. Evitar refuerzos o beneficios. No despertar.
Pesadillas Despertares conductuales. En casos necesarios medicación
Controlar juegos-videos-TV. Consolar
Evitar refuerzos o beneficios
6 a 12 años Enuresis nocturna Alarma. Refuerzos positivos. Práctica positiva
Medicación ¿?
8 a 12 años Sonambulismo Medidas de seguridad. Despertar programado
Soliloquia
Adolescencia S. retraso de fase Límites claros. Educación. horarios claros
Narcolepsia Remisión
4-12 años Excesiva somnolencia
Cualquier edad SAOS Remisión
olvidar la alta frecuencia de comorbilidades, así Guilleminoult encontró que en 84 niños con parasomnias, 51 (61%) tenían otro problema de sueño: 49 problemas respiratorios durante el sueño, dos el síndrome de piernas inquie- tas. De la misma manera veintinueve de 49 niños con parasomnias tenían historia familiar de problemas con el sueño (Pediatrics 2003; 111 (1): e17- e25.).
• El sonambulismo es probablemente el trastorno de sueño más frecuente en la infancia, con una prevalencia del 15% en edades comprendidas entre los 3 y los 15 años. Se trata de un trastorno familiar que pre- senta una concordancia del 40% en gemelos monocigóticos. En estu- dios con gemelos se ha visto una alta concordancia tanto en monozi- gotos como en dizigotos(14).
• El terror del sueño o terror nocturno es un trastorno menos frecuente que el sonambulismo, aunque a veces se asocia con él; su prevalen- cia se estima entre un 1 y un 5% en niños en edad escolar (Cirignotta y cols., 1983; Coecagna, 1992; Kales, Soldatos y Kales, 1987). Qui- zás se trata del trastorno más dramático del despertar. Típico a los 3- 4 años aunque a veces se reproducen a los 5-6 años. Su frecuencia es máxima nada más iniciarse el proceso. Si los terrores se inician antes de la edad de 3,5 años suelen tener un pico de frecuencia de al menos una vez por semana, mientras que en los niños en los que los terrores se inician entre los 3,5 y 7,5 años el pico de frecuencia máxima suele ser de 1-2 episodios por mes.
La duración media del proceso suele ser de 3,9 años con una tenden- cia a mayor duración en auellos niños que tienen antecedentes fami- liares de sonambulismo. El 50% de los casos suelen desaparecer a los 8 años de edad pero un 36% continúan hasta la adolescencia(15). • La somniloquia, o el hablar durante el sueño, se considera un fenómeno
normal que puede darse en la población general a cualquier edad de la vida. Afecta al 15% de los niños.
• Bruxismo: se observa una disminución linear de su prevalencia con la edad: 19% entre los 3-10 años, 13% entre 18-19 años y un 3% a los 60 años. Es más frecuentemente descrito en gemelos monocigotos que en dicigotos. Cuando el bruxismo está presente en la infancia persiste en aproximadamente le 90% de esos sujetos cuando son entrevistados de adultos. Aunque existe un componente hereditario en el trastorno, no se conoce el modo de transmisión genético.
• Pesadillas: entre el 10 y el 50% de los niños de tres a cinco años tienen pesadillas diagnosticadas según los criterios del DSM-IV. Las pesadi- llas son especialmente prevalentes entre el sexo femenino (a menudo las presentan un 20,0% de los varones frente a un 35,2% de las hem- bras a la edad de 16 años(16).
C) Síndrome de piernas inquietas
Su prevalencia es del del 1,9% para edades de 8 a 11 años y 2,0% para edades de 12 a 17 años de los cuales el 0,5 y el 1,0% respectivamente pre- sentarían un cuadro como moderado-severo. En cuanto al inicio de los síntomas, éstos suelen comenzar en el 15% antes de los 5 años, el 63% entre los 5 y los 7 años y el 2% más allá de los 8 años(17).
Walters afirma que existe una subpoblación de pacientes diagnósti- cados como portadores de dolores de crecimiento que en realidad son portadores de un S. de piernas inquietas que será diagnosticado en la edad adulta, especialmente si los padres han padecido dolores de creci- mientos que posteriormente se han trucado en S. de piernas inquie- tas(18).
El 40% de los niños con SMP tienen síntomas de parasomnias del arou- sal(19).
El tener piernas inquietas en la infancia ocasiona una OR de 2,64 (IC 1,31-5,29) de tenerlo en adultos varones y una OR 2,54 (IC 141-4,59) en mujeres(20).
D) Alteraciones del ritmo circadiano
En estos cuadros el período largo de sueño se localiza mal dentro del ciclo circadiano, la infancia dos son los cuadros más habituales: • S. de adelanto de fase: el paciente tiende a dormirse y despertarse
antes.
• S. de retraso de fase: el paciente tiende a dormirse y despertarse más
tarde. Prevalencia del 0,2-10%. La hora habitual de iniciar el sueño oscila entre 11,30 y 5,15 con la mayoría sobre las 2,00. Entre los niños que lo padecen son más frecuentes las alteraciones de la personali- dad.
E) Apnea obstructiva del sueño
En realidad lo correcto sería hablar “problemas respiratorios relacio- nados con el sueño” pues de esta manera se describe mejor un abanico clí- nico que incluye la apnea obstructiva, el s. de resistencia de las vías aéreas superiores y el s. de hipoapnea obstructiva así como la implicación nocturna del asma y otras alteraciones respiratorias crónicas.
El ronquido es el síntoma que tienen en común los tres síndromes clí- nicos respiratorios durante el sueño. Aproximadamente el 10-12% de los niños roncan y muchos de ellos tienen el llamado ronquido simple que es el ronquido que ocurre sin asociarse a apnea, alteraciones del intercambio gaseoso o excesivos arousal. Su frecuencia declina a partir de los 9 años. En la actualidad ya no se le considera tan inocuo como antiguamente. El roncar más de 4 noches a la semana se asocia significativamente con tos nocturna y asma(21).
Los niños con síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores roncan y tiene una obstrucción parcial de la vía aérea superior que ocasiona episodios repetitivos de un incremento del esfuerzo respiratorio que finaliza en un arousal. El patrón del sueño se altera y los síntomas diurnos pueden ser similares a los de la apnea obstructiva aunque estos niños no eviden- cian apneas ni hipoaneas o alteraciones del intercambio gaseoso en la PSG. Su incidencia en niños es desconocida aunque parece ser más frecuente que el SAHS(22).
La prevalencia del SAHS entre niños de 4-5 años se estima entre el 0,7 y el 3%con un pico de incidencia entre los 2-5 años.
La edad media de inicio de la apnea es a los 34,7 meses mientras que el ronquido simple tiene una edad media de inicio de 22,7 meses con una incidencia de entre el 7-9%. A diferencia de lo que ocurre en los adul- tos los niños con apnea obstructiva respiran mejor en posición supina(23).
Es importante recordar cuando hablamos de epidemiología en pedia- tría la necesidad de elaborar estudios de prevalencia de los trastornos del sueño con medidas objetivas pues, por ejemplo, cuando se evalúa el tiempo de sueño en niños de 6-11 años por medio de cuestionarios a padres, éstos generalmente sobreestiman el tiempo total de sueño y la latencia de sueño(24); en ese sentido y a modo de ejemplo señalar que cuando se valora de manera objetiva (actigrafía) la fragmentación del sueño se observa en el 18% de los niños de edad escolar(25).
En conclusión los datos epidemiológicos avalan el concepto de los tras- tornos del sueño en la infancia como un problema de salud pública que exige la adopción de medidas educativas, preventivas y terapéuticas con especial interés en Asistencia Primaria.
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41 Los trastornos del sueño, cuando no su patología, han sido siempre pro-
cesos de alta prevalencia pero que sólo han constituido motivos de consulta en Atención Primaria en las últimas décadas. Hasta casi finales del siglo pasado los trastornos del sueño se asumían por las familias como proble- mas alejados de la medicina, próximos a la psicología y con una vertiente cuasi moral, todo ello asociado a un componente de fatalismo muy marcado. Las razones que explicarían esta situación son varias. De una parte la enorme frecuencia de procesos relacionados con el sueño que hoy consideramos anómalos eran tan conocidos de siempre que no se percibían como enfer- medades y esta percepción tiende a perpetuarse cuando detrás de ellos existe un oscurantismo científico, no solo del lado de las familias sino tam- bién del profesional de la Pediatría de Atención Primaria. Por otra parte, la ausencia de presión asistencial en años anteriores motivaba una escasa preocupación por los profesionales de la salud que se reflejaba en poca actividad científica y en limitadísima infraestructura de equipamiento para el correcto estudio y abordaje de esta patología.
La formación universitaria y la formación postgrado no han contemplado hasta hace bien poco la patología del sueño como elemento curricular. Bási- camente las materias impartidas eran eminentemente conceptuales, basa- das en características neurofisiológicas sin apenas repercusión clínica y en aspectos psicológicos derivados de corrientes intelectuales como el psi- coanálisis. En países con una estructura de asistencia pediátrica de Aten- ción Primaria desarrollada por pediatras, como ocurre en Estados Unidos e Italia, se ha constatado una escasa formación técnico-práctica en patolo- gía del sueño y paralelamente se ha comprobado como esta patología era altamente prevalente pero no adecuadamente derivada a especialistas médi- cos (pediatras y psicólogos). En nuestro país la patología del sueño ha estado ausente en la formación de especialistas en pediatría y apenas se menciona en el Manual del Residente de Pediatría, aunque sí hay modificaciones en este sentido en la nueva edición en preparación.
Los puntos de inflexión para el pediatra de Atención Primaria y para la población en general, especialmente para los padres, han sido dos publi- caciones de divulgación médica: Solve Your Child's Sleep Problems (R. Fer- ber) y Duérmete niño (E. Estivill) para la población anglosajona e hispano- hablante, respectivamente.
La divulgación y el conocimiento de los trastornos del sueño han modi- ficado radicalmente el panorama. La patología del sueño y sus trastornos se ha convertido en un tema de gran interés para el pediatra de Atención Primaria a la vez que ha sentido como aumentaban sus necesidades for- mativas a la par que las consultas de las familias por estos motivos. En los últimos años estamos asistiendo a un aumento de la emigración lo que con- lleva particularidades en los hábitos de sueño de los niños derivados de fac- tores culturales y económicos que deben ser adecuadamente recogidos en la historia clínica de cada paciente.
Actualmente el pediatra de Atención Primaria desarrolla su actividad relacionada con el sueño en tres vertientes:
• Prevención y educación • Diagnóstico
• Tratamiento.
PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN Recién nacido y lactante
Es fundamental que el pediatra y la enfermera de pediatría hablen del sueño infantil desde la primera consulta comentando aspectos básicos de
las características del sueño del lactante y evaluando este en las consultas sucesivas.
En estas primeras consultas se hará hincapié en la postura para dormir aconsejando explícitamente el decúbito supino, la evitación del colecho o cosleeping(1), la conveniencia de dormir en la habitación de los padres en los primeros meses de vida, la evitación de estrés térmico y del humo del tabaco como elementos de prevención del síndrome de muerte súbita del lactante.
Las familias acuden a las primeras consultas con ideas preconcebidas que no se ajustan adecuadamente a la fisiología del sueño del recién nacido y lactantes, por tanto es necesario explicar las características del sueño en los primeros meses de vida, el ritmo ultradiano, las horas de sueño que vie- nen a necesitar los recién nacidos y la variabilidad normal(2), la interrelación del sueño del niño con la alimentación y las necesidades de sueño y des- canso en la madre para conseguir una lactancia materna exitosa.
Es básico transmitir el concepto de que se debe acostar al lactante para que se duerma y no acostarle dormido porque las situaciones y estímulos (dependientes de los padres) relativos a la conciliación del sueño (zeitge- bers) van a ser reclamados por el niño cada vez que tenga un despertar,